1.棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院超聲科(山東 棗莊 277000)

2.棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院CT室(山東 棗莊 277000)

3.棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院磁共振室(山東 棗莊 277000)

王 寧1 張凱悅2 胡安寶3孫 偉1 王 瑜1 楊 舒1

復(fù)雜先天性心臟病(complex congenital heart disease，CCHD)指存在兩種及以上心血管畸形或病理生理改變的先心病，可導致嚴重血流動力學異常和危重癥狀，甚至危及患者生命安全，需及早明確診斷并采取手術(shù)治療[1]。隨著影像學技術(shù)發(fā)展和設(shè)備改進，CT、MRI和心臟彩超等無創(chuàng)檢查方法在心血管疾病診斷和治療中應(yīng)用范圍逐漸推廣，已在很大程度上取代了冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)檢查，經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)不僅能清楚顯示心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，還能實時評估心臟活動情況，為掌握患者血流動力學特征提供可靠依據(jù)，安全無創(chuàng)且快捷易行，已成為目前CCHD檢查首選方法[2-3]。雙源CT(dual-source CT，DSCT)的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用使CT掃描時間分辨率獲得顯著提升，同時可最大限度減少心臟搏動產(chǎn)生的偽影，加上CT成像強大的后期圖像處理能力，使其在心血管疾病檢查中具有廣闊的應(yīng)用前景[4]。本研究主要探討DSCT與TTE診斷CCHD的應(yīng)用價值，旨在進一步提升CCHD診斷和治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2018年6月我院CCHD患者109例臨床資料進行回顧性分析，其中男性62例、女性47例，年齡25d～17歲，平均(5.62±3.74)歲，納入標準：①經(jīng)手術(shù)確診為CCHD；②均完成DSCT和TTE檢查且間隔時間小于24h；③患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①臨床資料保存不全；②影像學檢查圖像質(zhì)量不理想。

1.2 研究方法

1.2.1 D S C T 檢查：采用Somation Definition Flash雙源128層螺旋CT(德國西門子公司)自肺尖至肺底進行平掃及增強掃描，管電壓80～120kV，采用Care Dose 4D電流自動調(diào)節(jié)技術(shù)(參考值110mA)和螺距自動匹配技術(shù)，準直器寬度64×0.6mm，球管旋轉(zhuǎn)時間0.28s/圈，重建層厚0.6mm，層間隔1.3mm，掃描視野35×45mm。增強掃描采用雙筒高壓注射器及18～22G針頭按1.5～2ml/kg靜脈注射碘海醇(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20063129，350mg I/ml)，速度0.17ml/(kg·s)，然后以相同速度注入生理鹽水10～30ml，采用對比劑示蹤法觸發(fā)掃描，啟動時機為達到閾值100HU后2s，1次屏氣時間完成掃描，無法配合者檢查前給予10%水合氯醛口服，待熟睡后進行掃描，患者體位、掃描范圍和方向均與平掃一致，完成后將數(shù)據(jù)導入Siemens Somation Definition工作站進行容積重建(VR)、最大密度投影(MIP)及多平面重建(MPR)等三維重建并由2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師進行閱讀和診斷。

1.2.2 TTE檢查：TTE檢查方法 患者左側(cè)臥位，接心電圖后采用Philips iE33彩色多普勒超聲儀及配套經(jīng)胸探頭(頻率1～5MHz)掃描左室長軸、短軸平面和心尖四腔、二腔切面圖，檢查心臟結(jié)構(gòu)功能，每位患者存儲3個心動周期圖像。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗進行組間對比，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 CCHD患者手術(shù)結(jié)果分析109例CCHD患者經(jīng)手術(shù)證實共存在畸形241處，其中心臟畸形115處，占比47.72%；大血管畸形126處，占比52.28%，見表1。

2.2 CCHD患者DSCT和TTE檢查結(jié)果比較 DSCT和TTE對心臟畸形檢查準確率分別為86.96%和94.78%(P＜0.05)，DSCT漏診、誤診15處，其中房間隔缺損4處、室間隔缺損3處、主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全2處、肺動脈瓣狹窄2處、心室反位2處、單心房1例、二尖瓣閉鎖1例；TTE漏診誤診6例，分別為室間隔缺損2例、房間隔缺損1例、單心房1例以及單心室1例。DSCT和TTE對大血管畸形檢查準確率分別為92.86%和72.22%(P＜0.05)，DSCT漏診、誤診9例，其中動脈導管未閉3例、肺動脈口狹窄2例、肺靜脈異位引流2例、永存左上腔1例以及大動脈轉(zhuǎn)位1例；TTE誤診、漏診35例，其中主動脈騎跨6例、動脈導管未閉5例、大動脈轉(zhuǎn)位5例、肺動脈口狹窄4例、永存左上腔4例、肺靜脈異位引流3例、主動脈弓縮窄3例、主肺動脈側(cè)枝形成3例、肺動脈閉鎖2例。DSCT和TTE對CCHD檢查準確率分別為90.04%和82.99%(P＜0.05)，見表2，圖1-4。

