何田田， 潘碧琦， 馬書鴿， 袁曉蘭， 陳鳳媚

（廣東省婦幼保健院，廣東廣州 510010）

自然流產(chǎn)是指妊娠不滿28周，胎兒體質(zhì)量不足1 kg時出現(xiàn)的流產(chǎn)；而連續(xù)2次或以上的自然流產(chǎn)則可定義為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）。RSA的發(fā)生率為1%～3%，其中50%～70%找不到明確原因[1]，現(xiàn)代生殖免疫觀點認(rèn)為不明原因RSA多與免疫耐受失常有關(guān)[2]，而抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody，ACA）被認(rèn)為與免疫因素導(dǎo)致的妊娠失敗關(guān)系密切，有報道稱70%以上的流產(chǎn)與ACA有關(guān)[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ACA陽性所致RSA的主要病機(jī)是腎虛血瘀[4]，中醫(yī)針灸是調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡的重要手段，在免疫性RSA的治療中頗受關(guān)注。本研究對ACA陽性患者在孕前采用補(bǔ)腎溫經(jīng)通絡(luò)的針灸治療，觀察孕前針灸聯(lián)合西藥對ACA陽性RSA的臨床療效，并根據(jù)患者母胎界面免疫因子的變化，探討針灸通過調(diào)節(jié)免疫功能防治RSA的可能作用機(jī)制，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2014年10月至2017年9月在廣東省婦幼保健院就診的70例ACA陽性的RSA患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為試驗組和西藥組，每組各35例。另選取20例育齡期、既往無自然流產(chǎn)史的非孕女性作為正常對照組。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并獲醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中有關(guān)RSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即連續(xù)發(fā)生2次及2次以上的自然流產(chǎn)，經(jīng)婦科檢查、盆腔B超、輸卵管碘油造影等檢查排除子宮器質(zhì)性病變，無風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等感染，內(nèi)分泌檢查正常，丈夫精液檢查正常，夫妻染色體核型分析正常的患者。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述RSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～40歲；③ACA檢測結(jié)果為陽性的患者。1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①首次自然流產(chǎn)的患者；②ACA檢測結(jié)果為陰性的患者；③伴有心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病的患者；④既往有靜脈或動脈栓塞史的患者；⑤既往有相關(guān)藥敏史的患者；⑥依從性差，未按規(guī)定接受治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.3 治療方法與時間

1.3.1 西藥組 孕前開始使用阿司匹林治療，并在確定妊娠后使用地屈孕酮安胎治療。用法：孕前口服阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171021；規(guī)格：100 mg×30片），每次75 mg，每天1次，妊娠滿6周時復(fù)查ACA，轉(zhuǎn)陰停藥，陽性則繼續(xù)口服直至妊娠滿12周；從確定臨床妊娠開始口服地屈孕酮（商品名：達(dá)芙通；荷蘭蘇威制藥公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020632；規(guī)格：10 mg×20片），每次10 mg，每天2次，直至妊娠滿12周。

1.3.2 試驗組 在西藥組的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎通絡(luò)針灸治療。具體由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組中醫(yī)醫(yī)師執(zhí)行，使用由蘇州市華佗醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的穗鑫牌針灸針，規(guī)格為0.25 mm×25 mm和0.25 mm×30 mm。針刺穴位：主穴取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、中極、氣穴、歸來、子宮、太溪、地機(jī)；辨證加減：脾腎不足者加天樞、足三里，肝郁氣滯者加氣旁、太沖，血瘀明顯者加三陰交、血海。針刺手法：腹部穴位和太溪穴采用補(bǔ)法，地機(jī)穴采用瀉法，其他穴位采用平補(bǔ)平瀉法，其中中脘和下脘穴向下斜刺45°，其余穴位直刺，每次留針40 min；同時，配合以神闕為中心的腹部艾箱灸：將6段單側(cè)點燃的艾條放入35 cm×20 cm的訂制艾箱，將艾箱平放于腹部上方，艾條距離腹部皮膚5～10 cm。自患者月經(jīng)干凈后，每3日治療1次，直至月經(jīng)來潮。

