黃 僑 蘇麗雯 馬召偉,*

（1塔里木大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，新疆阿拉爾843300）（2新疆理工學(xué)院，新疆阿克蘇843000）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度［1]。隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民的生活水平日益提高，黨的十九大提出要堅(jiān)持在發(fā)展中保障和改善民生，保證農(nóng)民病有所醫(yī)。新農(nóng)合自2003年開始試點(diǎn)以來，到2008年實(shí)現(xiàn)全覆蓋，人們期望合作醫(yī)療的有效運(yùn)行能為農(nóng)民提供醫(yī)療保障，基于此近幾年農(nóng)民對新農(nóng)合制度運(yùn)行的滿意度調(diào)查成為許多學(xué)者研究的重點(diǎn)。學(xué)者們主要從定性研究和定量研究兩個方面評價新農(nóng)合制度運(yùn)行的滿意度。關(guān)于定性的研究成果：李立清、危薇認(rèn)為新農(nóng)合目前的保障水平和保障力度還不能完全滿足農(nóng)戶的醫(yī)療需求［2]。劉平、李躍平總結(jié)得出影響農(nóng)民對新農(nóng)合滿意度的因素有：農(nóng)民對新農(nóng)合相關(guān)政策的知曉情況、新農(nóng)合醫(yī)療基金的收繳方式、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、技術(shù)水平及收費(fèi)，有無暢通的群體利益表達(dá)機(jī)制和流動農(nóng)民工異地就醫(yī)的保障情況［3]。瞿群提出當(dāng)前面臨缺編機(jī)構(gòu)人力不足、工作人員待遇以及財(cái)政投入不足的問題［4]。關(guān)于定量的研究成果：在定量研究方面研究方法頗多，主要包括Logistic模型法、結(jié)構(gòu)方程模型、線性趨勢卡方檢驗(yàn)、因子分析法、交叉列聯(lián)表分析法等。種道平、陳曉燕基于參合農(nóng)民對新農(nóng)合制度實(shí)施的預(yù)期和實(shí)際感知綜合測定新農(nóng)合參合農(nóng)民滿意度。從質(zhì)量感知、價值感知以及總體滿意度來測定，得出年齡、家庭人口數(shù)、身體健康狀況、是否自愿參加和對新農(nóng)合的了解程度影響著農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度［5]。崔鳳、趙俊亭建立了1個綜合指標(biāo)、4個二級指標(biāo)、12個三級指標(biāo)組成的三層次參合農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度評價指標(biāo)體系［6]。施露露、馬小紅等人通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型得出患者的期望值、醫(yī)院環(huán)境、輔助環(huán)境、診療服務(wù)、價格感知的評價對患者滿意度有正向影響［7]。陳明濤、劉曉君采用線性趨勢卡方檢驗(yàn)的方法得出農(nóng)戶參合的比例逐年增高，但具體籌資金額知曉不足；農(nóng)民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看過病、報銷過門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的比例呈逐年上升的趨勢［8]。馬愛艷通過疾病的風(fēng)險測度指標(biāo)對疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險進(jìn)行探討,認(rèn)為應(yīng)依據(jù)新疆各地的不同經(jīng)濟(jì)條件和得病率，調(diào)整補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，制定合適的補(bǔ)償比例，提出解決新疆農(nóng)民的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)問題，唯一的途徑就是建立合理有效的籌資機(jī)制［9-10]。

在已有的研究中，對新農(nóng)合制度的理論闡述比較充分，而關(guān)于新農(nóng)合滿意度的調(diào)查更多的是從籌資問題、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及建立評價指標(biāo)體系等方面著手進(jìn)行研究。缺乏對于政府財(cái)力有限、農(nóng)民收入不高的限制情況下，如何提高農(nóng)民對新農(nóng)合制度運(yùn)行的滿意度的探討。本文借鑒姜百臣的分析框架，提出把農(nóng)民界定為新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)的需求方，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為供給方，政府新農(nóng)合管理部門為新農(nóng)合補(bǔ)償付費(fèi)的第三方，以需求方為研究對象［11]，從農(nóng)民對新農(nóng)合的主觀評價視角側(cè)重從新農(nóng)合制度認(rèn)知情況、農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展情況以及對新農(nóng)合制度的評價3個維度來具體的分析農(nóng)民對制度運(yùn)行的滿意度評價。