表1 109例CHD患者心臟畸形分布

表2 CCHD患者DSCT和TTE檢查結(jié)果比較

3 討 論

C H D 是臨床常見心臟疾病，統(tǒng)計顯示我國每年新出生C H D 患兒數(shù)量約1 5 萬，發(fā)病率4.2‰～6.0‰，其中CCHD占比高達50%，通常表現(xiàn)為心臟畸形合并大血管畸形[5]。多數(shù)CCHD患者經(jīng)過手術(shù)治療可達到矯正和治愈的效果，但術(shù)前準確診斷和評估極為重要，影像學檢查可清楚顯示CCHD患者心血管解剖結(jié)構(gòu)和功能改變，為制定手術(shù)方案和評估手術(shù)風險提供參考依據(jù)，從而提高手術(shù)成功率。

CAG是心血管疾病診斷金標準，可有效顯示心腔及血管解剖和壓力信息并評估患者血流動力學情況，但檢查過程創(chuàng)傷性較大，尤其用于嬰幼兒時風險較高，因此正逐漸被CT、MRI及B超等無創(chuàng)檢查方法取代，目前主要用于指導介入治療[6]。TTE用于心臟疾病診斷具有獨特優(yōu)勢，可以準確判斷病灶并評估其對患者血流動力學的影響，在CCHD中應(yīng)用價值已獲得臨床普遍認可[7]。MSCT具備兩套互相垂直的信號采集系統(tǒng)，機架旋轉(zhuǎn)90°時即可獲得180°數(shù)據(jù)，因此其時間分辨率可提升到機架旋轉(zhuǎn)時間的1/4，有利于降低心率過快或心律不齊對圖像質(zhì)量的影響，最大限度減少心臟搏動和室壁運動產(chǎn)生的偽影，對心臟各大血管解剖結(jié)構(gòu)和運動功能進行準確評價[8-9]。心臟畸形主要為房室間隔缺損和瓣膜病變，本研究比較DSCT和TTE用于CCHD檢查準確性顯示，109例患者經(jīng)手術(shù)證實共存在心臟畸形241處，心臟畸形115處(47.72%)；大血管畸形126處(52.28%)，DSCT和TTE對心臟畸形檢測準確率分別為86.96%和94.78%，提示DSCT對心臟畸形診斷效果不及TTE。分析認為DSCT用于心臟畸形檢查時可因心率過快、心律失?；蛐那粌?nèi)對比劑等因素影響產(chǎn)生偽影，加上掃描時間偏短，導致對較小的心臟畸形顯示效果不夠理想，容易造成漏診或誤診[10]，而TTE可反復(fù)多次從多角度觀察心臟解剖結(jié)果和運動情況，從而提升心臟畸形診斷準確率，與辛仲宏等[11]研究結(jié)果相近。

DSCT通過VR、MIP及MPR等重建技術(shù)處理后可全面準確顯示各級血管起源、行走及分支情況；而UCG由于視野較小且易受聲窗干擾，對大血管畸形及周圍結(jié)構(gòu)顯示能力較為有限，有報道顯示，DSCT對肺靜脈異位引流具有良好診斷價值[12]。本研究結(jié)果顯示DSCT和TTE對大血管畸形檢查準確率分別為92.86%和72.22%，表明DSCT對血管疾病診斷價值優(yōu)于TTE，可有效彌補TTE對大血管畸形診斷的局限性。另外本研究比較DSCT和TTE兩種檢查方法對心血管全部畸形檢查效果顯示其準確率分別為90.04%和82.99%，提示DSCT整體診斷價值由于TTE，這主要與TTE易受胸壁和肺組織影響關(guān)系密切，雖然DSCT采用了Care Dose 4D電流自動調(diào)節(jié)技術(shù)和螺距自動匹配技術(shù)，僅在對重建有效的時相范圍內(nèi)釋放出正常劑量射線，加上曝光時間較短，可有效減少放射劑量，安全性獲得明顯提升，但CCHD患者多為小兒甚至嬰幼兒，對放射線敏感性高于成年患者，因此臨床仍傾向于以TTE為首選檢查方法，然后采用DSCT進行針對性檢查以彌補TTE不足，聯(lián)合兩種檢查方法既能提升診斷準確率，又可有效避免反復(fù)DSCT檢查存在的風險。

綜上所述，DSCT檢查對心臟畸形診斷準確率不及TTE，對大血管畸形診斷準確率優(yōu)于TTE，聯(lián)合應(yīng)用兩種檢查可有效提升CCHD診斷準確性和安全性。