吳小綢， 吳克亮， 孫曉峰， 岑謀娟， 張璐璐

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518034；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），是指妊娠期間出現(xiàn)的糖代謝異常的疾病[1，2]。隨著高齡產(chǎn)婦的增加、產(chǎn)前檢查的逐漸規(guī)范、GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新調(diào)整，其發(fā)病率也日益增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010～2012年，中國(guó)GDM發(fā)病率高達(dá)17.5%[1]。若治療不當(dāng)，將會(huì)增加孕婦后期罹患Ⅱ型糖尿病和嬰兒智力發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)。因GDM孕婦的特殊性，藥物治療受多方面限制，患者依從性差。運(yùn)動(dòng)療法是GDM的重要的治療方法，可有效調(diào)控糖脂代謝[3]。八段錦屬于我國(guó)傳統(tǒng)健身功法，受到許多中醫(yī)名家的推崇。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授對(duì)傳統(tǒng)八段錦進(jìn)行了改良，創(chuàng)造了一套簡(jiǎn)單易學(xué)、很受大家歡迎的“鄧?yán)习硕五\”[4]，已有大量影碟視頻和書(shū)籍著作出版，學(xué)習(xí)方便，易于推廣。五行音樂(lè)是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論的具有中醫(yī)特色的音樂(lè)療法，融入中醫(yī)五行相生相克理論，臨床上常用于各種疾病的輔助治療，療效確切[5]。本研究采用鄧?yán)习硕五\聯(lián)合五行音樂(lè)治療40例GDM孕婦，觀察其對(duì)GDM患者糖脂代謝指標(biāo)及焦慮抑郁心理的影響，取得了良好的臨床效果，豐富了中醫(yī)特色療法治療GDM的內(nèi)容，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 隨機(jī)選取2016年10月1日至2017年12月20日在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院規(guī)范產(chǎn)檢且資料完整的80例GDM孕婦為研究對(duì)象。以就診順序編號(hào)，查閱隨機(jī)數(shù)字表，將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各40例。所有參與試驗(yàn)的孕婦均簽署知情同意書(shū)，并建立隨訪檔案，收集GDM孕婦的年齡、孕周、孕產(chǎn)次、身高、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學(xué)》8版教材[2]，對(duì)之前未發(fā)現(xiàn)糖尿病的婦女，進(jìn)行75 g的口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），血糖診斷界值分別為空腹血糖（FBG）5.1 mmol/L、1 h血糖10.0 mmol/L、2 h血糖8.5 mmol/L，任何一項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕24～28周的GDM孕婦；②單胎妊娠者；③依從性好，臨床檢查資料完整者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病合并妊娠患者；②有妊娠合并其他內(nèi)科疾病者，或近1個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥者；③使用胰島素、降糖藥及干擾糖脂代謝藥物的GDM孕婦；④正在參與其他臨床試驗(yàn)，可能影響本研究結(jié)果者。

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 對(duì)照組 僅給予常規(guī)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，包括：主食應(yīng)少量多餐，每日可分5～6餐，早餐量宜少，同時(shí)建議少吃含淀粉類食品，多攝入富含纖維素食品。除此之外，不做其他任何干預(yù)措施，8周后進(jìn)行療效測(cè)評(píng)。

1.4.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組常規(guī)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，給予鄧?yán)习硕五\聯(lián)合五行音樂(lè)干預(yù)治療。由兩名主任中醫(yī)師對(duì)試驗(yàn)組孕婦講授鄧?yán)习硕五\功法的理論和技巧，因孕婦不適宜做彎腰幅度太大的動(dòng)作，故“搖頭擺尾去心火”和“雙手攀足固腎腰”動(dòng)作不予學(xué)習(xí)。五行音樂(lè)選取由石峰先生按照中醫(yī)五行理論創(chuàng)作的《中國(guó)傳統(tǒng)五行音樂(lè)》，根據(jù)GDM孕婦特殊的生理特征辨證選樂(lè)，主要予以木樂(lè)（角調(diào)）和土樂(lè)（宮調(diào)）音樂(lè)治療為主。前3周的每周一定期組織該組孕婦集中練習(xí)功法，后由患者自行訓(xùn)練，每次練習(xí)時(shí)間不少于30 min，配合聆聽(tīng)五行音樂(lè)，每周至少練4次，共8周。上傳練習(xí)視頻至微信群，累計(jì)缺席3次及以上者，則不列入統(tǒng)計(jì)處理。要求孕婦動(dòng)作盡量要到位，練習(xí)時(shí)要和呼吸、意念緊密配合。8周后進(jìn)行療效測(cè)評(píng)。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前和干預(yù)8周后檢測(cè)所有孕婦的血糖指標(biāo)[空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素水平（FINS）及胰島素抵抗指數(shù)]、血脂指標(biāo)[總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]。觀察干預(yù)前后所有孕婦的焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）的評(píng)分情況，記錄妊娠期相關(guān)并發(fā)癥及妊娠結(jié)局。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布均數(shù)比較，方差齊者采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則采用近似t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布均數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦脫落情況及基線資料比較 本研究共收集病例80例，觀察過(guò)程中共有11例脫落，最終納入研究試驗(yàn)組34例，對(duì)照組35例。表1結(jié)果顯示：2組孕婦的年齡、身高、BMI、孕周、孕次和產(chǎn)次等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組孕婦基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data of the two groups （±s）

