1.河北省秦皇島市工人醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

2.河北省秦皇島市工人醫(yī)院影像科

3.河北省秦皇島市工人醫(yī)院兒科(河北 秦皇島 066200)

石宏哲1 秦 錚1 池衛(wèi)華2趙翠梅3 孫淑艷1

肺炎是由于肺部炎癥引起的一系列臨床綜合征，患者常有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀。重癥肺炎在肺部感染的基礎(chǔ)上，由于患者未能及時(shí)就醫(yī)或者治療過程中用藥未能控制病情，導(dǎo)致患者病情加重，炎癥擴(kuò)散引起全身感染過器官衰竭等現(xiàn)象，患者多有急性呼吸衰竭、高碳酸、低氧血癥、血流動(dòng)力學(xué)血紊亂等。老年人及兒童是該病高發(fā)人群，老年人因年齡較大，自身免疫力下降，器官和功能呈逐漸減退趨勢，且通常會(huì)伴有其他系統(tǒng)的慢性疾病，病情嚴(yán)重者，其預(yù)后較差，據(jù)研究報(bào)道，每年老年肺炎患者占重癥肺炎的70%以上，發(fā)病患者在短期內(nèi)較難控制肺部感染癥狀，加之病情進(jìn)展快，而小兒因各項(xiàng)器官發(fā)育尚未完全，一旦發(fā)病，病程時(shí)間長且反復(fù)發(fā)作性高，故及時(shí)檢出肺炎并評(píng)估其病情對(duì)臨床治療意義重大[1-3]。MSCT是臨床中診斷重癥肺炎的影像學(xué)手段，既往文獻(xiàn)報(bào)道，MSCT圖像征象與肺部感染情況及病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可對(duì)通過總結(jié)CT征象評(píng)估患者病情[4]。為一步探討重癥肺炎MSCT圖像征象、臨床肺部感染評(píng)分與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性，本研究收集54例重癥肺炎患者的臨床資料及影像學(xué)資料進(jìn)行相關(guān)分析，現(xiàn)報(bào)道內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年10月我院收治的患者54例。54例重癥肺炎患者中，男性34例，女20例，年齡1～76歲，平均年齡(66.25±7.41)天；雙側(cè)肺部病變26例，一側(cè)肺部病變28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)臨床確診為重癥肺炎；(2)未合并哮喘、變應(yīng)性鼻炎等過敏性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在凝血功能障礙者；(2)存在其他呼吸道感染性疾?。?3)合并惡性腫瘤者；(4) 臨床病例及影像學(xué)資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性者。本研究經(jīng)家屬本人及監(jiān)護(hù)人知情同意且自愿簽署知情同意書。

1.2 胸部MSCT平掃 CT設(shè)備采用美國GE64排128層螺旋CT，被檢者采取仰臥位，叮囑患者不要亂動(dòng)，平整呼吸。CT掃描范圍：肺底到肺尖。掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流170mA，掃描螺距0.875，層厚5mm，層距5mm，矩陣：512×512，均進(jìn)行縱膈窗、肺窗掃描，根據(jù)患者個(gè)人情況，可進(jìn)行肺窗、肺位的調(diào)整。

1.3 研究方法 收集54例重癥肺炎患者的臨床及影像學(xué)資料，由2名影像醫(yī)生總結(jié)54例重癥肺炎不同MSCT圖像征象，比較不同征象患者臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)、APACHEⅡ評(píng)分，采用Spearman相關(guān)性分析重癥肺炎MSCT圖像征象、臨床肺部感染評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，正態(tài)計(jì)量采用±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料等資料采用率和構(gòu)成比描述，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為數(shù)據(jù)差異具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 54例重癥肺炎患者M(jìn)SCT圖像征象 54例重癥肺炎患者中，12例患者主要呈現(xiàn)磨玻璃樣改變，26例患者表現(xiàn)為肺實(shí)變，16例患者主要呈現(xiàn)斑片影改變；累及不同數(shù)目肺葉：累及1個(gè)者16例，累及≥2個(gè)者38例。合并肺不張者19例，合并胸腔積液者21例，少數(shù)患者出現(xiàn)壞死與空洞。