1.3.3 治療時間 2組患者均在孕前至少3個月經(jīng)周期開始治療，3個月經(jīng)周期后指導(dǎo)同房備孕，血中人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性時停止針灸治療，阿司匹林繼續(xù)服用至妊娠滿12周。若連續(xù)治療6個月經(jīng)周期后未成功妊娠，則停止治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 TH1型和TH2型細(xì)胞因子檢測 觀察2組患者治療前后血清TH1型細(xì)胞因子干擾素γ（IFN-γ）和白細(xì)胞介素2（IL-2）及TH2型細(xì)胞因子白細(xì)胞介素4（IL-4）和白細(xì)胞介素10（IL-10）水平的變化情況。

1.4.2 血清ACA檢測 觀察2組患者治療前后血清ACA水平的變化情況。

1.4.3 抗體轉(zhuǎn)陰率、先兆流產(chǎn)率、妊娠成功率 抗體轉(zhuǎn)陰評定標(biāo)準(zhǔn)：治療后或妊娠期血清ACA抗體為陰性。先兆流產(chǎn)評定標(biāo)準(zhǔn)：患者妊娠后出現(xiàn)少量陰道流血，包括繼續(xù)妊娠或發(fā)展成難免流產(chǎn)。妊娠成功評定標(biāo)準(zhǔn)：妊娠超過28周且超聲顯示胎兒宮內(nèi)發(fā)育良好，包括早產(chǎn)和足月分娩。

1.5 樣本采集與檢測方法

1.5.1 樣本采集 晨起采集空腹靜脈血5 mL于ST550C促凝管中，輕輕混勻后靜置20 min，3 000 r·min-1離心15 min分離上清，-80℃儲存?zhèn)溆谩?/p>

1.5.2 檢測方法 IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10水平檢測及ACA定性檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（ELISA），ELISA試劑盒購于深圳晶美生物有限公司。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 西藥組患者的年齡為23～40歲，平均年齡為（29.30±3.56）歲，平均自然流產(chǎn)次數(shù)為（2.1±1.04）次；試驗組患者的年齡24～39歲，平均年齡為（30.21±3.60）歲，平均自然流產(chǎn)次數(shù)為（2.3±1.21）次。2組患者的年齡、自然流產(chǎn)次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后血清IFN-γ、IL-2、IL-4和IL-10水平比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清IFN-γ、IL-2、IL-4和IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者血清IFN-γ、IL-2水平均高于正常對照組（P＜0.05），血清IL-10水平均低于正常對照組（P＜0.05），而血清IL-4水平與正常對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清IFN-γ水平均較治療前明顯降低，血清IL-10水平均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而血清IL-2、IL-4水平分別有下降和升高趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；組間比較，試驗組在降低血清IFN-γ水平和升高血清IL-10水平方面均明顯優(yōu)于西藥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者抗體轉(zhuǎn)陰率、先兆流產(chǎn)率及妊娠成功率比較 表2結(jié)果顯示：治療后，試驗組的抗體轉(zhuǎn)陰率和妊娠成功率分別為68.6%和85.7%，明顯高于西藥組的42.9%和65.7%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而2組患者的先兆流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者治療前后血清IFN-γ、IL-2、IL-4和IL-10水平比較Table 1 Comparison of serum IFN-γ，IL-2，IL-4 and IL-10 levels in each group before and after treatment[±s，ρ/（ng·L-1）]

表1 2組患者治療前后血清IFN-γ、IL-2、IL-4和IL-10水平比較Table 1 Comparison of serum IFN-γ，IL-2，IL-4 and IL-10 levels in each group before and after treatment[±s，ρ/（ng·L-1）]