表1 2組孕婦基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data of the two groups （±s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t/z P N 34 35年齡（n/歲）32.24±4.58 32.6±5.05 0.31 0.76孕周（n/w）26±1.12 26±0.98 0.13 0.90身高（h/m）1.5±0.64 1.49±0.52 0.81 0.42 BMI[ρA/（kg·cm-2）]22.4±3.02 21.83±2.98 0.81 0.54孕次（n）2（1 ～ 3）2（1 ～ 3）0.91 0.36產(chǎn)次（n）1（0 ～ 1）1（0 ～ 1）0.67 0.50

2.2 2組孕婦干預(yù)前后血糖及胰島素指標(biāo)比較 表2和表3結(jié)果顯示：干預(yù)前，2組孕婦的FBG、2hPBG、HbA1c、FINS水平及胰島素抵抗指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組的各項(xiàng)血糖及胰島素指標(biāo)均較干預(yù)前改善（P＜0.05），而對(duì)照組僅2hPBG、HbA1c水平及胰島素抵抗指數(shù)較干預(yù)前改善（P＜0.05）；組間比較，試驗(yàn)組對(duì)FBG、2hPBG水平及胰島素抵抗指數(shù)的改善作用優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組孕婦干預(yù)前后FBG、2hPBG及HbA1c水平比較Table 2 Comparison of FBG，2hPBG and HbA1c levels in the two groups before and after intervention[±s，c/（mmol·L-1）]

表2 2組孕婦干預(yù)前后FBG、2hPBG及HbA1c水平比較Table 2 Comparison of FBG，2hPBG and HbA1c levels in the two groups before and after intervention[±s，c/（mmol·L-1）]

①P＜0.05，與干預(yù)前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組干預(yù)后比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組FBG N tP干預(yù)后5.12±1.05①5.15±0.36①2.45 0.08 34 35干預(yù)前5.24±0.46 5.19±0.76 1.76 0.10干預(yù)后4.76± 0.76①②5.05±0.51 2.45 0.02 2hPBG干預(yù)前8.62±0.78 8.68±0.95 1.56 0.18干預(yù)后6.50± 0.98①②6.96±0.75①1.45 0.03 HbA1c干預(yù)前5.53±0.46 5.51±0.44 1.50 0.14

表3 2組孕婦干預(yù)前后FINS水平及胰島素抵抗指數(shù)比較Table 3 Comparison of FINS level and insulin resistance index in the two groups before and after intervention （±s）

表3 2組孕婦干預(yù)前后FINS水平及胰島素抵抗指數(shù)比較Table 3 Comparison of FINS level and insulin resistance index in the two groups before and after intervention （±s）

①P＜0.05，與干預(yù)前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組干預(yù)后比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組N 34 35 tP干預(yù)后1.02± 0.65①②1.54±0.86①2.71 0.01 FINS[c/（mmol·L-1）]干預(yù)前10.63±1.30 11.79±0.90 0.34 0.73干預(yù)后11.43±0.75①11.34±1.45 0.36 0.72胰島素抵抗指數(shù)干預(yù)前1.62±0.55 1.61±0.35 1.45 0.75

2.3 2組孕婦干預(yù)前后血脂指標(biāo)比較 表4結(jié)果顯示：干預(yù)前，2組孕婦的TC、TG和LDL-C水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2組孕婦的TG水平均較干預(yù)前有所改善（P＜0.05），而TC、LDL-C水平均改善不明顯（P＞0.05）；組間比較，試驗(yàn)組對(duì)TG水平的改善作用優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組孕婦干預(yù)前后TC、TG和LDL-C水平比較Table 4Comparison of TC，TG and LDL-C levels in the two groups before and after intervention[±s，c/（mmol·L-1）]

表4 2組孕婦干預(yù)前后TC、TG和LDL-C水平比較Table 4Comparison of TC，TG and LDL-C levels in the two groups before and after intervention[±s，c/（mmol·L-1）]

①P＜0.05，與干預(yù)前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組干預(yù)后比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組TC TG N干預(yù)后2.94±0.97 3.13±0.81 0.30 0.46 34 35 tP干預(yù)前5.72±1.36 5.63±0.97 0.30 0.76干預(yù)后5.65±1.37 5.54±0.90 0.38 0.70干預(yù)前2.83±1.96 2.79±0.96 0.11 0.91干預(yù)后2.31± 0.61①②2.68±0.77①2.15 0.03 LDL-C干預(yù)前3.21±0.96 3.11±0.91 0.44 0.66