1 調(diào)研與方法介紹

1.1 調(diào)研的內(nèi)容與目的

本次調(diào)研的內(nèi)容主要包括農(nóng)民自身特征、對新農(nóng)合政策了解程度、農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)可情況、對新農(nóng)合執(zhí)行情況認(rèn)可度等四個方面開展調(diào)研并進(jìn)行深入分析，旨在了解影響喀什市新農(nóng)合制度運(yùn)行滿意度的因素。

1.2 調(diào)研地點(diǎn)的選取與調(diào)研方法

數(shù)據(jù)來源于筆者2017年3月以及7月到喀什市的調(diào)研。選取喀什市為調(diào)研區(qū)域的原因是：第一，喀什市屬于我國西部少數(shù)民族聚居的主要區(qū)域，是國家扶貧開發(fā)的重點(diǎn)縣、扶貧攻堅(jiān)的主戰(zhàn)場，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展處于南疆四地州的中等水平，參合規(guī)模大，他們的生活現(xiàn)狀及參合現(xiàn)狀大致能反應(yīng)南疆四地州參合的基本情況。到2018年底，喀什市的農(nóng)村人口為32.37萬人，占喀什市的46.24%。第二，2003年以來，喀什市新農(nóng)合制度的實(shí)施遵循了制度的建立、推廣、深化等一般性規(guī)則，其新農(nóng)合的發(fā)展與全國新農(nóng)合的發(fā)展歷程相一致，因此選取該區(qū)域具有一定的代表性。

調(diào)查采取的抽樣過程是：按照喀什市各鄉(xiāng)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高低，采取分層抽樣方式選取經(jīng)濟(jì)水平處于中等水平的2個鄉(xiāng)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的一個鄉(xiāng)和較高的一個鄉(xiāng)等四個鄉(xiāng)作為抽樣單位，同時走訪當(dāng)?shù)卮逦瘯墓ぷ魅藛T和喀什市社保局的工作人員?；谶@四個鄉(xiāng)新農(nóng)合制度的實(shí)施和運(yùn)行已經(jīng)較為成熟，這為圍繞農(nóng)民對新農(nóng)合制度運(yùn)行的滿意度調(diào)查提供了良好的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。調(diào)查采用隨機(jī)抽樣的方法在四個鄉(xiāng)進(jìn)行，一定程度上保證調(diào)查樣本的代表性，調(diào)研過程中則采用問卷調(diào)查法和深度訪談法。

1.3 研究方法

本文運(yùn)用SPSS18.0進(jìn)行調(diào)查問卷信效度分析，在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建新農(nóng)合滿意度影響因素二項(xiàng)分類Logistic回歸模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 新農(nóng)合制度運(yùn)行滿意度的描述性分析

2.1 信度檢驗(yàn)

首先對問卷設(shè)置的所有問題進(jìn)行判斷，了解其可信度和效度。由表1可知，問卷中的Cronbach′s Alpha的系數(shù)值為0.914，所以可以推斷此問卷的可信度是合理的，該評價具有較高的內(nèi)在一致性。

表1 可靠性統(tǒng)計(jì)量

2.2 效度檢驗(yàn)

由表2的數(shù)據(jù)可知，問卷數(shù)據(jù)的KMO值為0.898，并且通過了顯著性水平為0.05的巴特利球型檢驗(yàn)，說明問卷調(diào)查的數(shù)據(jù)的內(nèi)在一致性較好。

表2 KMO和Bartlett的檢驗(yàn)