①P＜0.05，與正常對照組比較；②P＜0.05，與治療前比較；③P＜0.05，與西藥組治療后比較

組別西藥組N試驗組時間治療前治療后治療前治療后正常對照組IL-10 13.11±3.27①16.61±3.35②12.08±2.96①18.67± 2.86②③19.23±3.17 35 35 35 35 20 IFN-γ 506.70±131.25①437.55±106.37②487.36±146.32①358.50± 131.72②③362.35±136.14 IL-2 17.26±3.36①15.14±2.60 18.02±3.28①16.57±2.62 11.46±3.51 IL-4 15.05±3.06 15.88±2.33 16.01±2.53 16.69±1.56 16.41±3.25

表2 2組患者抗體轉(zhuǎn)陰率、先兆流產(chǎn)率及妊娠成功率比較Table 2 Comparison of the rate for antibody negativeconversion，threatened abortion incidence and successful pregnancy rate between the two medication groups n（p/%）

3 討論

抗心磷脂抗體（ACA）是一種自身免疫性抗體，目前大量研究表明ACA陽性導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）的發(fā)生與免疫—凝血機(jī)制異常有關(guān)[6]。母胎界面免疫耐受機(jī)制認(rèn)為，胎盤內(nèi)的抗原提呈被激活后以分泌Th1或Th2型細(xì)胞因子的形式存在，Th1分泌IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-12等，起免疫殺傷作用，直接或間接地?fù)p害早期胎盤細(xì)胞生長，對胚胎有毒性作用。Th2分泌IL-4、IL-6、IL-10等，輔助體液免疫產(chǎn)生和介導(dǎo)同種排斥反應(yīng)的免疫耐受，對胚胎有利[7]。Th1、Th2細(xì)胞因子平衡是胚胎逃避母體免疫攻擊的關(guān)鍵[8]，在RSA中Th1/Th2比值上升[9]。

另外，ACA陽性的孕婦胎盤內(nèi)易出現(xiàn)血栓引發(fā)胎盤功能不全而出現(xiàn)流產(chǎn)。其原因主要是ACA能通過與內(nèi)皮細(xì)胞、血小板膜上一種或多種帶負(fù)電荷的磷脂發(fā)生反應(yīng)，引起血小板凝聚和血管內(nèi)皮受損，進(jìn)而形成血栓，并進(jìn)一步引發(fā)子宮螺旋動脈病變和胎盤梗塞，從而干擾胚胎發(fā)育及胎盤形成，最終引發(fā)流產(chǎn)。小劑量阿司匹林能抑制前列腺素合成酶的活性，使血小板內(nèi)血栓素的生成減少，從而對抗血小板聚集和血栓形成[10]，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會和英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院診療指南推薦阿司匹林用于治療ACA陽性所致的RSA，目前比較推薦在懷孕前1～3個月內(nèi)采用阿司匹林治療；確定妊娠以后，經(jīng)過檢查，若其ACA為陽性者，繼續(xù)采用阿司匹林口服治療（每次75 mg，每天1次），直至妊娠20周，該方案有一定療效，但仍存在局限性[11]。

RSA屬于中醫(yī)學(xué)“滑胎”的范疇，具有反復(fù)發(fā)作，胚胎應(yīng)期而下的特點。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RSA的病因病機(jī)以腎虛為主，古醫(yī)籍《女科集略》提出：“女子腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。腎虛系胎無力，為胎墮的主要病因，反復(fù)胎墮小產(chǎn)則更易使瘀血內(nèi)阻于胞宮，傷及沖任胞脈，再次妊娠后又因精血聚集于胞宮，從而加劇瘀血的形成，瘀血不去，新血不能歸經(jīng)，無法養(yǎng)胎，終致胎元難固而流產(chǎn)。由此可見，ACA陽性所致RSA的病機(jī)多為腎虛血瘀，沖任不固。

