四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院心內(nèi)科(四川 廣安 638000)

余 香 劉丁銘 文俊杰庹 田

慢性完全閉塞病變(Chronic Total Occlusion,CTO)在經(jīng)冠脈造影(Coronary Angiography,CAG)診斷為冠心病患者中發(fā)生率為20%～30%，是介入治療存在的最后壁壘[1]。介入手術(shù)由于成功率低、并發(fā)癥多、費(fèi)用昂貴等因素，限制了其臨床選擇。術(shù)前全面了解CTO病變特征及合理評估介入治療的效果，可為治療策略制定提供指導(dǎo)，提高介入手術(shù)成功率[2]。冠狀動脈CT血管成像(Coronary CT Angiography,CCTA)是冠狀動脈血管病變的重要診斷方法，在CTO病變特點(diǎn)和介入治療價值評估中日益表現(xiàn)出重要作用[3]。研究發(fā)現(xiàn)，病變血管鈣化、血管嚴(yán)重扭曲、閉塞病變長度、回旋支閉塞等均為影響介入手術(shù)成功的重要因素[4]。本研究旨在探討術(shù)前CCTA分析CTO患者病變特點(diǎn)并據(jù)此來預(yù)測介入治療是否成功的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年7月～2018年6月我院行介入治療的冠心病患者78例，其中男59例，女19例，年齡(57.13±10.35)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CAG證實(shí)≥1支血管完全閉塞，遠(yuǎn)端TIMI血流分級為0級，且閉塞＞3個月；(2)術(shù)前2個月內(nèi)有行CCTA檢查；(3)均選擇行介入手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有閉塞血管CABG術(shù)史者；(2)支架內(nèi)血栓者；(3)嚴(yán)重心律失?；蚰I功能不全者；(4)妊娠期或哺乳期女性；(5)CCTA圖像質(zhì)量差者；(6)影像資料不完整者。所有患者CCTA檢查前均獲得知情并簽署同意書。

1.2 MSCT檢查方法 采用西門子SOMATOM definition AS 64層螺旋CT機(jī)，掃描范圍從氣管分歧部到膈肌水平。掃描參數(shù)：電壓為120kV，電流為350mA，層厚為0.5 m m，掃描速度為0.35s/圈。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子對比劑碘帕醇(37g(I)/100ml/瓶)，劑量為50ml，速率為4.5～5.0ml/s。將掃描圖像上傳至后處理工作站，應(yīng)用容積再現(xiàn)(Volume Rendering,VR)、多平面重建(Multi-planar Reconstruction,MPR)等后處理技術(shù)進(jìn)行后期重建，由2名高年資放射醫(yī)師共同分析，篩選最佳CT圖像，測量評估。

1.3 介入治療成功定義標(biāo)準(zhǔn)所有患者采用標(biāo)準(zhǔn)的Judkins法經(jīng)股動脈或橈動脈行CAG檢查。針對CTO血管，由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)病變特征及臨床經(jīng)驗(yàn)選擇適宜術(shù)式，以30min內(nèi)導(dǎo)絲穿過處同時治療后病變血管遠(yuǎn)端TIMI血流分級為III級，殘余狹窄不超過25%，表示閉塞處重新開通，手術(shù)成功。如反復(fù)操作導(dǎo)絲始終未能穿過閉塞處，患者無法耐受并發(fā)癥時，定義為手術(shù)失敗。所有介入手術(shù)均由同一組有著豐富經(jīng)驗(yàn)的心臟介入醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo) 收集所有患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、既往病史及入院肝腎功能檢查、糖脂代謝指標(biāo)等。并對術(shù)前CCTA圖像進(jìn)行測量分析，主要參數(shù)包括閉塞部位、閉塞血管段長度、病變鈣化情況、閉塞近端分叉情況、閉塞血管扭曲情況、纖維帽形態(tài)、閉塞遠(yuǎn)端狹窄情況、血管充盈狀況等。

根據(jù)CTO的CAG病變特征計算J-CTO評分[5]。并根據(jù)影響CTO介入治療失敗的CCTA影像特征因素進(jìn)行CT-CTO評分，每個因素計為1分，并將評分分為0分、1分、2分、3分四個等級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS20.0。定性資料描述為例(%)，用χ2檢驗(yàn)；定量資料描述為(±s)，用t檢驗(yàn)；用Logistic回歸分析篩選影響CTO介入治療的CCTA影像特征因素；相關(guān)性分析應(yīng)用Spearson相關(guān)系數(shù)法；通過繪制ROC曲線分析CT-CTO評分、J-CTO評分對CTO介入治療是否成功的預(yù)測效能；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 介入治療成功組與失敗組臨床資料對比

表2 介入治療成功組與失敗組CCTA影像特征對比[例（%）]