2.3 樣本的基本特征

本次調(diào)查問卷共發(fā)放220份，有效問卷209份，有效率為95%，訪談為23份。其中，受訪者中男女比例相對較為均衡，大部分受訪者主要是農(nóng)民（占95%），年齡在26～39歲之間（占42%），文化程度主要以初中水平為主（占49%），家庭年收入主要在1～3萬之間，處于中下水平。

表3 受訪者基本特征的描述

2.4 模型選定

赫斯伯格雙因素理論認(rèn)為，滿意度評價存在兩種結(jié)果即“滿意”和“不滿意”，對作為因變量的滿意度“滿意/不滿意”進(jìn)行賦值，對新農(nóng)合滿意為“1”，對新農(nóng)合不滿意為“2”，鑒于因變量為二分名義變量且間斷，故選用二元Logistic模型進(jìn)行回歸分析。Logistic回歸模型的表達(dá)形式如下：

其中，Pj為參合農(nóng)民新農(nóng)合滿意率，i為參合農(nóng)民編號，α是回歸截距，βj是因素回歸系數(shù)，Xij為自變量，代表第j個影響因素。

2.5 變量選取

本文選取以下4個維度的解釋變量對新農(nóng)合滿意度影響因素進(jìn)行分析：①農(nóng)民自身特征方面，包括性別（X1）、年齡(X2)、文化程度(X3)、職業(yè)(X4)、家庭年收入(X5)；②對新農(nóng)合政策了解程度方面，是否了解程度新農(nóng)合(X6)、新農(nóng)合認(rèn)知途徑(X7)、是否了解報銷范圍(X8)、是否了解報銷比例(X9)；③農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)可情況方面，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度滿意程度(X10)、診療服務(wù)質(zhì)量滿意程度(X11)、藥品種類滿意程度(X12)、基層醫(yī)療服務(wù)圈的建設(shè)(X13)；④對新農(nóng)合執(zhí)行情況認(rèn)可度方面，相關(guān)優(yōu)惠政策(X14)、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)(X15)、門診報銷標(biāo)準(zhǔn)(X16)、一般住院報銷標(biāo)準(zhǔn)(X17)、重大疾病的種類(X18)、住院費(fèi)用結(jié)算是否便利(X19)、事后的補(bǔ)救措施(X20)。選取變量的取值范圍詳見表4。

表4 指標(biāo)變量說明

2.6 回歸分析

本文采用SPSS18.0軟件對回收的198份有效問卷進(jìn)行回歸分析，基于參合農(nóng)民對新農(nóng)合有沒有滿意這一因變量，自變量均進(jìn)入回歸模型，運(yùn)行結(jié)果如表5所示。

從模型的檢驗(yàn)結(jié)果可知（見表5）：（1）新農(nóng)合滿意度受參合農(nóng)民自身特征中“職業(yè)（X4）”變量的影響作用較為顯著，在1%顯著性水平下通過了檢驗(yàn)，而“性別(X1)”、“年齡(X2)”、“文化程度(X3)”和“家庭年收入(X5)”四個變量并未通過顯著性檢驗(yàn)。

（2）對政策了解程度中“是否了解報銷范圍(X8)”這一個變量的影響作用較明顯，在1%的顯著水平下通過了檢驗(yàn)，而“是否了解程度新農(nóng)合(X6)”、“新農(nóng)合認(rèn)知途徑(X7)”和“是否了解報銷比例(X9)”三個變量并未通過顯著性檢驗(yàn)。

（3）農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)可情況中“醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度滿意程度(X10)”、“診療服務(wù)質(zhì)量滿意程度(X11)”、“基層醫(yī)療服務(wù)圈的建設(shè)(X13)”三個變量的影響作用較明顯，分別在1%、1%和5%的顯著水平下通過了檢驗(yàn)，而“藥品種類滿意程度(X12)”一個變量并未通過顯著性檢驗(yàn)。

