陸春華 王凱

摘 要 3D打印具有個(gè)體化、精準(zhǔn)化等優(yōu)點(diǎn)，但其用于腦卒中偏癱患者輔助支具的制作現(xiàn)還處于研究階段。本文概要介紹近年來國(guó)內(nèi)外在這一方面的研究情況。

關(guān)鍵詞 3D打印 腦卒中 輔助支具

中圖分類號(hào)：R743.3； R493 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）13-0016-04

Application of the auxiliary braces made by 3D printing after stroke*

LU Chunhua**， WANG Kai***

（Department of Neurological Rehabilitation， Shanghai 4th Rehabilitation Hospital， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT 3D printing technology has the advantages of individualization and precision， and its application in the field of auxiliary brace after stroke is still in its infancy. This paper summarizes the relevant researches at home and abroad in recent years.

KEy WORDS 3D printing； stroke； auxiliary brace

腦卒中偏癱患者因肌張力增高，常導(dǎo)致出現(xiàn)患側(cè)上肢垂腕、掌指或指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮、下肢踝關(guān)節(jié)下垂和足內(nèi)翻等并發(fā)癥，成為影響患者功能恢復(fù)的主要障礙之一[1]。研究證實(shí)，腦卒中偏癱患者佩戴上肢或下肢輔助支具治療可起到穩(wěn)定、支持和保護(hù)患側(cè)上肢或下肢關(guān)節(jié)及矯正和代償肢體運(yùn)動(dòng)功能等作用，有效減輕患者患側(cè)肢體肌張力和肌痙攣，減少患肢軸向負(fù)荷，預(yù)防或糾正患側(cè)掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等畸形的發(fā)生，是降低腦卒中偏癱患者患肢肌張力、糾正其痙攣狀態(tài)的重要治療方法[2-3]。目前，腦卒中偏癱患者常用的輔助支具主要包括固定性腕部矯形器、分指板、內(nèi)收肌外展矯形器、充氣壓力矯形器和足踝矯形器等。隨著計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和3D打印技術(shù)的發(fā)展，將3D打印與數(shù)字化醫(yī)療相結(jié)合，應(yīng)用生物力學(xué)分析原理，現(xiàn)已可進(jìn)行個(gè)體化的輔助支具的設(shè)計(jì)和制作，并開始在臨床上得到應(yīng)用[4]。

1 3D打印的原理及特點(diǎn)

3D打印是一種基于數(shù)字模型文件的快速成型制作技術(shù)[5]。與傳統(tǒng)制造業(yè)的規(guī)模化生產(chǎn)模式不同，3D打印使用黏合劑材料（如粉狀、液態(tài)金屬或塑料），通過逐層打印，快速制作出個(gè)體化產(chǎn)品[6]。繼用于軍事領(lǐng)域、汽車行業(yè)等后，因個(gè)體化定制特點(diǎn)，3D打印也受到醫(yī)療領(lǐng)域的重視，在醫(yī)療模型、醫(yī)學(xué)植入物等的制作方面具有很好的應(yīng)用前景[7]。

應(yīng)用3D打印制作輔助支具的工作流程[8]為：①確定輔助支具的具體要求；②采集患者的3D數(shù)據(jù)，通?？墒褂?D掃描儀進(jìn)行非接觸式3D掃描，也可應(yīng)用CT、MRI等影像學(xué)方法獲取患者組織（器官）的解剖形態(tài)及周圍環(huán)境；③輸入3D數(shù)據(jù)，讓計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)系統(tǒng)設(shè)計(jì)適合患者個(gè)體的輔助支具；④3D打印及后期處理；⑤反饋及調(diào)整。輔助支具的用途不同，打印材料可能不同，對(duì)應(yīng)的打印設(shè)備和打印技術(shù)也可能不同，其中打印材料主要包括工程塑料、光敏樹脂、橡膠、金屬和陶瓷等，打印技術(shù)包括立體光固化技術(shù)、激光燒結(jié)技術(shù)、熔融沉積成型技術(shù)和三維印刷技術(shù)等[9]。

