安徽省銅陵市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(安徽 銅陵 244000)

童陶然 周菁菁 曹昌權(quán)

急性腦梗死(Acute cerebral infarction，ACI)系指腦血供突然中斷后，腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧所致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化，有致殘率、死亡率及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，腦血栓、腔隙性梗死及腦栓塞為其常見(jiàn)類型[1]，研究證實(shí)頸動(dòng)脈粥樣硬化是ACI的重要誘因之一，對(duì)ACI盡早準(zhǔn)確診斷是確保患者良好預(yù)后的關(guān)鍵[2]。目前ACI篩查手段眾多，其中高分辨CT血管造影和數(shù)字減影血管造影雖有較高準(zhǔn)確性和特異性，但均屬于有創(chuàng)操作且價(jià)格昂貴，并未普遍開(kāi)展[3]，而多普勒彩色超聲檢查有方便快捷、價(jià)格適中等特點(diǎn)，成為ACI患者常規(guī)檢查手段[4]，金彪等[5]學(xué)者證實(shí)常規(guī)MRI可有效預(yù)測(cè)ACI患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊成分，利于患者合理防治方案制定。本文旨在探討頸動(dòng)脈超聲定量參數(shù)結(jié)合MRI在ACI診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例源于2016年12月至2018年9月我院收治的106例ACI患者，(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1996年全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病1天內(nèi)入院，且為首次發(fā)??；③無(wú)超聲檢查或MRI檢查禁忌癥。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎臟器功能異常者；②伴有腦出血者；③神經(jīng)免疫性疾病或有感染病者；④既往接受過(guò)頸動(dòng)脈剝脫術(shù)者。106例ACI患者，男性66例，女性40例，年齡30-87歲，平均(49.20±5.82)歲，發(fā)病至入院時(shí)間3-24h，平均(11.69±5.99)h。病理結(jié)果證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄程度：輕度狹窄56例、中度狹窄35例、重度狹窄15例。

1.2 檢查方法 (1)超聲檢查：采用F H I L I P S i u 2 2 及FHILIPSie33高檔彩色多普勒超聲，沿頸根部從長(zhǎng)、短軸兩個(gè)方向，平臥位，檢查頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈等，觀察并記錄是否存在動(dòng)脈斑塊(頸總動(dòng)脈分叉處頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)不規(guī)則增厚大于1.2mm處發(fā)現(xiàn)斑塊者即可明確斑塊存在)，觀察斑塊大小、形狀及位置，取患者仰臥位，檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈IMT，檢測(cè)納入對(duì)象頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期流速(EDV)。(2)MRI檢查：MRI掃描儀(GE Signa Excite，美國(guó)GE公司提供)，八通道頭頸聯(lián)合線圈，固定患者下頜及頭頸部，仰臥位頭先進(jìn)，軸位2D-TOFMRA常規(guī)定位，最大密度投影(MIP)法重建血管獲得頸動(dòng)脈分叉的具體位置，在頸動(dòng)脈分叉部上下各2cm大致范圍內(nèi)垂直于血管，進(jìn)行橫斷面2D-TOF MRA、T1WI、T2WI及增強(qiáng)頸部血管成像，采用外周門控技術(shù)，掃描時(shí)間約40min/人；掃描參數(shù)：①2D-TOF序列：TR、TE、FOV、層厚各為17、4.3、28×14、2.0；②T1WI序列：TR、TE、FOV、層厚各為800、15.3、14×14、3.0；③T2WI：TR、TE、FOV、層厚各為2000、89、14×14、3.0。由兩名高年資影像科醫(yī)師分別評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊，判斷斑塊內(nèi)部成分信號(hào)變化，評(píng)估、篩選圖像質(zhì)量；動(dòng)脈狹窄評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：不顯動(dòng)脈影；采用數(shù)字剪影血管造影方法評(píng)估狹窄程度：正常=0級(jí)，狹窄＜50%=1級(jí)，狹窄50～69%=2級(jí)，狹窄度70%～99%=3級(jí)，狹窄度100%=4級(jí)，狹窄程度=(1-狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件分析處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，組間對(duì)比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 不同狹窄程度ACI患者頸動(dòng)脈超聲定量參數(shù)變化 中重度組IMT較輕度組明顯高，PSV、EDV較輕度組明顯低，差異顯著(P＜0.05)，見(jiàn)表1；經(jīng)ROC曲線分析，IMT+PSV+EDV聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ACI患者頸動(dòng)脈狹窄程度診斷的曲線下面積為0.821，如圖1。

