張永征 崔偉萍

【摘 要】 隨著外部監(jiān)管日趨嚴格、新醫(yī)改的推進以及公立醫(yī)院自身高質(zhì)量發(fā)展的需要，構(gòu)建適應公立醫(yī)院特點的內(nèi)部控制體系，是大型綜合性公立醫(yī)院管理者普遍關(guān)注的問題。文章以S省Q醫(yī)院為例，以財政部《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》為依據(jù)，通過分析醫(yī)院經(jīng)濟活動特點，設計醫(yī)院資源規(guī)劃（HRP）系統(tǒng)中的關(guān)鍵控制點，研究基于HRP的公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建立的解決方案。本方案立足醫(yī)院的實際工作情況，通過HRP系統(tǒng)將醫(yī)院各業(yè)務環(huán)節(jié)串起來，打破“信息孤島”，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，有效提升公立醫(yī)院財務精細化管理水平，防范風險。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院; 內(nèi)部控制; 信息化

【中圖分類號】 F234.3 ?【文獻標識碼】 A ?【文章編號】 1004-5937（2019）16-0054-03

一、研究背景

雖然我國企業(yè)的內(nèi)部控制理論研究較為充分，體系的建立發(fā)展較快，但公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設相對滯后。相比一般的行政事業(yè)單位，公立醫(yī)院的經(jīng)濟運營管理資金量大、業(yè)務復雜，屬于較為特殊的事業(yè)單位。

新醫(yī)改十年，公立醫(yī)院經(jīng)歷了一個快速發(fā)展的時期。經(jīng)過多年的實踐，大部分公立醫(yī)院已經(jīng)結(jié)合自身情況，建立起了各自的內(nèi)部控制制度。但我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設還處于討論或者摸索階段，尚未有完整系統(tǒng)的理論體系，并且受管理者水平及管理動因的影響，缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，科學性、針對性不強。比如，在公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設中，相比其他控制方法，會計控制方法普遍運用較好，但其他控制方法在實際工作中尚沒有發(fā)揮應有的作用。因執(zhí)行成本太高，甚至有些制度形同虛設，起不到應有的作用[1]。本文試圖通過研究基于HRP的公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建立的解決方案，設計HRP系統(tǒng)中的關(guān)鍵控制點，提升公立醫(yī)院財務管理水平，防范風險。

二、Q醫(yī)院基于HRP系統(tǒng)的內(nèi)部控制關(guān)鍵點設計與運行

Q醫(yī)院是省級大型綜合性三級甲等醫(yī)院，開放床位2 800余張，現(xiàn)有在職職工3 600余人。

（一）單位層面內(nèi)部控制情況

單位層面的內(nèi)部控制情況，是業(yè)務層面內(nèi)部控制措施順利實施的保障。但往往單位層面的內(nèi)部控制很容易被忽略。單位內(nèi)部運行機制可以分為三個層級，分別是決策層、控制層、執(zhí)行層。

決策層，是醫(yī)院的最高管理層，指的是醫(yī)院的黨委會、院長辦公會。根據(jù)上級要求、形勢發(fā)展及醫(yī)院管理需要，醫(yī)院修訂了醫(yī)院黨委會議事規(guī)則、辦公會議事規(guī)則及三重一大事項決策規(guī)則，明確了醫(yī)院重大事項的議定決策程序，為醫(yī)院內(nèi)控體系的建立完善奠定了基礎。決策層在制定議事規(guī)則的基礎上，梳理各職能部門的職責，將不相容職責相互分離。比如，醫(yī)院新組建成立招標管理辦公室（獨立的職能部門），負責醫(yī)院的招標采購業(yè)務管理。由此，真正實現(xiàn)了預算、采購、資產(chǎn)驗收管理的“三權(quán)分立”，形成了財務部門、采購部門、業(yè)務部門各負其責、相互合作、相互制約的管理體系。同時，決策層還根據(jù)各崗位性質(zhì)需要，明確了各崗位負責人任職資格及關(guān)鍵崗位的輪崗制度，以此更好地保證各崗位職能作用的發(fā)揮。

控制層，是推動醫(yī)院決策層各項決策順利落地的保證。具體執(zhí)行過程中，是醫(yī)院的各項議事規(guī)則及制度安排，如預算管理委員會，是典型的醫(yī)院控制層。Q醫(yī)院強化預算管理委員會職能，要求所有提交決策層的項目預算，要經(jīng)過預算管理委員會的評審論證。通過評審論證，壓實預算管理責任，有效提高項目預算質(zhì)量，避免預算編制與執(zhí)行兩張皮?？刂茖拥倪\行有效與否決定了提交醫(yī)院決策層各項審議事項的合規(guī)性、合理性，是連接決策層與執(zhí)行層的關(guān)鍵所在。