2 3D打印制作腦卒中偏癱患者上肢的輔助支具

腦卒中患者常出現(xiàn)上肢偏癱及其肌張力增高，導(dǎo)致上肢屈曲攣縮，尤其是手部關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛、水腫、痙攣和攣縮等，嚴(yán)重影響患者的日常生活和功能恢復(fù)[10]。因此，根據(jù)病情選用合適的矯形器是腦卒中偏癱患者治療的關(guān)鍵[11-12]。傳統(tǒng)上輔助支具通常根據(jù)患者的一般分類進(jìn)行設(shè)計(jì)和生產(chǎn)，產(chǎn)品尺寸和規(guī)格均有限。而3D打印制作的矯形器能完美貼合患者的尺寸，所耗時(shí)間也短[13]。

Wang等[14]通過掃描、建模、3D打印為15例在院腦卒中后手部肌張力Ashworth評(píng)級(jí)2級(jí)以上的患者定制了3D打印分指板，并分別讓患者佩戴3周和3個(gè)月。結(jié)果顯示，多數(shù)患者佩戴后感覺舒適、手指疼痛未加重、皮膚無過敏反應(yīng)，且握力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有不同程度的提高。研究者認(rèn)為，3D打印分指板具有精準(zhǔn)和個(gè)體化的特點(diǎn)，可用于預(yù)防和治療腦卒中患者的手指痙攣。王凱等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，給30例腦卒中后手指痙攣患者分別佩戴3D打印分指板和傳統(tǒng)分指板。結(jié)果顯示，佩戴3D打印分指板患者的佩戴時(shí)間更長(zhǎng)、耐受性更好且無過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)，佩戴過程中也未出現(xiàn)3D打印分指板破損現(xiàn)象，3D打印分指板的強(qiáng)度能滿足患者治療的需求。研究還發(fā)現(xiàn)，佩戴3D打印分指板患者的手握力提高、手肌張力降低、手部運(yùn)動(dòng)功能改善，療效優(yōu)于佩戴傳統(tǒng)分指板患者。腦卒中后動(dòng)態(tài)康復(fù)治療裝置是一個(gè)新的研究領(lǐng)域。Abdallah等[16]提出了一種腦卒中偏癱患者手運(yùn)動(dòng)功能障礙康復(fù)治療的新方法，應(yīng)用3D打印技術(shù)制作手部外骨骼，后者能依據(jù)肌電圖信號(hào)發(fā)現(xiàn)手的開合意圖并據(jù)此驅(qū)動(dòng)每個(gè)手指的運(yùn)動(dòng)。測(cè)試結(jié)果表明，使用3D打印的手部外骨骼治療可降低患者的手肌張力，提高其手指運(yùn)動(dòng)范圍，從而完成一些簡(jiǎn)單任務(wù)。

目前，有關(guān)3D打印制作腦卒中偏癱患者上肢輔助支具的研究報(bào)告較少，但3D打印制作其他疾病康復(fù)治療用上肢矯形器的研究則較多。Portnova等[17]為2例C5 ～ C7脊髓損傷后手運(yùn)動(dòng)功能障礙患者制作了3D打印的腕驅(qū)動(dòng)矯形器，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者佩戴舒適，佩戴后手握力顯著提高。3D打印用于上肢假肢制作也有優(yōu)勢(shì)。Germany等[18]應(yīng)用3D打印的上肢假肢，初步建立了肌電假體控制系統(tǒng)。Kim等[19]應(yīng)用3D打印和注塑技術(shù)制作了一種腕部矯形器，該矯形器具有強(qiáng)度適中、透氣性好、重量輕等優(yōu)點(diǎn)。這些研究的對(duì)象雖不是腦卒中后康復(fù)治療用上肢矯形器，但對(duì)3D打印用于腦卒中偏癱患者上肢輔助支具的制作仍有很大的借鑒和促進(jìn)作用。