2.2 ACI患者頸動(dòng)脈斑塊檢出情況分析 106例ACI患者，MRI檢出頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊陽(yáng)性者102例，檢出率96.23%(102/106)，共158塊，79塊位于頸總動(dòng)脈分叉(50.0%)，穩(wěn)定斑塊51塊，易損斑塊107塊(67.72%)，斑塊脂質(zhì)成分在2D-TOF像上呈等信號(hào)，T1WI上呈等或稍低信號(hào)，T2WI上呈稍低信號(hào)，斑塊鈣化成分各序列均呈點(diǎn)條狀低信號(hào)；完整纖維帽2D-TOF上呈帶狀低信號(hào)，T1WI、T2WI上呈等或較高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后可顯示纖維帽明顯強(qiáng)化。超聲檢出頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊陽(yáng)性者86例，檢出率81.13%(86/106)，共檢出斑塊126塊，其中軟斑塊20塊、硬斑塊30塊及混合型斑塊各96塊，頸動(dòng)脈內(nèi)斑塊呈低回聲或不均勻信號(hào)。

2.3 超聲、MRI及兩者聯(lián)合對(duì)ACI患者頸動(dòng)脈狹窄程度診斷價(jià)值超聲聯(lián)合MRI對(duì)ACI患者頸動(dòng)脈狹窄程度的總體檢出率98.11%(1-2/106)明顯高于兩者單一檢查的檢出率(超聲7 0.7 5%、MRI84.91%)，差異顯著(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 典型病例影像學(xué)圖片處理 見(jiàn)圖2-5。

3 討 論

ACI發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，病因與血管、血液、血流動(dòng)力學(xué)異常等有關(guān)，且起病較突然，常可在數(shù)小時(shí)或1-2天內(nèi)達(dá)到高峰，研究報(bào)道，ACI已成為世界范圍內(nèi)中老年人死亡的第3大影響因素[6]，頸動(dòng)脈為顱腦重要供血?jiǎng)用}，動(dòng)脈粥樣硬化所致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞、血流動(dòng)力學(xué)異常表現(xiàn)被認(rèn)為是腦梗死的重要誘因，有研究表明每年因無(wú)癥狀和有癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化患者而致腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)各為1.3%、9.2%[7]；醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為的頸動(dòng)脈粥樣硬化誘發(fā)ACI主要機(jī)制包含兩點(diǎn)，①動(dòng)脈硬化斑塊表面粗糙，血小板以及凝血因子被激活最終形成血栓；②動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，破裂以及脫落的小斑塊導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞[8]。一直以來(lái)對(duì)ACI尚缺乏行之有效治療手段，因此盡早準(zhǔn)確判斷ACI的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)及血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)指導(dǎo)其合理防治方案制定有一定積極作用。

表1 不同狹窄程度ACI患者頸動(dòng)脈超聲定量參數(shù)變化（±s）

表1 不同狹窄程度ACI患者頸動(dòng)脈超聲定量參數(shù)變化（±s）

組別 IMT（mm） PSV（cm/s） EDV（cm/s）輕度組（n=56） 0.63±0.10 56.11±8.82 17.29±5.18中重度組（n=50） 0.91±0.12 48.01±13.06 23.11±4.38 t值 13.097 3.777 6.206 P值 0.000 0.000 0.000