2.2 不同MSCT圖像征象患者CPIS、APACHEⅡ評(píng)分比較 不同MSCT圖像征象、累及不同數(shù)目肺葉患者CPIS、APACHEⅡ評(píng)分比較存在明顯差異，累及肺葉≥2個(gè)者CPIS、APACHEⅡ評(píng)分明顯高于累及1個(gè)者，CPIS、APACHEⅡ評(píng)分隨累及肺葉個(gè)數(shù)的增多而上升(P＜0.001)；磨玻璃樣改變者CPIS、APACHEⅡ評(píng)分較斑片影改變、肺實(shí)變者低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表1。

2.3 病例MSCT圖像分析 見圖1-2。

3 討 論

3.1 重癥肺炎的主要臨床表現(xiàn)分析 重癥肺炎是醫(yī)院ICU常見的呼吸系統(tǒng)急危重癥疾病之一，該病發(fā)生是由肺炎逐步發(fā)展而來，當(dāng)肺炎患者需要機(jī)械通氣支持治療嚴(yán)重呼吸衰竭或低氧血癥時(shí)或出現(xiàn)休克和低血壓等循環(huán)衰竭表現(xiàn)甚至多器官功能障礙綜合征時(shí)，臨床上稱之為重癥肺炎。重癥肺炎患者初期臨床主要表現(xiàn)為呼吸道癥狀，在疾病發(fā)展過程中，神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)疾病相繼出現(xiàn)，患者常有呼吸衰竭，伴隨精神萎靡、煩躁或嗜睡等神經(jīng)癥狀嚴(yán)重者出現(xiàn)暈厥、昏迷、腦疝等情況[5-6]?；疾≌吆粑l率＞30次/min，動(dòng)脈血氧分壓＜60mmHg，血常規(guī)檢查多有白細(xì)胞增高、核左移現(xiàn)象，C反應(yīng)蛋白明顯高于正常水平，紅細(xì)胞沉降率加快，發(fā)病患者在短期內(nèi)較難控制肺部感染癥狀，加之病情進(jìn)展快，死亡率較高[7]。

3.2 各類檢查及評(píng)分系統(tǒng)在重癥肺炎中的臨床應(yīng)用 影像學(xué)檢查是臨床中診斷、檢出重癥肺炎的主要手段之一，較多學(xué)者認(rèn)為，CT檢查時(shí)間短、多方位成像且圖像質(zhì)量高，在直觀、多窗位顯示患者不同肺段組織其影像學(xué)表現(xiàn)中優(yōu)勢明顯，影像學(xué)檢查可出現(xiàn)雙側(cè)多肺葉損傷、肺不張等現(xiàn)象[8]。APACHE II評(píng)分和 CPIS評(píng)分是臨床中常見用于重癥肺炎患者的病情嚴(yán)重程度及肺部感染情況的評(píng)分系統(tǒng)，兩者總分高低與患者的病程程度和預(yù)后密切相關(guān)，總分越高，患者的病情程度和預(yù)后越差[9]。

表1 不同MSCT圖像征象患者CPIS、APACHEⅡ評(píng)分比較

圖1-2 患者，男，61歲，因咳嗽、咳痰、氣短1月余入院門診，給予靜脈輸液對(duì)癥治療，但咳嗽、咳痰癥狀未見緩解，后經(jīng)給予抗感染治療后，患者癥狀咳嗽、咳痰、氣短、不能平臥等癥狀未見好轉(zhuǎn)，即后行MSCT檢查，胸部MSCT示雙肺多發(fā)團(tuán)片狀毛玻璃影并雙側(cè)胸腔積液，考慮雙肺大葉性肺炎