3 3D打印制作腦卒中偏癱患者下肢的輔助支具

腦卒中偏癱常影響到下肢，這類患者即使可以行走，也會(huì)有足下垂和內(nèi)翻，出現(xiàn)偏癱步態(tài)[20]。下肢矯形器是矯正腦卒中偏癱患者足踝畸形、協(xié)助其步行的主要治療方法，常用的有踝足矯形器、膝踝足矯形器等，其中佩戴傳統(tǒng)的踝足矯形器具有改善腦卒中患者偏癱步態(tài)、提高其步行能力的作用[21]。但傳統(tǒng)的踝足矯形器是由石膏或熱塑性材料等制作的，如矯形器受損或患者病情發(fā)生變化，矯形器需重新制作。而3D打印因能存儲(chǔ)設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)，故可重復(fù)制作并易根據(jù)患者的需求調(diào)整矯形器尺寸[22]。不過，目前有關(guān)3D打印制作腦卒中偏癱患者下肢輔助支具的研究報(bào)告較少。劉震等[23]使用Artec尺寸掃描儀對(duì)存在踝關(guān)節(jié)背伸功能障礙的腦卒中患者的小腿、踝和足等部位進(jìn)行掃描，所獲數(shù)據(jù)（STL文件）經(jīng)Instep軟件轉(zhuǎn)換為STP文件后，再通過Evolve軟件優(yōu)化踝足矯形器模型結(jié)構(gòu)，最后交3D打印機(jī)打印出適合患者的踝足矯形器。該研究展現(xiàn)了3D打印制作踝足矯形器的實(shí)際過程，證實(shí)3D打印制作踝足矯形器可行，有助于推動(dòng)3D打印踝足矯形器的臨床應(yīng)用。

亦有3D打印制作下肢矯形器用于其他疾病康復(fù)治療的研究報(bào)告。Cha等[24]使用3D掃描儀采集腓神經(jīng)損傷患者立位和坐位時(shí)的小腿、踝關(guān)節(jié)、足的三維數(shù)據(jù)，應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)軟件設(shè)計(jì)并用熱塑性材料3D打印制作踝足矯形器。測(cè)試結(jié)果顯示，佩戴這種踝足矯形器后，患者的步幅長(zhǎng)度和步速顯著增加，并有較傳統(tǒng)的踝足矯形器重量輕、使用便利等優(yōu)點(diǎn)。孟強(qiáng)等[25]應(yīng)用Kinect系統(tǒng)和Geomagic Studio軟件對(duì)一踝關(guān)節(jié)易內(nèi)翻扭傷成年男子的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描并建立三維數(shù)字模型，然后應(yīng)用3D打印技術(shù)制作非對(duì)稱結(jié)構(gòu)的踝護(hù)具。測(cè)試結(jié)果表明，佩戴這種踝護(hù)具有防止該男子發(fā)生踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的作用，同時(shí)舒適性也高。

矯形鞋墊也是一種足矯形器，具有緩沖、減震和正畸等作用，廣泛用于腰痛、膝骨關(guān)節(jié)炎、足部畸形、運(yùn)動(dòng)損傷等疾病的預(yù)防和治療[26]。研究證實(shí)，穿戴矯形鞋墊治療可提高腦卒中偏癱患者的平衡功能和步行能力[27]。郭宇等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，穿戴國(guó)際生物力學(xué)學(xué)院的矯形鞋墊后，腦卒中偏癱患者的平衡功能和步行能力均獲顯著提高。目前，國(guó)內(nèi)外尚無3D打印制作腦卒中偏癱患者用矯形鞋墊的研究報(bào)告，但已進(jìn)行過不少3D打印的個(gè)體化矯形鞋墊用于糖尿病足、運(yùn)動(dòng)損傷、平足等預(yù)防和治療的研究。Telfer等[29]的研究顯示，穿戴3D打印制作的矯形鞋墊可降低糖尿病足患者的足底壓力峰值。Dombroski等[30]以1例無下肢損傷的平足患者為對(duì)象，采用足弓高度指數(shù)（arch height index）測(cè)量并比較了石膏和3D掃描、打印制作的矯形鞋墊的內(nèi)側(cè)足弓，發(fā)現(xiàn)3D打印矯形鞋墊的內(nèi)側(cè)足弓略有增加。

4 存在的問題及結(jié)語(yǔ)

迄今為止，有關(guān)3D打印制作腦卒中偏癱患者輔助支具的研究多為個(gè)例報(bào)告，缺乏大樣本量數(shù)據(jù)的支持和評(píng)估。另外，在應(yīng)用3D打印方面也存在一些亟待解決的問題，如3D打印的材料是金屬、陶瓷、塑料等，沒有生物相容性；3D打印的輔助支具缺乏生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持，機(jī)械強(qiáng)度、韌性、耐久性等要求亦沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，精準(zhǔn)康復(fù)治療和個(gè)體化醫(yī)療成為趨勢(shì)。與傳統(tǒng)的矯形器相比，3D打印制作的輔助支具完全適合患者個(gè)體康復(fù)治療的需求，且外型也更美觀，在臨床中的應(yīng)用定會(huì)越來越廣泛。

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