表2 超聲、MRI對(duì)ACI患者頸動(dòng)脈狹窄程度診斷價(jià)值（n）

圖1 頸動(dòng)脈超聲定量參數(shù)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ACI患者頸動(dòng)脈狹窄程度診斷的ROC曲線分析。

頸動(dòng)脈位置較表淺，一般技術(shù)較難探測(cè)其動(dòng)態(tài)變化，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道高分辨率MRI可清晰顯示頸動(dòng)脈管壁和粥樣斑塊內(nèi)部各種成分，可較好地實(shí)現(xiàn)對(duì)腦梗死患者斑塊成分定性分析，在判斷腦梗死發(fā)生危險(xiǎn)程度方面有一定積極作用[9]；且研究證實(shí)，頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲不僅可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)粥樣硬化斑塊情況，且可測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)，加之其有無(wú)創(chuàng)和操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，逐漸被廣大醫(yī)師及患者青睞[10]。IMT可準(zhǔn)確地反映頸動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管壁變化，國(guó)內(nèi)學(xué)者一致認(rèn)為IMT可作為頸動(dòng)脈粥樣硬化患者早期形態(tài)學(xué)指標(biāo)，其在ACI早期預(yù)測(cè)中有一定價(jià)值[11]；PSV、EDV則是預(yù)測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化的有效指標(biāo)，而本次研究發(fā)現(xiàn)隨著ACI病情加劇，患者頸內(nèi)動(dòng)脈IMT明顯升高，PSV、EDV明顯降低，表明頸動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重患者病情越嚴(yán)峻，可能與頸動(dòng)脈狹窄程度加重病變血管增多，腦組織缺血缺氧更為嚴(yán)重有關(guān)[12]，提示了IMT+PSV+EDV聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ACI頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷效能高，頸動(dòng)脈超聲定量參數(shù)可有效預(yù)測(cè)ACI患者病情嚴(yán)重程度。本研究同時(shí)觀察了MRI、超聲對(duì)ACI患者斑塊檢出情況及斑塊性質(zhì)評(píng)估情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRI可更準(zhǔn)確地判斷ACI患者斑塊定位、定性情況，主要是因?yàn)镸RI可獲得原生三維斷面成像、軟組織結(jié)構(gòu)顯示清晰、多序列成像，為明確病變性質(zhì)提供可靠且豐富的影像信息，與既往段新平等[13]學(xué)者研究指出的MRI可較好判斷ACI患者斑塊位置、大小及性質(zhì)等的結(jié)論相符。

本研究同時(shí)證實(shí)超聲聯(lián)合MRI對(duì)ACI患者頸動(dòng)脈狹窄程度的總體檢出率98.11%明顯高于兩者單一檢查的(超聲70.75%、MRI 84.91%)，超聲是檢查血液流速及方向重要技術(shù)，應(yīng)用超聲診斷頸部血管，可快速得出診斷結(jié)果[14]，而MRI因其有原生三維斷面成像、軟組織結(jié)構(gòu)顯示清晰、多序列成像等特點(diǎn)，在病變定性診斷中有明顯優(yōu)勢(shì)，頸動(dòng)脈超聲定量參數(shù)結(jié)合MRI在ACI診斷中，可較好地發(fā)揮協(xié)同作用，利于ACI頸動(dòng)脈斑塊的定性、定位診斷，同時(shí)明顯地提高了ACI病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)。

綜上分析，頸動(dòng)脈超聲定量參數(shù)結(jié)合MRI在ACI早期診斷中有明確應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，兩者聯(lián)合應(yīng)用可作為ACI患者早期診斷的可靠方案。

圖2-3 均為MRI-T2WI序列圖像，圖2提示左側(cè)腦室旁急性新發(fā)梗死，圖3提示腦梗死病灶為T2WI上呈高信號(hào)。圖4-5均為超聲圖，圖4提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段中度狹窄，圖5提示病變血管部位有粥樣硬化斑塊。