張學(xué)會(huì)，李娜，金泰宇，謝林艷，吳靜，趙萍

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院藥學(xué)部，蘇州 215228；2.河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院藥劑科，新鄉(xiāng) 453002；3.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院藥劑科，連云港 222000；4.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院呼吸科，蘇州 215228；5.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院檢驗(yàn)科，蘇州 215228 )

抗菌藥物濫用不僅使細(xì)菌耐藥性及藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[1-3]，還導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。下呼吸道感染(lower respiratory tract infections，LRTIs)位列感染性疾病之首，抗菌藥物應(yīng)用比例最大。LRTIs包括慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)、社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)及支氣管擴(kuò)張急性加重(acute exacerbation of bronchiectasia，AEB)、急性支氣管炎(acute bronchitis,AB)、慢性支氣管炎(chronic bronchitis,CB)等[5]。2011年歐洲《成人下呼吸道感染診治指南》指出[6]，大多數(shù)LRTIs是自限性的。然而，目前超過75%的LRTIs患者使用抗菌藥物，盡管他們的感染源可能是病毒[7]。有研究顯示，AECOPD患者抗菌藥物使用高達(dá)85%[8]。遺憾的是，有些患者并不能從抗菌治療中受益，而實(shí)際上細(xì)菌感染在AECOPD誘因中僅占約50%[9]。因此，需探尋一種高靈敏和特異度的生物學(xué)指標(biāo)，用于指導(dǎo)LRTIs患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的抗感染治療。血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)水平與感染范圍呈正相關(guān)，細(xì)菌感染時(shí)顯著升高[10]。筆者利用PCT指導(dǎo)LRTIs抗菌藥物使用，以臨床療效、患者死亡、轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、發(fā)生并發(fā)癥以及30 d內(nèi)復(fù)發(fā)感染需要抗菌藥物治療為研究終點(diǎn)，并對(duì)不同患者進(jìn)行亞組分析，以期在達(dá)到治療效果且不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的情況下，最大程度地減少抗菌藥物濫用，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。收集2015—2017年成人LRTIs患者131例，其中男71例，女60例，所有患者均簽署知情同意書。年齡23～82歲，平均年齡(43.8±13.4)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年《歐洲成人下呼吸道感染診治指南》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕或哺乳期婦女；②使用免疫抑制藥的患者；③存在其他慢性感染需要抗菌藥物的患者；④有精神疾病，不能配合檢查者；⑤有結(jié)核或艾滋病病史者；⑥有中重度以上肝損傷者；⑦有未經(jīng)治愈的甲狀腺功能亢進(jìn)病史者。采用完全隨機(jī)化分組法將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患者臨床資料見表1。兩組患者年齡、體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2PCT指標(biāo)的檢測(cè) 所有試驗(yàn)組患者于入院次日清晨空腹抽取靜脈血3 mL，室溫下3000 r·min-1，分離血清。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清PCT水平，根據(jù)初始PCT水平?jīng)Q定再次檢測(cè)時(shí)間。

1.3治療方法 對(duì)照組根據(jù)相關(guān)診療指南進(jìn)行抗菌治療，試驗(yàn)組同時(shí)參考PCT水平。PCT<0.1 ng·mL-1，不使用抗菌藥物。存在以下情況可考慮使用(呼吸或血液循環(huán)不穩(wěn)定；需轉(zhuǎn)入ICU；CAP嚴(yán)重指數(shù)5級(jí)以上或CURB指數(shù)>3；GOLD≥Ⅳ級(jí)的COPD)；PCT<0.25 ng·mL-1：不使用抗菌藥物，存在以下情況可考慮使用(CAP與PSI>Ⅳ或CURB指數(shù)>2；GOLD>Ⅲ級(jí)的COPD)，3 d后再次檢測(cè)PCT水平；PCT水平0.25～0.5 ng·mL-1：使用抗菌藥物，5 d后再次檢測(cè)PCT水平；PCT水平>0.5 ng·mL-1，使用抗菌藥物，7 d后再次檢測(cè)PCT水平。繼續(xù)或停用抗菌藥物指征：PCT<0.25 ng·mL-1為停用抗菌藥物指標(biāo)；初始PCT水平5～10 ng·mL-1，下降值PCT峰值80%～90%后考慮停止抗菌藥物。

1.4觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)所有患者的抗菌藥物使用總量、抗菌藥物金額、療程、住院費(fèi)用及臨床療效，并記錄患者的死亡、轉(zhuǎn)入ICU、發(fā)生并發(fā)癥及30 d內(nèi)復(fù)發(fā)感染需要抗菌藥物治療情況。臨床療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效，以治愈、顯效、好轉(zhuǎn)計(jì)算臨床有效率。

