四川省成都市第七人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (四川 成都 610000)

鐘 燕 陳兵陽

分析既往研究結(jié)果可知，淀粉酶是診斷胰腺炎靈敏度較高的生化學(xué)標(biāo)志物，且分為血淀粉酶(Serum Amylase，S-Amy)和尿淀粉酶(Urine Amylase，U-Amy)[1]。且有文獻(xiàn)顯示，腺癌急性胰腺炎患者中，胰脂肪酶(Pancrelipases，LPS)的表達(dá)水平也可顯著上升，故認(rèn)為均可將其作為診斷胰腺炎的有效指標(biāo)[2]。但隨著研究的不斷深入，有研究顯示，相關(guān)生化學(xué)指標(biāo)容易受其他疾病等影響，故其檢查結(jié)果缺乏一定的特異性[3]。而近年隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，多層螺旋CT(Multi-slice spiral CT，MSCT)檢查在臨床上的應(yīng)用逐漸廣泛化，其在多種胃腸道疾病中的應(yīng)用價值也被多項(xiàng)研究所證實(shí)[4-5]。為進(jìn)一步探討MSCT聯(lián)合S-Amy、U-Amy及LPS生化指標(biāo)檢測對急性胰腺炎的診斷價值，本文主要通過收集82例急性胰腺炎患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行分析，具體報道內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2 0 1 8 年8 月于我院就診治療的82例急性胰腺炎患者作為研究對象，其中男58例，女24例，年齡18～85歲，平均年齡為(56.30±5.48)歲，發(fā)病時間為1～12h，平均發(fā)病時間為(4.84±1.20)h，且所有患者均表現(xiàn)為持續(xù)性的上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐及發(fā)熱，其中54例患者伴有黃疸出現(xiàn)，所有患者血清、尿淀粉酶檢測均顯著升高為正常值上限的1～3倍。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合臨床上急性胰腺炎明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)所有患者入院后均行S-Amy、U-Amy及LPS水平的檢測和MSCT的檢查；(3)所有患者及其家屬均知情本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除去急性胰腺炎外存在其他臨床急腹癥者；(2)存在胰腺其他病變者；(3)存在其他免疫系統(tǒng)和內(nèi)分系統(tǒng)疾病者；(4)存在惡性腫瘤者；(5)臨床病例及影像學(xué)資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性者。

1.2 檢查和檢測方法

1.2.1 M S C T 檢查：采用PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT：所有患者檢查前4～6h均保持空腹，然后于檢查前半小時口服2%～3%的泛影葡胺500ml，并于掃描前口服相同劑量和濃度的造影劑，采取平掃+增強(qiáng)形式進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)為，螺距為1.0，電壓為120V，電流為80～29mAs，重建層厚度為2～5mm，掃描范圍為自膈頂起向

下至胰腺各部顯示，或視病灶情況而定，平掃結(jié)束后，以3.0ml/s的速率利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注對比劑為碘海醇，濃度300mgI/ml，對比劑用量100ml。其動態(tài)增強(qiáng)掃描動脈期開始時間為靜脈注射后25～30s，專掃描胰腺，門靜脈期掃描開始時間為60 s后，掃描范圍自膈頂開始向下至胰腺各部顯示為止。然后將獲取圖像分析處理成像。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測方法：所有患者均于入院時抽取靜脈血液5ml，通過3000r/min分離血清，并將其置于-20℃環(huán)境中貯存以待檢測，采用EPS法檢測S-Amy和LPS水平，所用試劑盒為寧波美康生物科技有限公司提供，當(dāng)S-Amy水平＞220U/L時即為陽性，LPS水平＞8U/L時即為陽性；所有患者入院時采集其尿液5ml，采用速率法檢測U-Amy水平，當(dāng)U-Amy水平＞500U/L時即為陽性。

1.3 研究內(nèi)容 根據(jù)臨床及影像學(xué)資料總結(jié)多層螺旋CT和超聲檢查重癥急性胰腺炎患者其胰腺大小、形態(tài)、邊緣以及內(nèi)部回聲及相關(guān)影像學(xué)特征，并分析不同檢查方法診斷急性胰腺炎的靈敏度和特異性。上述所有影像學(xué)結(jié)果均兩名影像診斷學(xué)專家以雙盲法按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，意見不一致時共同討論后決定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同檢查方法對急性胰腺炎的診斷價值比較 MSCT+SAmy+U-Amy+LPS檢查診斷急性胰腺炎的靈敏度和特異性分別為94.6%和93.2%，均顯著高于MSCT、S-Amy、U-Amy和LPS四種檢查方法各單項(xiàng)、雙項(xiàng)以及三項(xiàng)檢查(P＜0.05)，見表1。