根據(jù)中醫(yī)“治未病”理論，孕前明確滑胎原因，“預(yù)培其損”，是治療RSA的關(guān)鍵。崔火仙[12]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎育胎湯對RSA患者進(jìn)行孕前治療3個月，能明顯提高患者妊娠成功率和活產(chǎn)率。王飛兒[13]研究發(fā)現(xiàn)，孕前采用補(bǔ)腎活血中藥方治療，妊娠后加用肝素和阿司匹林治療，能有效改善RSA患者的妊娠結(jié)局。除了口服中藥，針灸的免疫調(diào)節(jié)作用越來越受到重視，對于治療RSA的療效明確。研究[14，15]發(fā)現(xiàn)，針灸有雙向調(diào)節(jié)免疫功能的作用，既能夠調(diào)節(jié)免疫成分的不足，使機(jī)體低下的免疫功能得到增強(qiáng)，又能抑制過度的免疫反應(yīng)。馮曉玲等[16]報道了孕前針刺腎俞、關(guān)元、膈俞穴治療ACA陽性的RSA患者的療效滿意，患者的妊娠成功率明顯提高。

本研究根據(jù)ACA陽性所致RSA的病因病機(jī)，采用補(bǔ)腎通絡(luò)的針灸方法。所選穴位中，中脘、下脘兩穴調(diào)理中焦脾胃運化，補(bǔ)水谷之氣，氣海穴疏導(dǎo)任脈，培補(bǔ)元氣，關(guān)元穴培腎固本、補(bǔ)益精血，4穴共同組成了腹針療法中的“引氣歸元”法，旨在“以后天補(bǔ)先天”，健脾補(bǔ)腎固沖[17]。太溪、氣穴同屬腎經(jīng)，太溪為補(bǔ)腎要穴，氣穴具有益腎暖宮功效，氣穴與氣海同用又能加強(qiáng)通調(diào)氣血之效；中極為肝脾腎、任脈之會，主陰血；子宮穴可通調(diào)胞宮氣血；地機(jī)為足太陰脾經(jīng)郄穴，主行氣活血，3穴合用，取其補(bǔ)益胞宮氣血、活血化瘀之功。歸來為足陽明胃經(jīng)穴位，位于下腹部，具有溫腎益氣、調(diào)補(bǔ)沖任之功。在針刺的同時，配以神闕為中心的艾箱灸，激發(fā)神闕高級調(diào)控功能，有溫陽補(bǔ)虛、調(diào)攝沖任、溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血的功效，可加強(qiáng)生殖軸的氣血運行，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。

本研究結(jié)果顯示，RSA患者TH1型細(xì)胞因子較正常非孕者明顯升高，TH2型細(xì)胞因子水平則明顯降低，TH1/TH2細(xì)胞比例明顯失衡。治療后，2組患者TH1型細(xì)胞因子血清IFN-γ水平均較治療前明顯降低，TH2型細(xì)胞因子血清IL-10水平均較治療前明顯升高，且試驗組在降低血清IFN-γ水平和升高血清IL-10水平方面均明顯優(yōu)于西藥組。說明兩種治療方案均能調(diào)節(jié)RSA患者的TH1/TH2細(xì)胞平衡，使之趨向正常非孕者水平；針灸聯(lián)合西藥治療與單純西藥治療相比，能更好地降低血清IFN-γ水平，升高血清IL-10水平。因此，我們推測針灸聯(lián)合西藥治療能糾正RSA患者失衡的TH1/TH2細(xì)胞因子，降低免疫殺傷作用，從而防止流產(chǎn)的發(fā)生，提高妊娠成功率。

在查明RSA原因后，積極在孕前采取干預(yù)措施，符合中醫(yī)治未病理念中的“瘥后防復(fù)”。本研究結(jié)果表明，孕前采用針灸療法，聯(lián)合藥物阿司匹林和地屈孕酮治療，能有效降低ACA陽性所致的RSA患者血清IFN-γ水平，提高血清IL-10水平，考慮補(bǔ)腎通絡(luò)針灸法通過維持母胎界面TH1/TH2型細(xì)胞因子穩(wěn)態(tài)來調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，提高抗體轉(zhuǎn)陰率，改善RSA患者的妊娠結(jié)局。該療法具有一定的臨床指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步研究推廣。