表5 新農(nóng)合滿意度影響因素Logistic模型回歸結(jié)果

（4）對新農(nóng)合執(zhí)行情況認(rèn)可度的“X16門診報銷標(biāo)準(zhǔn)”、“X17一般住院報銷標(biāo)準(zhǔn)”、“X19住院費(fèi)用結(jié)算是否便利”和“X20事后的補(bǔ)救措施”均為通過顯著性檢驗(yàn)，而“相關(guān)優(yōu)惠政策(X14)”、“補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)(X15)”、“重大疾病的種類(X18)”分別在5%、10%和1%的顯著水平下通過了檢驗(yàn)。

由此可見，參合農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度受職業(yè)、是否了解報銷范圍、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度滿意程度、診療服務(wù)質(zhì)量滿意程度以及重大疾病的種類等因素影響最大，其次是基層醫(yī)療服務(wù)圈的建設(shè)和相關(guān)優(yōu)惠政策的影響較大，此外也一定程度上也受補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的影響。

3 主要結(jié)論與政策啟示

3.1 主要結(jié)論

基于實(shí)地調(diào)研的209份微觀數(shù)據(jù)，采用二元Logistic模型對新農(nóng)合制度運(yùn)行的滿意度進(jìn)行實(shí)證分析，得出以下幾點(diǎn)結(jié)論：

（1）參合農(nóng)民自身特征變量中，職業(yè)的系數(shù)為正，且對新農(nóng)合滿意度的影響作用有顯著性影響，這與新農(nóng)合政策文件中有關(guān)參合人員范圍的具體規(guī)定有一定的聯(lián)系，即以從事農(nóng)林牧業(yè)生產(chǎn)活動或以農(nóng)林牧業(yè)生產(chǎn)為謀生手段且尚未納入任何社會基本醫(yī)療保障范圍的人員及其子女等要求。農(nóng)民作為弱勢群體，其自身的文化水平較低，收入增長緩慢，收入來源較少，經(jīng)濟(jì)水平較低，但隨著生活水平的提高，農(nóng)民對自身的健康重視度越來越高，希望通過參加新農(nóng)合來減輕自己的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，降低因病致貧、因病返貧的發(fā)生概率。

（2）新農(nóng)合政策了解程度變量中，是否了解報銷范圍這自變量的系數(shù)為正，且對新農(nóng)合滿意度的影響作用有顯著性影響，主要原因在于村委會宣傳和講解在一定程度上促進(jìn)了農(nóng)民對政策了解的深入。

通過訪談了解到，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民存在語言交流不通暢、文化水平較低等問題，以及農(nóng)村工作人員工作負(fù)擔(dān)較重，法律法規(guī)和相關(guān)政策的普及還不能達(dá)到全覆蓋，造成農(nóng)民對新農(nóng)合制度的了解、認(rèn)知途徑以及報銷比例等方面不清楚，從而降低了新農(nóng)合運(yùn)行的滿意度，進(jìn)而對農(nóng)民參合的積極性具有潛移默化的影響。

（3）農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展情況變量中，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度滿意程度、診療服務(wù)質(zhì)量滿意程度、基層醫(yī)療服務(wù)圈的建設(shè)三個變量的系數(shù)為正，且對新農(nóng)合滿意度的影響作用有顯著性影響，這與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)水平整體偏低，服務(wù)人員工作量較大有較大關(guān)聯(lián)。主要表現(xiàn)在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的服務(wù)能力較為薄弱，技術(shù)能力低［12]；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院僅能治愈簡單常見病、多發(fā)病，而對慢性病、大病、重病、特殊病種的治療只能到市醫(yī)院或者轉(zhuǎn)到異地就診，加重了市級、自治區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病員過多，工作量較大，人員緊缺。

