錢 濤 趙忠民△ 陶 亮 金相杰 王曉章

（1泰州市人民醫(yī)院疼痛科，江蘇 225300；2吉林大學(xué)附屬吉林醫(yī)院疼痛科，吉林 132011）

隨著社會(huì)的發(fā)展，人口老齡化趨勢明顯，骨骼疾病已成為影響我國中老年人生活及生存的主要疾病，其中骨質(zhì)疏松引起的胸椎、腰椎椎體屈曲型壓縮骨折最為常見[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，椎體成形術(shù)成為治療椎體壓縮性骨折疼痛的主要治療手段[2]。但有部分病人椎體成形術(shù)后仍有劇烈的疼痛，對(duì)生活影響很大，應(yīng)用脊神經(jīng)后支射頻對(duì)此類疼痛進(jìn)行治療[3]，取得了良好的效果。但這兩種治療方法多單獨(dú)應(yīng)用。由于此類病人普遍年齡較大，進(jìn)行兩次手術(shù)治療，對(duì)病人身體和心理影響較大。脊神經(jīng)后支脈沖射頻是疼痛微創(chuàng)介入治療的一項(xiàng)重要技術(shù)[4]，操作簡單，對(duì)病人影響小。所以我們在行椎體成形術(shù)的同時(shí)進(jìn)行脊神經(jīng)后支脈沖射頻，一次性進(jìn)行兩種手術(shù)，在手術(shù)時(shí)間延長很少的情況下，恢復(fù)椎體的解剖學(xué)異常。重建脊柱穩(wěn)定的同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)射頻解決疼痛，臨床尚未見報(bào)道。本研究采用兩種方法治療椎體壓縮性骨折76例，旨在評(píng)價(jià)椎體成形術(shù)聯(lián)合脊神經(jīng)后支脈沖射頻治療椎體壓縮骨折的臨床療效。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，經(jīng)病人同意并簽署知情同意書后實(shí)施入組。選擇2015年3月至2017年3月收治的新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折病人76例，76例病人經(jīng)信封法隨機(jī)分為椎體成形術(shù)聯(lián)合脊神經(jīng)后支射頻治療椎體壓縮骨折病人38例（治療組B組）和椎體成形術(shù)38例（對(duì)照組A組）。性別：男17例，女61例；年齡57～87歲，平均72.6歲。兩組病人在性別、年齡、骨密度T值等一般臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P＞ 0.05)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：明顯腰痛癥狀，經(jīng)MRI檢查明確為單節(jié)段新鮮壓縮骨折，無脊髓及神經(jīng)壓迫癥狀，椎體前緣壓縮程度≤50%并且骨折椎體的椎弓根及椎體后壁完整，椎管內(nèi)脊髓或馬尾神經(jīng)未受明顯壓迫，雙下肢無神經(jīng)癥狀，全身情況可，無嚴(yán)重心腦血管疾病。查骨密度T值-3.6 (-2.7～5.1)符合世界衛(wèi)生組織骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.方法

（1）對(duì)照組（A組）：兩組均采用抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后輔助外固定。病人采取俯臥位于DSA手術(shù)臺(tái)上，行透視定位，在透視下確認(rèn)椎弓根位置，并確認(rèn)穿刺點(diǎn)，使用1%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，將穿刺針經(jīng)椎弓根進(jìn)入病椎，針尖到達(dá)病人椎體前1/3處并針尖位于椎弓根和棘突中線之間。在注射骨水泥之前，經(jīng)穿刺針注入5～10 ml顯影劑，行椎體內(nèi)造影，了解椎體的完整性和椎體靜脈叢情況，估計(jì)骨水泥外滲的可能性，以便及時(shí)調(diào)整針尖的位置從而避免或減少骨水泥外滲和靜脈栓塞；首先將聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate, PMMA)骨水泥準(zhǔn)備好，待PMMA配制后在黏滯度增加呈糊狀時(shí)加入到10 ml加壓注射器內(nèi)，經(jīng)穿刺針緩慢注入椎體內(nèi)，并觀察骨水泥情況，直至骨水泥接近椎體后緣。若在推注過程中出現(xiàn)椎體前緣及終板外滲或推注困難，可調(diào)節(jié)針頭方向繼續(xù)推注，若出現(xiàn)椎管內(nèi)或血管滲漏，應(yīng)立即停止注射。待骨水泥填充滿意并凝固后，便可拔出穿刺針。

