毛智榮， 屠春林， 余艷芳， 高強(qiáng)

（上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201800）

慢性阻塞性肺病（COPD）是一種慢性發(fā)病，反復(fù)發(fā)作，以不完全可逆的氣流受限為特征，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，最后導(dǎo)致慢性死亡的一種重要的呼吸系統(tǒng)慢性氣道炎癥性疾病[1]。COPD患者每年約發(fā)生0.5～3.5次的急性加重，慢阻肺急性加重（AECOPD）是COPD患者死亡的重要因素。AECOPD能夠?qū)颊叩纳钯|(zhì)量、肺功能、疾病進(jìn)程和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響[2]。因此，AECOPD的預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和科學(xué)治療是臨床上的一項(xiàng)重大和艱巨的任務(wù)。隨著目前國際上提倡的自然療法和逐漸興起的中醫(yī)熱，穴位敷貼療法以其簡便、廉價(jià)、有效的優(yōu)點(diǎn)受到人們的青睞，并日益顯示出無限廣闊的前景和強(qiáng)大的生命力[3，4]。本研究將通過探討穴位敷貼治療AECOPD患者的臨床療效及對(duì)肺功能、T淋巴細(xì)胞亞群、生活質(zhì)量的影響，探索穴位敷貼對(duì)于AECOPD患者的安全性及有效性，以期為臨床進(jìn)一步提高中西醫(yī)聯(lián)合防治COPD效果提供必要的依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

所有病例均為2015年1月至2017年1月在本院呼吸內(nèi)科收治的AECOPD患者，共400例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組各200例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、病情嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重AECOPD診治中國專家共識(shí)》2014年修訂版[5]。中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》2011年版中肺脾氣虛型的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述AECOPD及中醫(yī)肺脾氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病情嚴(yán)重程度分級(jí)為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的患者；③急性發(fā)作5 d以內(nèi)就診；④年齡在18～80歲；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①COPD發(fā)展為肺性腦病階段的患者；②不符合中醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn)及有明顯兼夾證或合并證的患者；③由于支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化、活動(dòng)性肺結(jié)核、肺癌導(dǎo)致氣流受限的患者；④合并急性心衰、急性腦出血、消化道出血、再生障礙性貧血、急性腎功能衰竭等嚴(yán)重致死性疾病的患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥伴有精神疾病，嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損如失語、失認(rèn)或因其他原因而無法配合的患者；⑦對(duì)研究藥物過敏者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①未按規(guī)定方案進(jìn)行治療或轉(zhuǎn)院的患者；②發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或出現(xiàn)并發(fā)癥不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)的患者；③未完成整個(gè)療程而影響療效判斷的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 按照《慢性阻塞性肺疾病急性加重AECOPD診治中國專家共識(shí)》2014年修訂版中提出的AECOPD治療方案給予常規(guī)治療，主要包括：氧療；吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液（深圳太太藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20141208、20150903、20161017），通過霧化器給藥，每天3～4次，每次2.5 mL；吸入用布地奈德混懸液（AstraZeneca Pty Ltd，批號(hào)：141127H、151038H、161247H），霧化器給藥，1～2 mg/次，每日2次；鹽酸左氧氟沙星注射液（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20141190、 20151044、 20160839）， 靜 脈 滴 注 ，750 mg/d，分2次給藥。

1.6.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，配合中藥穴位敷貼治療。將川貝母30 g、梔子15 g、黃芩15 g、款冬花30 g、延胡索30 g、甘遂15 g、炙麻黃30 g、細(xì)辛30 g磨成粉末與遠(yuǎn)紅外微粒10 g、磁石粉10 g進(jìn)行混合，加入姜汁調(diào)和制成穴位敷貼膏。取肺俞、脾俞、中脘、足三里、尺澤、豐隆為敷貼穴位，每日1次，每次8 h。2組患者均連續(xù)治療4周。

1.7 觀察指標(biāo)