（4）新農(nóng)合執(zhí)行情況認(rèn)可度變量中，相關(guān)優(yōu)惠政策、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)這兩個變量的系數(shù)為正，且對新農(nóng)合滿意度有顯著性影響，這與新農(nóng)合政策的大力推行具有一定的關(guān)聯(lián)，參合農(nóng)民對相關(guān)優(yōu)惠政策和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)注度越高，其對這兩項(xiàng)的認(rèn)可度越高；重大疾病的種類這一變量的系數(shù)為負(fù)，且對新農(nóng)合滿意度有顯著性影響，主要原因在于當(dāng)前的重大疾病所列的報銷種類仍不能滿足農(nóng)民的醫(yī)療報銷需求，在一定程度上緩解農(nóng)民的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，影響參合農(nóng)民對新農(nóng)合有較高的滿意度，反映了較高的醫(yī)療保障水平是新農(nóng)合滿意度的重要影響因素。

3.2 政策啟示

新農(nóng)合制度的運(yùn)行滿意度不能僅從宏觀層次來考察農(nóng)民的滿意度，也應(yīng)從農(nóng)民對新農(nóng)合的主觀評價視角考慮，滿足農(nóng)民對制度的真實(shí)期望，具體從以下幾個方面入手：

（1）加強(qiáng)對新農(nóng)合基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的投入和監(jiān)管力度。第一，增加人員編制，基本做到每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)有一名專職的新農(nóng)合管理人員，具體負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農(nóng)合的工作。第二，具體負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)新農(nóng)合的工作人員通過拓寬新農(nóng)合宣傳渠道，豐富宣傳途徑，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、微信平臺等新媒體的作用，提升宣傳的效率與擴(kuò)寬宣傳的普及面［13]。

（2）加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源的投入。第一，醫(yī)院可以聘用退休醫(yī)務(wù)人員和通過人才引進(jìn)等方法擴(kuò)充基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員，建立市級醫(yī)療單位醫(yī)務(wù)人員到鄉(xiāng)衛(wèi)生院輪崗制度，滿足當(dāng)?shù)鼗鶎愚r(nóng)民的醫(yī)療需求。第二，政府組織衛(wèi)生人員在職培訓(xùn)或派遣醫(yī)務(wù)人員到其他醫(yī)院交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)務(wù)工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作效率。第三，依據(jù)當(dāng)?shù)氐娜丝诿芏取⒔煌ū憷潭纫约搬t(yī)療需求等因素，結(jié)合目前已有的資源，充分利用目前已有的醫(yī)療資源，確保每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)均設(shè)有政府籌辦的基層醫(yī)療組織。

（3）依靠行政手段實(shí)行多方參與，合理調(diào)整籌資結(jié)構(gòu)。第一，合理調(diào)整補(bǔ)償比例，提高門診補(bǔ)償比重，加大二次補(bǔ)償制度的實(shí)施力度。在正常補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，對因病致貧的困難戶根據(jù)困難程度給予第二次的補(bǔ)助，從而減輕家庭的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。第二，可設(shè)置階梯型醫(yī)療報銷制度。依據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)民參加新農(nóng)合的年齡段以及醫(yī)療費(fèi)花費(fèi)最多的部分適當(dāng)?shù)脑O(shè)置階梯型報銷制度，以此來保證不同群體的看病需求。第三，可依靠行政手段拓寬新農(nóng)合制度籌資的渠道。通過鼓勵當(dāng)?shù)匕l(fā)展較好的企業(yè)建立專項(xiàng)基金，加強(qiáng)基金的分級管理制度，拓寬籌資的渠道［14]。

（4）完善就診信息化建設(shè)，簡化就醫(yī)流程。第一，喀什市各級醫(yī)院可以與自治區(qū)或內(nèi)地發(fā)達(dá)省份的三級醫(yī)院進(jìn)行交流合作，完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，加快醫(yī)療信息的處理速度［15]。第二，可以通過建立網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號系統(tǒng)的辦法來提高診療效率，方便群眾就醫(yī)。第三，喀什市各級醫(yī)院應(yīng)積極建立與自治區(qū)級醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診模式，減輕因地域帶來的就醫(yī)不便［16]。