2.4 2組孕婦干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較 表5結(jié)果顯示：干預(yù)前，2組孕婦SAS和SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組的SAS和SDS評(píng)分均較干預(yù)前下降（P＜0.05或P＜0.01），而對(duì)照組均下降不明顯（P＞0.05）；組間比較，試驗(yàn)組對(duì)SAS和SDS評(píng)分的下降作用均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 2組孕婦干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較Table 5 Comparison of SAS and SDS scores in the two groups before and after intervention （±s，s/分）

表5 2組孕婦干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較Table 5 Comparison of SAS and SDS scores in the two groups before and after intervention （±s，s/分）

①P＜0.05，②P＜0.01，與干預(yù)前比較；③P＜0.01，與對(duì)照組干預(yù)后比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組N SAS評(píng)分干預(yù)前35.18±6.03 35.46±4.87 0.21 0.83干預(yù)后31.62± 4.62②③35.60±5.02 3.46 0.00 t P t P 34 35 2.75 0.12 0.00 0.90 0.62 0.18 0.04 0.86 tP SDS評(píng)分干預(yù)前0.37±0.06 0.39±0.05 1.77 0.08干預(yù)后0.33± 0.10①③0.39±0.04 2.54 0.01

2.5 2組孕婦的妊娠結(jié)局及相關(guān)并發(fā)癥比較 表6結(jié)果顯示：試驗(yàn)組剖宮產(chǎn)及巨大兒的發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05），而2組孕婦妊娠期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表6 2組孕婦的妊娠結(jié)局及相關(guān)并發(fā)癥比較Table 6 Comparison of the pregnancy outcomes and pregnancy-related complications in the two groups n（p/%）

3 討論

運(yùn)動(dòng)療法是調(diào)控妊娠期糖尿?。℅DM）孕婦血糖的重要治療方案之一，在孕期進(jìn)行輕中度的運(yùn)動(dòng)是安全有益的[7]。本研究運(yùn)用鄧?yán)习硕五\作為運(yùn)動(dòng)處方，簡(jiǎn)單易學(xué)，具有動(dòng)作圓活連貫、柔和緩慢、動(dòng)靜相合、形神相兼、松緊結(jié)合等特點(diǎn)。該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)屬于中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作舒展大方，配合細(xì)、長(zhǎng)、深及均勻的呼吸，意念內(nèi)守，能通調(diào)五臟六腑、疏通全身氣機(jī)經(jīng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)人體陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡，從全身性、整體性和預(yù)防性方面調(diào)養(yǎng)健身[8]。節(jié)選的動(dòng)作，如“調(diào)理脾胃須單舉”能夠調(diào)理脾胃，改善孕期消化不良所致胃脹不舒等癥狀，從而促進(jìn)機(jī)體對(duì)糖脂的代謝。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，八段錦通過(guò)活動(dòng)全身肌肉關(guān)節(jié)、促進(jìn)心肺功能、改善新陳代謝、增加血液循環(huán)速率及調(diào)節(jié)心理情緒來(lái)提高人體各項(xiàng)生理功能[9]；并能提高胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，達(dá)到調(diào)控血糖的目的。本研究中，經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)干預(yù)指導(dǎo)后，試驗(yàn)組各項(xiàng)血糖及胰島素指標(biāo)均較干預(yù)前改善（P＜0.05），且對(duì)FBG、2hPBG水平及胰島素抵抗指數(shù)的改善作用優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明鄧?yán)习硕五\聯(lián)合五行音樂(lè)療法能協(xié)助機(jī)體有效調(diào)控血糖。但因HbA1c主要反映的是測(cè)定前2～3個(gè)月的平均血糖水平，短時(shí)間的治療調(diào)控效果不明顯，故組間無(wú)明顯差異。

鄧?yán)习硕五\運(yùn)動(dòng)聯(lián)合五行音樂(lè)療法還能調(diào)節(jié)血脂代謝水平，這主要是因?yàn)殚L(zhǎng)期進(jìn)行功法訓(xùn)練可以動(dòng)員人體脂肪酸供能，提高脂蛋白脂肪酶的活性，從而促進(jìn)機(jī)體TG的分解[9，10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，八段錦能調(diào)整經(jīng)絡(luò)氣血，使其通達(dá)于臟腑、四肢百骸，使人體各部分功能活動(dòng)保持協(xié)調(diào)，氣血通暢，陰陽(yáng)平衡[11]。而氣血的通調(diào)無(wú)阻，可減少膽固醇在血管上的沉積，提高機(jī)體對(duì)氧的利用率，從而降低TG的水平[9]。Mei等[12]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)八段錦與其他運(yùn)動(dòng)相比，其在調(diào)節(jié)血脂代謝方面有顯著優(yōu)勢(shì)。