3.3 重癥肺炎MSCT圖像征象與APACHE II、CPIS評(píng)分的相關(guān)性考慮重癥肺炎CT平掃圖像觀察單一肺紋理增多、邊緣模糊、實(shí)變影等圖像特征無法對(duì)其進(jìn)行定性診斷，本組主要對(duì)其病灶圖像征象及累計(jì)肺葉個(gè)數(shù)進(jìn)行了分析，本組54例重癥肺炎患者中，12例患者主要呈現(xiàn)磨玻璃樣改變，26例患者表現(xiàn)為肺實(shí)變，16例患者主要呈現(xiàn)斑片影改變；累及1個(gè)肺葉者16例，累及≥2個(gè)肺葉者38例。依帕古力·斯米江等[10]學(xué)者在收集了152例肺炎患兒的臨床資料，對(duì)兒童社區(qū)獲得性肺炎病情嚴(yán)重度與影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行了相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)多病灶、≥3處病變和右肺門病變是導(dǎo)致發(fā)生重癥社區(qū)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素，可作為評(píng)估 社區(qū)獲得性肺炎患兒病情嚴(yán)重度的重要指標(biāo)。周彩麗等[11]學(xué)者則將胸部CT改變征象與難治性肺炎支原體肺炎患兒肺通氣功能嚴(yán)重程度進(jìn)行了相關(guān)性分析，根據(jù)胸部CT表現(xiàn)分為磨玻璃樣改變組、肺實(shí)變組、斑片影改變組，比較組間肺通氣功能指標(biāo)差異及其與肺葉累及數(shù)目的關(guān)系，結(jié)果顯示肺實(shí)變組 MMEF 25～75實(shí)測值及實(shí)測值/預(yù)測值百分比均低于55%，PEF實(shí)測值/預(yù)測值百分比低于59%，磨玻璃樣改變的難治性肺炎支原體肺炎患兒多存在肺通氣功能障礙，炎癥累及肺葉越多，通氣功能越差。本組研究中，不同MSCT圖像征象、累及不同數(shù)目肺葉患者CPIS、APACHEⅡ評(píng)分比較存在明顯差異，其中累及肺葉≥2個(gè)者CPIS、APACHEⅡ評(píng)分明顯高于累及1個(gè)肺葉者，CPIS、APACHEⅡ評(píng)分隨累及肺葉個(gè)數(shù)的增多而上升，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，提示累及肺葉個(gè)數(shù)越多者，其病情嚴(yán)重程度較高。值得注意的是，磨玻璃樣改變者CPIS、APACHEⅡ評(píng)分較斑片影改變、肺實(shí)變者低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，表磨玻璃樣改變者相對(duì)于斑片影改變、肺實(shí)變者病情嚴(yán)重程度及肺部感染情況較重，改原因可能與磨玻璃樣改變多以肺間質(zhì)病變?yōu)橹饔嘘P(guān)，在病理變化過程中，肺泡間隔、細(xì)胞分別出現(xiàn)增厚、浸潤或纖維化，在此基礎(chǔ)上直接引起固有肺組織密度增高，另一方面可出現(xiàn)含氣肺泡腔不完全塌陷。事實(shí)上也有學(xué)者認(rèn)為，磨玻璃樣密度病變征象主要發(fā)生為疾病早期或主要活動(dòng)期，此階段對(duì)患者進(jìn)行有效治療可有效控制病情，基于上述原因，到那個(gè)MSCT平掃影像學(xué)檢查提示存在磨玻璃樣病變時(shí)，提示臨床需要及時(shí)注意患者通氣功能情況，積極進(jìn)行抗生素等治療，避免出現(xiàn)病情出現(xiàn)惡化，降低不良預(yù)后發(fā)生率[12-15]。

綜上所述，重癥肺炎MSCT圖像征象與CPIS、APACHEⅡ評(píng)分存在一定相關(guān)性，MSCT圖像征象為臨床提供可靠影像學(xué)資料，指導(dǎo)臨床對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)病情評(píng)估。