執(zhí)行層，是具體落實醫(yī)院各項決策的層面，可以是各職能部門，也可以是各臨床醫(yī)技科室。在醫(yī)院內(nèi)部控制建設與運行中，將決策層和控制層歸于單位層面，執(zhí)行層歸于業(yè)務層面。

（二）業(yè)務層面內(nèi)部控制情況

內(nèi)控建設的基本步驟是通過梳理業(yè)務流程，分析風險并確定風險點，選擇風險應對策略并在此基礎上建立健全醫(yī)院各項規(guī)章制度，進而督促相關(guān)人員認真執(zhí)行[2]。將控制方法融入業(yè)務流程，從而實現(xiàn)內(nèi)部控制目標。本案例通過醫(yī)院HRP系統(tǒng)的實施，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務流程特點和現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求，將醫(yī)院內(nèi)控關(guān)鍵風險點的控制融入固化到HRP系統(tǒng)，將業(yè)務管理制度化，制度管理流程化、流程管理表單化、表單管理信息化，實現(xiàn)物資流、資金流、信息流的一致，有效提升效率，防范風險。預算業(yè)務貫穿于各業(yè)務流程，所以在此不單獨討論預算業(yè)務。

1.收入控制

醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）是醫(yī)院前臺的業(yè)務運行系統(tǒng)，收入的組織也來自于HIS。收入控制的主要風險點在于物價政策的執(zhí)行，防范多收或漏收。解決方案是在HIS系統(tǒng)中設計醫(yī)囑與收費系統(tǒng)自動對照，有醫(yī)囑且執(zhí)行完畢即可收費，無醫(yī)囑是不能計費的，以此加強費用審核。Q醫(yī)院每年出院病人10萬余人次。如果依靠傳統(tǒng)的收費審核模式，耗費巨大的人力物力，且不符合成本效益原則。物價管理部門經(jīng)過改進完善醫(yī)院HIS收費系統(tǒng)，建立了醫(yī)囑與收費對照的自動審核模式，將收費明細與醫(yī)囑實現(xiàn)一一對應，并進行篩選分類，完全對應的，則不再進行關(guān)注。將有醫(yī)囑無收費項目及有收費無醫(yī)囑項目進行人工復核。費用審核人員通過查漏補漏，對錯收、多收費用及時與臨床醫(yī)技科室進行溝通。對不符合要求的收費嚴格把關(guān)，有效避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。

醫(yī)院門診退費管理也是重要風險點。醫(yī)院在內(nèi)控建設梳理業(yè)務流程時發(fā)現(xiàn)原來的退費流程較為簡單，缺乏有效控制。通過與業(yè)務部門討論重新設計了退費流程，在HRP中加入退費審核功能。HRP與HIS對接，退費由執(zhí)行科室發(fā)起，經(jīng)收費員、門診退費審核崗各自獨立確認、審核后，方可執(zhí)行退費。

2.支出控制

支出業(yè)務的控制，實行各業(yè)務部門歸口管理，以預算為抓手，強化部門預算剛性約束。HRP系統(tǒng)建設中，會計核算實行“兩級輔助核算”模式：一級輔助核算，將支出項目按功能或經(jīng)濟用途核算到歸口管理的職能部門，主要服務于醫(yī)院預算管理;二級輔助核算，將支出項目按經(jīng)濟用途核算到實際發(fā)生支出的最末級成本核算單元，主要服務于醫(yī)院預算管理和各級成本核算的需要。

在預算編制與執(zhí)行過程中，財務部門牽頭組織，各職能部門參與。主要做法是，財務部門將各業(yè)務部門近三年支出數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計匯總，以表格形式提供給業(yè)務部門，讓各業(yè)務部門以此為參考編制下年度支出預算。在HRP系統(tǒng)給各職能部門授權(quán)，便于各職能部門實施監(jiān)控本部門的預算執(zhí)行情況。職能部門在本部門尚有預算額度的前提下，提交支付申請，分管領(lǐng)導審批，財務部門把關(guān)，出納支付。隨后，會計記賬核銷對應預算額度。如果該部門當年預算不足，則無權(quán)提交申請。優(yōu)化后的支出業(yè)務日常管控流程壓實部門責任，從源頭控制無預算支出。如遇特殊情況，執(zhí)行例外事項管理流程，調(diào)整預算后再行支出。