2 結(jié)果

2.1治療終點(diǎn)比較 試驗(yàn)組有效68例，總有效率93.2%；對(duì)照組有效51例，總有效率為87.9%。試驗(yàn)組臨床有效率高于對(duì)照組，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組感染復(fù)發(fā)及并發(fā)癥例數(shù)、死亡或轉(zhuǎn)入ICU例數(shù)、ADR發(fā)生例數(shù)分別為2，3，2例，均較對(duì)照組低，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2抗菌藥物療程比較 試驗(yàn)組抗菌藥物療程為(6.14±2.19) d，對(duì)照組為(8.16±2.95) d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各亞疾病抗菌藥物療程見圖1；試驗(yàn)組比對(duì)照組CAP療程：7.16比8.58 d[95%CI(-2.561，-0.295)]；AECOPD療程，試驗(yàn)組比對(duì)照組為6.62比10.30 d[95%CI(-5.62，-1.75)]；AB療程，試驗(yàn)組比對(duì)照組為4.11比5.27 d[95%CI(-2.42，0.11)]；CB療程，試驗(yàn)組比對(duì)照組為6.83比8.41 d[95%CI(-4.31，1.17)]。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者治療終點(diǎn)比較

圖1 兩組患者亞疾病抗菌藥物療程比較

Fig.1Comparisonofantimicrobialtreatmentcourseforsubgroupdiseasebetweentwogroupsofpatients

2.3抗菌藥物金額比較 試驗(yàn)組抗菌藥物金額為(1 219.92±868.80)元，對(duì)照組為(1 977.82±1 042.18)元，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組比對(duì)照組CAP金額：1 517.64比2 398.70元[95%CI(-1 208.72，-553.42)]；AECOPD金額：1 346.91比2 538.08 元[95%CI(-1 650.91，-733.43)]；AB金額：1 061.75比1 434.23 元[95%CI(-766.991，22.036)]；CB金額：1 501.47比1 903.34 元[95%CI(-870.82，67.09)]。見圖2。

2.4住院費(fèi)用比較 試驗(yàn)組住院費(fèi)用為(5 621.57±1 335.09)元，對(duì)照組為(7 415.05±1 553.47)元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組比對(duì)照組CAP金額：5 562.36比7 429.75元[95%CI(-2 628.72，-1 106.05)]；AECOPD金額：6 098.00比8 369.02 元[95%CI(-3 770.94，-771.09)]；AB： 4 953.30比6 143.52元[95%CI(-2 048.61，-331.837)]；CB金額：6 897.12比8 266.29 元[95%CI(-2 824.38，86.03)]。見圖3。

圖2 兩組患者亞疾病抗菌藥物金額比較

Fig.2Comparisonofantibacterialsamountforsubgroupdiseasebetweentwogroupsofpatients

圖3 兩組患者亞疾病住院費(fèi)用比較

Fig.3Comparisonofhospitalcostsforsubgroupdiseasebetweentwogroupsofpatients

3 討論

LRTIs是臨床常見疾病，引發(fā)感染的致病菌較多，如細(xì)菌、支原體、病毒等。常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)以白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比及C-反應(yīng)蛋白等為主，這些指標(biāo)雖然能夠動(dòng)態(tài)地反映機(jī)體炎癥情況，但預(yù)測(cè)效果不佳，敏感性較差。PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸組成[11]。細(xì)菌感染時(shí)PCT水平顯著升高，且與感染范圍呈正相關(guān)。有研究顯示，應(yīng)用PCT水平指導(dǎo)抗菌藥物使用，能明顯縮短抗菌藥物療程及用量，降低細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)，減少住院費(fèi)用[12]。SCHUETZ等[13]發(fā)表的ProHOSP研究，以PCT水平運(yùn)算法則指導(dǎo)下呼吸道感染患者抗菌藥物使用，結(jié)果顯示，抗菌藥物療程明顯縮短，減少了抗菌藥物的使用。劉盛盛等[14]利用PCT水平指導(dǎo)AECOPD患者抗菌藥物使用，結(jié)果顯示，PCT組抗菌藥物使用率、療程及醫(yī)療費(fèi)用均明顯降低，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蘇美霞等[15]應(yīng)用PCT水平指導(dǎo)惡性血液病化學(xué)治療前發(fā)熱患者抗菌治療，明顯夠縮短抗菌藥物療程，降低抗菌藥物費(fèi)用。

本研究以成人LRTIs患者為研究對(duì)象，采用免疫比濁法檢測(cè)PCT水平，利用PCT指導(dǎo)LRTIs患者抗菌藥物的使用。結(jié)果顯示，兩組患者的臨床有效率、死亡或轉(zhuǎn)入ICU、發(fā)生并發(fā)癥及30 d內(nèi)復(fù)發(fā)感染需要抗菌藥物治療等指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PCT組抗菌藥物總療程及各亞疾病療程均較對(duì)照組短，抗菌藥物金額及總住院費(fèi)用均顯著降低，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致。利用PCT水平指導(dǎo)LRTIs患者抗菌藥物的使用，可在達(dá)到治療效果且不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的情況下，最大程度地減少抗菌藥物濫用、降低細(xì)菌耐藥性以及醫(yī)療費(fèi)用。