采用肺功能測定儀檢測治療前后2組患者的肺功能指標(biāo)：第1秒時(shí)間肺活量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第1秒時(shí)間肺活量/用力肺活量（FEV1/FVC）、深吸氣量（IC），同時(shí)對(duì)患者的6 min步行距離進(jìn)行測定；采用流式細(xì)胞分析技術(shù)檢測治療前后2組患者的外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；采用喬治醫(yī)院呼吸問題調(diào)查問卷SGRQ評(píng)價(jià)治療前后2組患者的生活質(zhì)量，SGRQ問卷共包含50個(gè)問題，分為呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響共3個(gè)維度，評(píng)分越低，表示生活質(zhì)量情況越好；觀察2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照《慢性阻塞性肺疾病急性加重AECOPD診治中國專家共識(shí)》2014年修訂版[5]與《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》2011年修訂版[6]評(píng)估2組患者的臨床療效。臨床控制：患者的臨床癥狀、體征基本消失，中醫(yī)證候積分降低≥95%；顯效：患者的臨床癥狀、體征得到顯著的改善，95%＞中醫(yī)證候積分降低≥70%；有效：患者的臨床癥狀、體征得到好轉(zhuǎn)，70%＞中醫(yī)證候積分降低≥30%；無效：患者的臨床癥狀、體征沒有得到明顯的改善，或是出現(xiàn)加重，中醫(yī)證候積分降低＜30%?？傆行?（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

對(duì)照組200例患者中，男115例，女85例；平均年齡（59.87±13.16）歲，平均病程（11.69±6.04）年。病情嚴(yán)重程度分級(jí)：Ⅱ級(jí)160例、Ⅲ級(jí)40例。觀察組200例患者中，男120例，女80例；平均年齡（60.82±13.74）歲，平均病程（12.55±6.68）年；病情嚴(yán)重程度分級(jí)：Ⅱ級(jí)157例、Ⅲ級(jí)43例。2組患者的性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度分級(jí)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表1結(jié)果顯示：觀察組總有效率為85.00%，對(duì)照組為60.00%。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of curative effect in the two groups n（p/%）

2.3 2組患者治療前后肺功能比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC、IC及6 min步行距離比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC、IC及6 min步行距離均較治療前改善（P＜0.05），且觀察組的改善作用優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后肺功能比較Table 2 Comparison of pulmonary function in the two groups before and after treatment （±s）

表2 2組患者治療前后肺功能比較Table 2 Comparison of pulmonary function in the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別N觀察組對(duì)照組治療后234.58± 48.33①②210.41±44.20①200 200 FVC（V/L）治療前2.17±0.15 2.10±0.18治療后2.47± 0.22①②2.38±0.19①FEV1（V/L）治療前1.01±0.12 1.02±0.13治療后1.32± 0.15①②1.13±0.14①FEV1/FVC（p/%）治療前48.47±5.22 48.33±5.62治療后54.29± 4.88①②51.26±3.89①IC（V/L）治療前1.69±0.18 1.65±0.21治療后2.20± 0.25①②1.94±0.13①6 min步行距離（d/m）治療前179.55±36.43 181.24±36.19

2.4 2組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均較治療前改善（P＜0.05），且觀察組的改善作用優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較Table 3 Comparison of T-lymphocyte subsets in the two groups before and after treatment （±s，p/%）

表3 2組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較Table 3 Comparison of T-lymphocyte subsets in the two groups before and after treatment （±s，p/%）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別觀察組對(duì)照組治療后2.15± 0.42①②1.86±0.25①N 200 200 CD3+治療前48.74±8.33 48.59±8.15治療后67.26± 9.20①②55.80±9.17①CD4+治療前32.55±7.42 33.40±7.63治療后42.20± 12.33①②39.18±9.44①CD8+治療前40.32±2.40 39.42±3.38治療后22.63± 2.15①②28.77±2.60①CD4+/CD8+治療前1.03±0.19 1.04±0.20

2.5 2組患者治療前后SGRQ評(píng)分比較

表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響評(píng)分及SGRQ總評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響評(píng)分及SGRQ總評(píng)分均較治療前改善（P＜0.05），且觀察組的改善作用優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組患者治療前后SGRQ評(píng)分比較Table 4 Comparison of SGRQ scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表4 2組患者治療前后SGRQ評(píng)分比較Table 4 Comparison of SGRQ scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別觀察組對(duì)照組治療前治療后N總評(píng)分41.88± 5.30①②53.24±5.75①200 200呼吸癥狀70.55±6.32 71.28±6.19活動(dòng)受限74.22±6.83 72.19±6.33疾病影響75.20±5.64 74.83±7.18總評(píng)分72.60±8.55 71.30±7.64呼吸癥狀50.22± 4.17①②58.64±5.20①活動(dòng)受限41.73± 3.58①②49.74±3.79①疾病影響35.24± 4.13①②43.88±4.47①