2.2 急性胰腺炎在MSCT平掃及增強(qiáng)中的圖像表現(xiàn) 整理82例急性胰腺炎患者影像學(xué)資料顯示，MSCT檢出急性水腫型胰腺炎54例，急性壞死型胰腺炎28例。在MSCT平掃中，急性水腫型胰腺炎患者主要表現(xiàn)為其胰腺體積可見正?；蜉p度局限性/彌漫性增大，且基本均勻性強(qiáng)化，胰腺密度可表現(xiàn)為正常或輕度降低，以均勻或不均勻形式呈現(xiàn)(見圖1)，且胰腺輪廓清楚或模糊，部分可見胰周積液和腎前筋膜增厚；而急性壞死型胰腺炎胰腺體積可明顯增大，且表現(xiàn)為散在點(diǎn)狀、斑片狀或大片狀低密度灶或在密度減低區(qū)夾雜密度增高影，形態(tài)不規(guī)則，胰腺輪廓模糊，而滲出水腫區(qū)的CT值可降低，壞死區(qū)CT值降低更為明顯，當(dāng)出現(xiàn)出血時可表現(xiàn)為CT值升高(見圖2)。進(jìn)一步增強(qiáng)掃描可見急性水腫型胰腺炎增強(qiáng)呈現(xiàn)均勻性強(qiáng)化，而急性壞死型胰腺炎表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，其中壞死區(qū)不強(qiáng)化，而胰腺正常組織強(qiáng)化。

3 討 論

相關(guān)調(diào)查資料顯示，由于人們生化結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣的改變，我國因急腹癥入院治療患者不斷增多，其中急性胰腺炎最為常見和最為嚴(yán)重[7]。結(jié)合以往臨床研究可知，急性胰腺炎棋目前臨床普外科中最為常見的急腹癥之一，且該疾病具有起病急驟和病情進(jìn)展快等臨床特點(diǎn)，若未及時予以控制，約有20%～30%患者可發(fā)展成為急性重癥胰腺炎，具有較高的死亡率，對患者生活質(zhì)量及生命安全均可造成一定的影響[8-9]。故認(rèn)為及時明確診斷并予以積極措施進(jìn)行干預(yù)避免其進(jìn)展為急性重癥胰腺炎是目前臨床上治療急性胰腺的有效手段[10]。

分析相關(guān)臨床研究可知，S-Amy是目前臨床上診斷急性胰腺炎最為常用的指標(biāo)[11]，曾有數(shù)據(jù)顯示，在急性胰腺炎發(fā)病2小時～12小時內(nèi)即可檢測S-Amy水平顯著升高，而U-Amy也會相應(yīng)升高，但后者靈敏度相應(yīng)較低[12]。然而有相關(guān)文獻(xiàn)表明，對于淀粉酶的合成人體除去胰腺外，還可有其他組織器官來源，故僅依靠該兩種指標(biāo)檢測診斷急性胰腺炎具有較低的特異性[13-14]。而發(fā)生胰腺炎時，腺泡細(xì)胞破裂只是其中的 LPS分泌劇烈增加，并釋放入血液，故更易檢測到LPS水平變化，具有更高的靈敏度和特異性[15]，而本研究也顯示與S-Amy和U-Amy相比較而言，LPS診斷急性胰腺炎的靈敏度和特異性均較高，符合上述研究理論。但本研究結(jié)果也顯示，在S-Amy、U-Amy和LPS檢測的基礎(chǔ)上聯(lián)合MSCT的檢查診斷急性胰腺炎的靈敏度和特異性更高，由此顯示，MSCT檢查對急性胰腺炎的診斷也具有一定的臨床價值?？偨Y(jié)以往相關(guān)影像學(xué)報道[16]和本文研究資料可知，超聲、MSCT和核磁共振是診斷急性胰腺炎的主要影像學(xué)手段，其中MSCT的應(yīng)用最為常見。MSCT是普通CT的拓展和延伸，具有更快的掃描速度和更高的空間及密度分辨率，除去可診斷急性胰腺炎外，還可對不同病理類型胰腺炎的組織學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰的顯示，進(jìn)而幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行更為準(zhǔn)確的定性診斷[17-18]。如對于急性水腫型胰腺炎MSCT平掃主要表現(xiàn)胰腺體積基本正常，胰腺密度可未見明顯改變或輕度降低，且胰腺輪廓清楚或模糊，部分可見胰周積液和腎前筋膜增厚；急性壞死型胰腺炎胰腺體積可明顯增大，且表現(xiàn)為散在點(diǎn)狀、斑片狀或大片狀低密度灶或在密度減低區(qū)夾雜密度增高影，形態(tài)不規(guī)則，胰腺輪廓模糊，進(jìn)一步增強(qiáng)掃描可見急性水腫型胰腺炎增強(qiáng)呈現(xiàn)均勻性強(qiáng)化，而急性壞死型胰腺炎表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，其中壞死區(qū)不強(qiáng)化，而胰腺正常組織強(qiáng)化。除此之外，MSCT還可還能全面、精細(xì)、準(zhǔn)確顯示急性胰腺炎向腹膜后間隙擴(kuò)散的情況，在評估其病情嚴(yán)重程度上具有一定的臨床價值。

表1 不同檢查方法對肺癌的診斷價值比較（%）

圖2 MSCT平掃示 胰腺明顯腫大，胰腺水腫、壞死，實(shí)質(zhì)密度減低，胰周脂肪間隙模糊、密度增高，左側(cè)腎筋膜增厚。圖1 MSCT平掃示胰腺形態(tài)正常，密度無明顯改變，僅有胰周少量滲出，左腎前筋膜增厚。

綜上所述，MSCT+S-Amy+U-A my+LPS聯(lián)合檢查對急性胰腺炎的診斷具有較高的靈敏度和特異性，且可更清晰的顯示出胰腺的組織結(jié)構(gòu)，有利于臨床進(jìn)行定性診斷，為臨床治療提供進(jìn)一步的理論依據(jù)。