（2）治療組（B組）：椎體成形術(shù)聯(lián)合脊神經(jīng)后支射頻[5]治療椎體壓縮骨折病人38例，在骨水泥填充滿意待凝固時(shí)，DSA設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行脊神經(jīng)后支射頻定位。胸椎脊神經(jīng)后支定位于椎體上關(guān)節(jié)突與橫突交界處，但應(yīng)將DSA設(shè)備縱向成角，以使橫突與肋骨略分開。定位準(zhǔn)確后局部麻醉、進(jìn)針，使射頻針緊貼骨質(zhì)滑過上關(guān)節(jié)突與橫突交界處停針，側(cè)位顯示針尖未達(dá)椎間孔，回抽無氣體、液體。腰椎脊神經(jīng)后支定位于椎體橫突基底部處，DSA設(shè)備調(diào)整至上下關(guān)節(jié)涂位于椎體的上緣前后中點(diǎn)時(shí)，射頻針至橫突上緣與上關(guān)節(jié)突聯(lián)合處后調(diào)整針尖自橫突上緣滑過橫突后再進(jìn)針2～3 mm，側(cè)位針尖位于椎間孔后下方，回抽無氣體、液體。穿刺成功后進(jìn)行測試，50 Hz電壓0.5 V以下刺激時(shí)，能引出疼痛或異常感覺與術(shù)前一致；2 Hz電壓1 ～1.2 V刺激時(shí)能引發(fā)豎脊肌等肌肉跳動(dòng)但無下肢肌肉顫動(dòng)或放射痛，提示針尖位置位于脊神經(jīng)后支附近，穿刺成功。參數(shù)設(shè)置為42～45°、兩個(gè)100 s的雙極脈沖射頻。每側(cè)包含患椎上下各一椎體的脊神經(jīng)后支，由于DSA有定位記憶功能，6個(gè)點(diǎn)的位置可在椎體成形時(shí)進(jìn)行預(yù)先標(biāo)記及記錄，脈沖射頻時(shí)采用雙極射頻，這大大縮短了操作時(shí)間。

3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

疼痛評(píng)分采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale, NRS)，是臨床上常用的評(píng)分方法，用數(shù)字式0～10代替文字來表示疼痛的程度。0 無痛，1～3 輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6 中度疼痛，7～9 重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10劇痛。分別于治療前，治療后1 d、3 d、7 d、15 d、30 d、90 d時(shí)評(píng)估病人活動(dòng)時(shí)疼痛情況。日常行為采用Oswestry功能障礙指數(shù)量表(oswestry disability index, ODI)是由10個(gè)問題組成，我們選用了其中的8個(gè)指標(biāo)作為評(píng)定項(xiàng)目，包括生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠狀況、社會(huì)生活狀況、旅游狀況等8個(gè)方面的情況，每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問題的最高得分為5分，選擇第一個(gè)選項(xiàng)得分為0分，依次選擇最后一個(gè)選項(xiàng)得分為5分，最終得分的記分方法是：實(shí)際得分/ 45（最高可能得分）×100%，如分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

4.統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)量資料是以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組內(nèi)比較用則采用t檢驗(yàn)，治療前后的比較采用重復(fù)測量的方差分析，P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組一般資料對(duì)比

兩組病人的一般資料：性別、年齡、 病程、T值對(duì)比均無顯著差異（見表1）。

表1 一般資料對(duì)比(n = 38,±SD)

表1 一般資料對(duì)比(n = 38,±SD)