3.政府采購控制

相比費用控制，項目預算的執(zhí)行控制更為嚴格。項目預算的執(zhí)行即為政府采購。根據(jù)政府采購的相關(guān)規(guī)定，各項信息需在指定門戶網(wǎng)站公開，接受公眾監(jiān)督，這也對單位的預算管理水平提出更高要求。在HRP系統(tǒng)中，建立預算項目庫，對財政批復的項目預算進行集中管理。只有進入項目庫，并列入當年預算的項目，才可以進入招標采購程序。同時，將項目預算與合同管理模塊關(guān)聯(lián)，招標管理辦公室確認采購程序完畢，方可進入合同簽訂流程，然后核銷項目預算。這一管理流程的設計目的是保證政府采購項目的“合法性”，同時為下一步的合同控制奠定基礎。

4.合同控制

合同管理的風險，分為訂立、履行、糾紛處理三個方面。如前文所述，將政府采購的項目預算與合同管理模塊進行關(guān)聯(lián)，醫(yī)院經(jīng)濟合同的簽訂，關(guān)聯(lián)相應的預算項。合同的院內(nèi)會審，實行線上和線下相結(jié)合的模式。相關(guān)院領(lǐng)導及職能部門負責人會簽合同時，可以在系統(tǒng)內(nèi)查詢相應預算項目的立項情況，審簽依據(jù)更加明確。并且線上會簽時，嚴格限定審簽順序，避免“倒簽”。

合同執(zhí)行付款流程重新設置。原來的合同模塊是單機版，合同付款流程：業(yè)務部門提出付款申請，審批完畢后，根據(jù)合同款項的資金來源，如果是自籌資金，先由合同管理人員在合同中登記付款進度，然后交由出納支付，最后交給記賬人員記賬;如果是財政資金，則是申請財政支付款項，合同管理人員補錄合同臺賬。實際執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)這個環(huán)節(jié)是有漏洞的，有財政和自籌資金重復付款的風險。HRP系統(tǒng)建設中，合同模塊升級為網(wǎng)絡版，各崗位工作人員可以同時登錄系統(tǒng)。通過設置每個崗位的權(quán)限，實行“誰付款，誰登記”的模式，根據(jù)資金支付進度實時更新合同臺賬。同時設置合同金額執(zhí)行預警機制，控制超額度付款。在HRP系統(tǒng)升級基礎上，重新梳理工作流程，明確各崗位責任，有效防范風險。

5.資產(chǎn)控制

對于資產(chǎn)管理，財政部門出臺了關(guān)于資產(chǎn)管理的相關(guān)制度，但主要還是處置、出租出借管理程序上的規(guī)范，尚沒有涉及資產(chǎn)使用方面。醫(yī)院的資產(chǎn)種類繁多，價值較高。除房屋建筑物，醫(yī)院的固定資產(chǎn)絕大部分是專用設備。專用設備的特點是價值高、專業(yè)性強、功能復雜，后期維修維護費用也很高。Q醫(yī)院HRP系統(tǒng)中資產(chǎn)管理模塊與其他模塊同樣實現(xiàn)互聯(lián)互通。采購合同的簽訂以及后續(xù)的資產(chǎn)驗收入庫，均與項目預算相關(guān)聯(lián)。無采購合同的資產(chǎn)入庫單獨字段標記，即例外事項特殊管理。資產(chǎn)模塊在基本功能的基礎上，將資產(chǎn)卡片信息與合同金額及資金來源關(guān)聯(lián)，方便會計核算模塊提取基礎數(shù)據(jù)。

醫(yī)院資產(chǎn)中還有很大一部分是衛(wèi)生材料，即存貨。醫(yī)院原有管理模式是衛(wèi)生材料“以領(lǐng)代支”，臨床醫(yī)技科室從醫(yī)院材料大庫中領(lǐng)用后，大庫庫存減少，財務記賬列為支出。這種管理模式最大的缺陷是衛(wèi)生材料領(lǐng)用到科室后，就進入醫(yī)院監(jiān)管的“盲區(qū)”，衛(wèi)生材料在醫(yī)院的流轉(zhuǎn)記錄不完整。Q醫(yī)院對衛(wèi)生材料進行分類管理：不可收費的衛(wèi)生材料與績效掛鉤;可收費可計量價值較高的材料，在HRP系統(tǒng)物流管理模塊中建立覆蓋所有病區(qū)科室的衛(wèi)生材料“二級庫”，并與HIS實時對接。具體流程如下：科室領(lǐng)用，材料大庫庫存減少，科室“二級庫”庫存增加;患者使用收費記賬后HIS產(chǎn)生材料收入，并將信息傳入HRP系統(tǒng)，核銷科室二級庫庫存，財務記賬列支;對高值耗材管理，采取“即入即出”零庫存管理模式，所有高值耗材根據(jù)規(guī)則形成唯一條形碼，在HRP系統(tǒng)貼碼入庫，增加庫存，HIS系統(tǒng)同步增加庫存，根據(jù)醫(yī)囑，在HIS系統(tǒng)使用時，減掉對應庫存，傳到HRP系統(tǒng)，相關(guān)科室人員根據(jù)醫(yī)囑數(shù)據(jù)進行核銷，減庫存，生成追溯單，在會計核算模塊中自動生成專購品物流憑證。由此，衛(wèi)生材料院內(nèi)流轉(zhuǎn)監(jiān)管盲區(qū)不復存在。