表3 CCTA影像特征影響介入治療失敗的多因素Logistic回歸分析

圖1-4 LAD血管閉塞，CCTA測量血管閉塞長度為23mm，閉塞近端分叉，介入手術(shù)失敗。

圖5 CT-CTO評分與J-CTO評分預(yù)測介入治療成功的ROC曲線分析。

2.1 臨床資料分析 兩組性別、年齡、糖脂代謝指標(biāo)等臨床資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 CTO的CCTA影像特征 與介入治療成功組相比，介入治療失敗組血管閉塞長度≥20mm比例、中重度鈣化比例、閉塞血管嚴(yán)重扭曲比例、閉塞段近端分叉比例、閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽不清晰均較高，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。見表2。

2.3 多因素回歸分析 以介入治療是否成功為因變量，以表2分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)為自變量行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血管閉塞長度≥20mm、重度鈣化、閉塞近端分叉、閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽不清晰均為介入治療失敗的影響因素(P ＜0.05)，見圖1-4，見表3。

2.4 相關(guān)性分析 Spearson相關(guān)性分析顯示，CT-CTO評分、J-CTO評分均與介入治療成功率均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.532、-0.624，P＜0.05)。

2.5 ROC曲線分析 繪制CTCTO評分與J-CTO評分預(yù)測介入治療是否成功的ROC曲線，結(jié)果顯示，CT-CTO評分的曲線下面積為0.751(95%CI：0.612～0.923)，明顯高于J - C T O 評分的0.732(95%CI：0.462～0.714)，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，見圖5。

3 討 論

以往研究表明，術(shù)前通過CCTA分析CTO病變特征，可為介入治療策略制定提供指導(dǎo)，不僅有助于提高介入治療成功率，還能夠縮短手術(shù)時間，減少造影劑用量，減輕術(shù)中放射性損害[6]。CTO病變開通尤為繁瑣，術(shù)中對比劑用量較大，且術(shù)中需頻繁使用各種類型的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等輔助設(shè)備，手術(shù)費(fèi)用昂貴。更為重要的是，介入治療成功率較低，限制了其臨床選擇。術(shù)前全面評估CTO病變，對適宜患者進(jìn)行介入治療可使手術(shù)成功率顯著提高。

本研究顯示，血管閉塞長度≥20mm、重度鈣化、閉塞近端分叉、閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽不清晰均為CTO介入治療失敗的影響因素，這與既往報道[7]基本一致。閉塞節(jié)段過長，難以識別閉塞血管內(nèi)嚴(yán)重纖維化及近端殘端等情況，使得支架通過困難，這可能是其導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因。研究發(fā)現(xiàn)[8]，明顯鈣化是預(yù)測CTO開通失敗的重要因素，這與本研究類似。一旦術(shù)者將導(dǎo)絲穿入至鈣化斑塊假腔，而遠(yuǎn)端又屬于閉塞病變，導(dǎo)絲極可能無法再抵達(dá)真腔，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。閉塞近端分叉，病變復(fù)雜，需要應(yīng)用各種分叉治療技術(shù)，手術(shù)難度增大，并發(fā)癥增多，故而失敗風(fēng)險增高。閉塞節(jié)段遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)不清晰，會使導(dǎo)絲穿過過程中不能很好地識別血管走形，進(jìn)而延長操作時間。

一項(xiàng)回顧性研究顯示，閉塞部位、殘端鈍性、嚴(yán)重鈣化、近端血管重度扭曲等均為預(yù)測介入治療失敗的危險因素，且隨著危險因素增多，CTO再通成功率逐漸降低，當(dāng)危險因素數(shù)目達(dá)3個以上時，介入手術(shù)成功率不足25%[9]。本研究制定了CT-CTO評分系統(tǒng)，根據(jù)危險因素數(shù)目進(jìn)行計分，劃分了4個等級，等級越高，代表病變越復(fù)雜。本研究顯示，CTCTO評分與介入治療成功率呈負(fù)相關(guān)。J-CTO評分系統(tǒng)是由日本CTO研究中心制定的評分系統(tǒng)，被認(rèn)為有助于幫助判斷手術(shù)難度，對預(yù)測30min內(nèi)導(dǎo)絲通過病變有確切價值[10]。本研究顯示，與J-CTO評分相比，CT-CTO評分預(yù)測介入治療是否成功的ROC曲線下面積更大，診斷效能更高。這可能與CCTA能夠準(zhǔn)確評估閉塞血管段長度及識別閉塞病變遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)有關(guān)[11]。此外，J-CTO評分將曾嘗試CTO再通失敗納入評分體系，而CT-CTO評分將其考慮其中，由于介入手術(shù)成功與否和手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)有緊密聯(lián)系，因此這亦可能是兩者診斷效能存在差異的重要原因。

綜上所述，血管閉塞長度≥20mm、重度鈣化、閉塞近端分叉、閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽不清晰均為影響CTO介入治療失敗的危險因素；CCTA對于預(yù)測CTO介入治療是否成功有較高應(yīng)用價值。