張華秀 鄢 毅 曾秀娟△

（1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部，南昌 330006；2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌 330006）

腰痛是常見疾病，其中慢性腰痛已成為病人失能主因之一，年治療花費(fèi)巨大，其中38%的慢性腰痛病人是椎間盤源性造成[1]。椎間盤源性腰痛(discogenic low back pain, DLBP) 是一種以椎間盤結(jié)構(gòu)和代謝功能異常（如退變）為特征、化學(xué)和/或機(jī)械壓力刺激綜合作用、不伴神經(jīng)根性癥狀或節(jié)段間過度活動(dòng)的常見疾病[2]。NSAIDs類藥物通過抑制環(huán)氧化酶的生物合成，從而抑制前列腺素的生成，達(dá)到緩解疼痛目的，已成為治療急性腰痛的首選藥物[3,4]。有研究表明正清風(fēng)痛寧具有消炎鎮(zhèn)痛及治療神經(jīng)病理性疼痛的作用[5,6]，因此本研究創(chuàng)新性地將正清風(fēng)痛寧聯(lián)合塞來昔布用于治療盤源性腰痛，證實(shí)正清風(fēng)痛寧治療盤源性腰痛的療效及安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

方 法

1.一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2017年1月至2018年1月在我院診治的100例盤源性腰痛病人按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組50例，兩組病人一般資料比較見表1。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際疼痛學(xué)會(huì) (International Association For the Study of Pain, IASP) 的盤源性腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無外傷史，腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作，不伴下肢疼痛，時(shí)間大于3個(gè)月；③影像檢查未見硬膜囊及神經(jīng)根受壓，除外腰椎峽部裂、腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)定、椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎感染、腰椎腫瘤和其他異常；④腰椎MRI影像T2加權(quán)像見椎間盤低信號(hào)伴或不伴椎間盤后緣高信號(hào)征；⑤疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)大于5分，無惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿儲(chǔ)留等情況，篩選期前2周未服用過其他作用于中樞及外周的鎮(zhèn)痛藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有哮喘病史及對(duì)正清風(fēng)痛寧過敏者，有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性疾病，有凝血功能障礙者，認(rèn)知功能障礙者；②妊娠或哺乳期婦女；③ 影像學(xué)見明顯腰椎間盤突出，明顯下肢根性癥狀；合并馬尾神經(jīng)受壓的臨床癥狀，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾患；④治療途中自愿退出研究治療方案者。

2.治療方法

對(duì)照組：口服塞來昔布膠囊200 mg，每日1次，治療4周。

實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組給藥方法基礎(chǔ)上，加用正清風(fēng)痛寧緩釋片120 mg，每日2次，治療4周。兩組治療周期中同時(shí)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及抑酸護(hù)胃治療。

3.療效評(píng)價(jià)

（1）兩組病人分別在治療前及第1、2、4、8周，采用VAS疼痛評(píng)分判斷疼痛程度：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛；

（2）兩組病人分別在治療前及治療第1、2、4、8周，采用Oswestry功能障礙指數(shù)量表(oswestry disability index, ODI)評(píng)估病人腰腿痛、個(gè)人生活料理、提重物、行、坐、站、睡等日?；顒?dòng)功能，每項(xiàng)評(píng)分0～5分，滿分50分，最后總分=所得分/50×100%，ODI分?jǐn)?shù)越高，表示功能障礙越嚴(yán)重，越低表示功能障礙越輕[7]。

（3）記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料組內(nèi)及組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，符合正態(tài)分布兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；治療前后比較，若符合正態(tài)分布采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用配對(duì)樣本秩和檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人在性別、年齡、病程、體重上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 兩組病人一般資料比較(n = 50,±SD)

表1 兩組病人一般資料比較(n = 50,±SD)

組別 平均年齡（歲） 性別（男/女） 體重（kg） 病程（月）對(duì)照組 50.2±9.4 22/28 58.3±5.6 9.3±2.3實(shí)驗(yàn)組 51.3±10.2 24/26 56.3±8.9 10.1±1.4

2.兩組病人治療前后疼痛程度的差異

治療后2周兩組的VAS評(píng)分較治療前都有明顯的下降，且實(shí)驗(yàn)組在治療第2、4、8周的VAS評(píng)分較對(duì)照組都有明顯的降低（P＜ 0.05，見表2）。

表2 兩組病人治療前后的VAS比較(n = 50,±SD)

表2 兩組病人治療前后的VAS比較(n = 50,±SD)

*P ＜ 0.05，與對(duì)照組比較；△P ＜ 0.05，與治療前比較

治療后1周 2周 4周 8周對(duì)照組 6.0±0.8 5.8±0.7 5.1±0.7△ 4.3±0.7△ 4.1±0.2△實(shí)驗(yàn)組 6.2±0.9 5.7±0.4 4.4±0.4*△ 3.4±0.5*△ 3.3±0.6*△組別 治療前

3.兩組病人治療前后ODI的差異

治療后2周兩組的ODI較治療前都有明顯的下降，且實(shí)驗(yàn)組在治療第2、4、8周的ODI較對(duì)照組都有明顯的降低（P＜ 0.05，見表3）。

4.兩組病人未見消化道出血、皮疹、惡心及嘔吐等不良反應(yīng)。

表3 兩組病人治療前后的ODI比較(n = 50,±SD)

表3 兩組病人治療前后的ODI比較(n = 50,±SD)