GDM孕婦會(huì)出現(xiàn)許多不良的情緒，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的心理問(wèn)題。近年來(lái)，有研究[13]顯示妊娠期產(chǎn)婦發(fā)生焦慮和抑郁的概率高達(dá)55%左右。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)治療后，試驗(yàn)組孕婦的焦慮抑郁情況總體有所好轉(zhuǎn)，其SAS和SDS評(píng)分均較干預(yù)前下降（P＜0.05或P＜0.01）。鄧?yán)习硕五\講究意到力到，配合呼吸，使心情得到調(diào)節(jié)，精神得到煥新，從而改善GDM患者的焦慮抑郁心理狀態(tài)，讓患者在不好的念頭出現(xiàn)時(shí)能夠及時(shí)升起正念。如“左右開(kāi)弓似射雕，橫拳怒目增氣力”這兩個(gè)動(dòng)作以擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)為主，能補(bǔ)益心肺之氣，促進(jìn)肝臟的疏泄功能，對(duì)心情抑郁、容易煩躁的孕婦有很好的調(diào)理作用[13]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑”[5]。五行音樂(lè)是基于五行對(duì)應(yīng)五臟和五音的中醫(yī)基礎(chǔ)理論下創(chuàng)作的，屬于音樂(lè)療法的范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，音樂(lè)聲波的振蕩對(duì)人體、生物體的細(xì)胞具有特定的物理效應(yīng)，且對(duì)人體而言還有心理效應(yīng)；通過(guò)音樂(lè)旋律所表達(dá)的感情調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，而心理的調(diào)節(jié)又可以正反饋調(diào)控生理狀態(tài)。

中醫(yī)講求辨證論治，在音樂(lè)治療上同樣也要注意辨證論樂(lè)。根據(jù)GDM孕婦的生理特質(zhì)，主要采用的是五行音樂(lè)中的角調(diào)和宮調(diào)。角調(diào)式樂(lè)曲朝氣蓬勃，生機(jī)盎然，具有“木”之特性，可入肝，利于氣的展放，以發(fā)揮疏肝解郁的功效；宮調(diào)式樂(lè)曲悠揚(yáng)沉靜、淳厚莊重，有如“土”般寬厚結(jié)實(shí)，可入脾，有利于調(diào)節(jié)脾胃功能，保證氣的升降出入的協(xié)調(diào)。主要目的是讓孕婦的心情能得到調(diào)暢，脾胃功能得到調(diào)理，從而達(dá)到改善糖脂代謝，緩解不良情緒，改善妊娠結(jié)局的作用[15，16]。

黃文珍[17]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于早產(chǎn)兒使用宮調(diào)音樂(lè)，能讓早產(chǎn)兒的脾胃得到健運(yùn)，促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育。吳麗麗等[18]發(fā)現(xiàn)對(duì)慢性疲勞患者辨證使用五行音樂(lè)能夠讓其焦慮、抑郁、敵對(duì)等心理癥狀得到緩解，認(rèn)為五行音樂(lè)是提高慢性疲勞療效的有效治療方案。馮淑娟等[19]采用五行音樂(lè)的宮調(diào)音樂(lè)來(lái)治療失眠癥患者，讓患者逐漸擺脫對(duì)于安眠藥的依賴，患者睡眠得到改善后，機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能也開(kāi)始得到恢復(fù)。

目前尚無(wú)鄧?yán)习硕五\聯(lián)合五行音樂(lè)作用于GDM孕婦群體的相關(guān)研究，但八段錦聯(lián)合五行音樂(lè)這套療法已經(jīng)有相關(guān)報(bào)道。陳運(yùn)峰等[20]通過(guò)對(duì)八段錦組和八段錦聯(lián)合五行音樂(lè)組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)八段錦聯(lián)合五行音樂(lè)組對(duì)于腦卒中后抑郁癥患者的療效更勝一籌。陳敏等[21]發(fā)現(xiàn)八段錦聯(lián)合五行音樂(lè)療法對(duì)于急性髓系白血病化療后出現(xiàn)癌因性疲乏癥的患者有很好的療效，能有效改善患者的疲乏癥狀和負(fù)面情緒。

在妊娠結(jié)局方面，本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組剖宮產(chǎn)及巨大兒發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明綜合干預(yù)能夠更好地改善GDM妊娠結(jié)局。

綜上所述，鄧?yán)习硕五\聯(lián)合五行音樂(lè)療法能夠改善GDM孕婦的糖脂代謝功能，緩解孕婦焦慮抑郁心理，并改善了妊娠結(jié)局，降低了妊娠風(fēng)險(xiǎn)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。