6.建設項目控制

醫(yī)院工程項目一般具有建設工期長、投資金額大的特點。同時，醫(yī)院的業(yè)務用房具有很強的功能性，技術(shù)復雜。Q醫(yī)院近年發(fā)展較快，建設項目也較多。針對建設項目的特點，醫(yī)院采取了一系列相對完善的控制措施。因本文的主題是探討基于HRP系統(tǒng)的醫(yī)院內(nèi)部控制，故此部分對于建設項目的控制僅討論與HRP相關(guān)的部分。

因建設項目特殊性，醫(yī)院將基建相關(guān)合同與其他日常業(yè)務合同分類管理。建設項目立項、招標后，由業(yè)務部門經(jīng)辦人在HRP中錄入合同。每次付款申請，均從系統(tǒng)中執(zhí)行審批流程：由業(yè)務部門經(jīng)辦人發(fā)起，分管領(lǐng)導審核，財務把關(guān)，最后付款。如因各種原因出現(xiàn)超概算情況，需要業(yè)務部門經(jīng)辦人員除履行上級部門的項目變更程序外，還要在HRP系統(tǒng)中執(zhí)行院內(nèi)變更程序。通過HRP系統(tǒng)控制，有效防止申請后置情況的發(fā)生。

（三）成效與不足

基于HRP的公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系，建立了各部門、各關(guān)鍵崗位良好的協(xié)同機制和制約機制。各個崗位分工明確，密切合作，并各自發(fā)揮效能。以上所闡述的基于HRP的醫(yī)院內(nèi)部控制體系，通過HRP系統(tǒng)控制點的設置，打通院內(nèi)信息孤島，使管理既有效，又方便。

Q醫(yī)院的內(nèi)部控制尚存在改進空間。一是醫(yī)院內(nèi)部控制的監(jiān)督評價執(zhí)行還不到位。內(nèi)部控制的建設流程可以分為五個步驟，分別是體系建設、風險識別、內(nèi)控手冊、信息化、監(jiān)督評價。但在實際工作中，最后的監(jiān)督評價環(huán)節(jié)執(zhí)行尚不到位。監(jiān)督評價是對醫(yī)院內(nèi)部控制設計和實施情況進行評價，不斷完善，循序進行，是推動醫(yī)院內(nèi)部控制建設持續(xù)改進的必要環(huán)節(jié)。但目前這項工作并未有效落實。二是未建立預算績效評價機制。本案例主要是借助HRP系統(tǒng)，將主要的風險控制點嵌入HRP系統(tǒng)，局限于信息系統(tǒng)的技術(shù)環(huán)節(jié)。預算管理既是內(nèi)部控制的六個業(yè)務模塊之一，也是八個控制方法之一，重要性不言而喻。但醫(yī)院目前尚未建立預算的績效評價機制，缺少了預算管理的一個重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院預算的編制與執(zhí)行均有了較為完善的控制體系，但尚未建立預算管理的結(jié)果運用機制。

三、結(jié)論與啟示

本文結(jié)合多年的實踐工作經(jīng)驗，以Q醫(yī)院為例，通過HRP項目建設的關(guān)鍵控制點的設計，將關(guān)鍵風險點的管控措施融入HRP系統(tǒng)，提升了管理效率，實現(xiàn)了財務精細化管理。做內(nèi)控猶如寫散文，力求“形散而神不散”，一切控制措施都是為目標服務。通過本案例，筆者認為，一是內(nèi)控建設一定要與所屬行業(yè)特點和單位組織結(jié)構(gòu)相結(jié)合，一定要與單位發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合，體現(xiàn)不同發(fā)展時期的管理重點，內(nèi)控建設才有針對性，也才能體現(xiàn)內(nèi)控的管理價值;二是內(nèi)控建設要突出頂層設計，單位層面和業(yè)務層面要統(tǒng)籌兼顧，相得益彰;三是在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，除了制度層面的約束之外，還要充分利用信息化手段，把HRP系統(tǒng)固化在醫(yī)院日常業(yè)務的工作流程中，實現(xiàn)內(nèi)控的剛性約束。對于經(jīng)常性發(fā)生的業(yè)務，控制手段與環(huán)節(jié)不宜過多，但執(zhí)行流程要嚴格;針對例外業(yè)務，要通過完善制度、明確審批職責和管理流程，防止風險的發(fā)生，避免不必要的損失。

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