*P ＜ 0.05，與對(duì)照組比較；△P ＜ 0.05，與治療前比較

治療后1周 2周 4周 8周對(duì)照組 57.1±9.7 51.7±11.1 44.7±10.5△ 39.3±9.5△ 35.1±9.3△實(shí)驗(yàn)組 57.0±10.8 52.3±9.9 36.6±8.4*△ 30.8±8.3*△ 29.0±10.1*△組別 治療前

討 論

盤源性腰痛是世界范圍內(nèi)活動(dòng)受限和工作缺勤的首要原因[8]，是一個(gè)復(fù)雜的生物、心理、社會(huì)復(fù)合現(xiàn)象，痛覺經(jīng)感受器、感覺神經(jīng)、脊髓背角、脊髓和腦干通路(如外側(cè)丘腦束)投射到大腦中樞[9]。盤源性腰痛初期為炎癥介質(zhì)對(duì)神經(jīng)纖維的化學(xué)刺激而產(chǎn)生疼痛，外科手術(shù)以椎間盤射頻及脊柱內(nèi)鏡等滅活神經(jīng)纖維、消除炎癥介質(zhì)為主[10]。長(zhǎng)時(shí)間的慢性腰痛的中樞慢性體驗(yàn)可影響大腦中樞結(jié)構(gòu)和功能，促使外周傷害性刺激向中樞敏化性轉(zhuǎn)化而產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛[11]。本研究入組病人病程大于3月，且VAS大于5分，單純炎癥刺激引起的疼痛不能解釋，因此針對(duì)盤源性腰痛的藥物治療不僅要考慮炎性疼痛而且需要考慮對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的治療。

本研究結(jié)果顯示對(duì)照組治療8周后疼痛較治療前緩解，塞來昔布是臨床常用的非甾體類消炎藥，對(duì)環(huán)氧化酶產(chǎn)生抑制作用，降低白介素及腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)[12]，緩解炎癥對(duì)神經(jīng)刺激而產(chǎn)生的疼痛。陳愉等[13]采用塞來昔布聯(lián)合中藥治療腰椎間盤突出取得良好治療效果。本研究結(jié)果顯示治療2周后兩組的VAS及ODI指數(shù)較治療前都有明顯的下降，但實(shí)驗(yàn)組分別在治療第2、4、8周的VAS、ODI較對(duì)照組都有明顯的降低。分析認(rèn)為正清風(fēng)痛寧聯(lián)合塞來昔布治療盤源性腰痛，塞來昔布可減少炎癥介質(zhì)引起的神經(jīng)刺激，而正清風(fēng)痛寧對(duì)神經(jīng)病理性疼痛也有一定的治療作用。正清風(fēng)痛寧的主要成分是傳統(tǒng)中藥青風(fēng)藤，具有通絡(luò)、止痛、祛風(fēng)濕之功效?！侗静菥V目》上記載：“青風(fēng)藤主治風(fēng)疾，治風(fēng)濕流注，歷節(jié)鶴膝，麻痹”，目前正清風(fēng)痛寧臨床上應(yīng)用其抗炎及抗免疫反應(yīng)等用于治療肌肉痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛等[12,14]。最近研究表明在神經(jīng)病理性疼痛的動(dòng)物模型中青藤堿能夠激活阿片μ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，不會(huì)產(chǎn)生阿片類藥物的成癮性[15]，在術(shù)后疼痛模型中鎮(zhèn)痛效果明顯[6]。Wu等[16]認(rèn)為青藤堿可阻滯酸敏感離子通道和L型鈣通道，減少與疼痛相關(guān)信號(hào)神經(jīng)元的激活而緩解疼痛。也有研究認(rèn)為青藤堿誘導(dǎo)的疼痛行為的衰減與調(diào)節(jié)紋狀體單胺類釋放有關(guān)，阻斷NMDA受體也是青藤堿鎮(zhèn)痛作用的潛在機(jī)制[17]。因此正清風(fēng)痛寧對(duì)炎性痛及神經(jīng)病理性疼痛具有很好的鎮(zhèn)痛作用。

針對(duì)盤源性腰痛炎性刺激及神經(jīng)病理性疼痛兩方面的因素，通過正清風(fēng)痛寧聯(lián)合塞來昔布治療，一方面可通過緩解急性炎癥反應(yīng)刺激引起的急性疼痛，另一方面正清風(fēng)痛寧可通過阻斷疼痛傳導(dǎo)信號(hào)通道，治療神經(jīng)病理性疼痛，可取得更好的治療效果。正清風(fēng)痛寧有一定組胺釋放作用，有研究發(fā)現(xiàn)正清風(fēng)痛寧除一定的過敏性皮疹外，無明顯嚴(yán)重副作用[18]。在治療周期中同步行抑酸護(hù)胃治療減少相關(guān)消化道不良反應(yīng)，本研究結(jié)果顯示兩組無明顯消化道出血等不良反應(yīng)。

基于正清風(fēng)痛寧聯(lián)合塞來昔布治療盤源性腰痛的臨床研究結(jié)果及相關(guān)基礎(chǔ)研究結(jié)果，本研究認(rèn)為正清風(fēng)痛寧聯(lián)合塞來昔布有一定治療盤源性腰痛的價(jià)值。但本研究樣本量小，后期將進(jìn)行大樣本，多中心的臨床研究。