組別 性別（男/女） 年齡（歲） t 病程(天)A 8/30 72±14 -3.7±1.4 13±6 B 9/29 71±16 -3.6±1.4 12±7 P＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05

2.兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的NRS疼痛評(píng)分比較

兩組治療前，治療后1 d、3 d、7 d、15 d、30 d、90 d時(shí)評(píng)估病人活動(dòng)時(shí)疼痛情況。NRS疼痛評(píng)分治療前兩組NRS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后B組的評(píng)分顯著低于A組（P＜ 0.05，見表2）。結(jié)果表明A組和B組治療后與治療前相比是否疼痛評(píng)分都有所降低，但治療組疼痛減輕更明顯。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的NRS比較(n = 38,±SD)

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的NRS比較(n = 38,±SD)

組別 治療前 1 3 7 15 30 90 A 8.3±1.2 3.57±1.2 3.62±1.1 3.71±1.1 3.73±0.9 3.76±0.9 3.89±0.7 B 8.1±1.3 2.16±1.0 2.21±1.2 2.26±1.0 2.3±1.0 2.35±1.2 2.36±1.2 P＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

3.兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的日常行為采用Oswestry功能障礙指數(shù)的比較

兩組治療前，治療后1 d、3 d、7 d、15 d、30 d、90 d時(shí)Oswestry功能障礙指數(shù)的比較。治療前，治療后90 d時(shí)Oswestry功能障礙指數(shù)兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后1 d、3 d、7 d、15 d、30 d時(shí)Oswestry功能障礙指數(shù)對(duì)比B組顯著低于A組（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的Oswestry功能障礙指數(shù)比較(n = 38,±SD)

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的Oswestry功能障礙指數(shù)比較(n = 38,±SD)

組別 治療前 1 3 7 15 30 90 A 87±7 73±6 72±5 68±5 57±6 47±7 26±7 B 86±7 62±5 61±6 55±6 42±6 28±8 25±9 P＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05

4.B組手術(shù)時(shí)間較A組平均時(shí)間延長21min，住院天數(shù)基本相同。

討 論

骨質(zhì)疏松癥是一種進(jìn)行性的代謝性骨病，骨質(zhì)疏松性骨折恢復(fù)慢，康復(fù)周期長。隨著社會(huì)老齡化，骨質(zhì)疏松癥病人日益增多，輕微損傷即可造成椎體的壓縮性骨折，椎體成形術(shù)臨床開展廣泛，效果較確切[6]。但有一部分病人，椎體成形術(shù)后疼痛控制仍然不理想，究其疼痛原因，椎體的穩(wěn)定是其中的一部分原因，其椎體壓縮骨折所致椎體附件異位比如由于椎間孔的變形導(dǎo)致神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)受壓缺血[7]，以及局部產(chǎn)生細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)等對(duì)及神經(jīng)的刺激是其引起疼痛的常見原因[8]。脈沖射頻對(duì)神經(jīng)的調(diào)控作用強(qiáng)大，而且對(duì)神經(jīng)無如熱損傷無破壞性[9]，具有安全、微創(chuàng)、有效的特點(diǎn)。脊神經(jīng)后支由于解剖因素所致，是骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折引起疼痛的重要傳導(dǎo)途徑。所以，在椎體成形術(shù)的同時(shí)進(jìn)行脊神經(jīng)后支的脈沖射頻，對(duì)骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的疼痛有很好的治療作用。本研究結(jié)果表明，椎體成形術(shù)聯(lián)合脊神經(jīng)后支射頻組較單純椎體成形組在術(shù)后近期的疼痛控制（NRS疼痛評(píng)分比較）行為能力的改善（Oswestry功能障礙指數(shù)比較）等具有明顯優(yōu)勢，手術(shù)時(shí)間僅延長20 min。

綜上所述，椎體成形術(shù)聯(lián)合脊神經(jīng)后支脈沖射頻治療椎體壓縮骨折，在手術(shù)時(shí)間增加很短的情況下，達(dá)到了更好的疼痛控制，是一種簡單、安全、有效，值得推廣的方法。