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較

2組均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，所有患者均完成治療，無病例脫落。觀察組發(fā)生10例惡心嘔吐、12例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.00%；對(duì)照組發(fā)生12例惡心嘔吐、11例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.50%；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

近年來，COPD在基礎(chǔ)研究方面取得了巨大進(jìn)展，從COPD的炎癥介質(zhì)、氣道重塑、纖毛—黏液系統(tǒng)及受體功能等方面深入揭示了疾病的發(fā)病機(jī)制，加深了對(duì)COPD本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，并為其進(jìn)一步防治奠定了基礎(chǔ)[7]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已制定了一系列的規(guī)范性診治原則及方法，但是臨床治療仍然只以急性期對(duì)癥治療即消炎、解除支氣管痙攣、祛痰等為主，不能有效緩解病情，大部分穩(wěn)定期患者病情呈持續(xù)性、進(jìn)行性發(fā)展[8，9]。引起COPD加重的最常見原因是氣管—支氣管感染。部分病例加重的原因難以確定，可能與環(huán)境理化因素改變有關(guān)[10，11]。目前，國內(nèi)外對(duì)于治療AECOPD的措施主要包括氧療，吸入支氣管擴(kuò)張劑，使用全身糖皮質(zhì)激素，有氣道感染引起的膿痰時(shí)抗菌，出現(xiàn)二氧化碳儲(chǔ)留時(shí)使用無創(chuàng)通氣及呼吸興奮劑，嚴(yán)重時(shí)使用機(jī)械通氣[12，13]。

中醫(yī)認(rèn)為COPD歸屬于“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”范疇，具有以肺脾腎虧虛為本、痰濁瘀血為標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn)。患者急性期出現(xiàn)痰瘀，外邪侵襲，導(dǎo)致肺氣瘀滯上逆[14]。治療上以清熱化痰，補(bǔ)氣健脾為主。中西醫(yī)互補(bǔ)治療是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的難題，西醫(yī)治療不能嚴(yán)格按照規(guī)范實(shí)施，導(dǎo)致病情遷延[15]。中醫(yī)治療以內(nèi)治為主，辨證分型和專方治療較多，無統(tǒng)一規(guī)范。而穴位貼敷以中醫(yī)理論作為基礎(chǔ)，通過對(duì)特定的穴位進(jìn)行中藥貼敷，可發(fā)揮藥物治療與穴位刺激的雙重作用，具有經(jīng)濟(jì)、安全、依從性高等優(yōu)點(diǎn)[16]。穴位敷貼在COPD穩(wěn)定期中的臨床應(yīng)用已比較成熟，但臨床用于AECOPD治療的經(jīng)驗(yàn)還不足。本研究中的中藥穴位貼敷藥膏為自擬方劑，主要組方為川貝、梔子、黃芩、款冬花、延胡索、甘遂、炙麻黃、細(xì)辛、遠(yuǎn)紅外微粒、磁石粉，方中各成分共用，具有平喘、鎮(zhèn)咳、抑菌、祛痰、抗輻射等功效[17]。

本研究探討了穴位敷貼治療AECOPD患者的臨床療效及對(duì)肺功能、T淋巴細(xì)胞亞群、生活質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組的總有效率分別為85.00%和60.00%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的FVC、FEV1、FEV1/FVC、IC、6 min步行距離及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例均明顯大于對(duì)照組，CD8+比例小于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組的呼吸癥狀、活動(dòng)受限、活動(dòng)受限評(píng)分及SGRQ總評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；2組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果表明穴位敷貼治療AECOPD患者的療效確切，能夠明顯改善患者的肺功能、提高生活質(zhì)量并調(diào)節(jié)患者的細(xì)胞免疫功能。