胡雙龍 胡亞立 盧輝俊

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院血管外科，無錫 214000)

主動脈瘤或夾層患病率很低，但若不及時處理，病死率很高，其中對于胸主動脈夾層更是如此[1]，特別是急性升主動脈夾層，可向近端撕裂主動脈根部致主動脈瓣關(guān)閉不全、急性心包填塞、心肌缺血甚至急性心肌梗死，向遠端撕裂壓迫弓部動脈開口致中風(fēng)、夾層破裂，升主動脈夾層早期死亡率以每小時1%～3%的幾率遞增[2]。主動脈瘤或夾層目前主要的治療方式有開放手術(shù)、雜交手術(shù)和腔內(nèi)治療，但開放手術(shù)、雜交手術(shù)并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大，腔內(nèi)治療對神經(jīng)損傷小、圍手術(shù)期死亡率及長期死亡率低[3，4]，且隨著腔內(nèi)治療的成熟及介入器械的完善，該技術(shù)在主動脈瘤或夾層治療中發(fā)揮越來越重要的作用[5]。2018年9月我院行腔內(nèi)治療升主動脈夾層合并腹主動脈瘤1例，報道如下。

1 臨床資料

患者男，72歲。因腰背部疼痛2周于2018年9月22日入院。查體：臍周可觸及一大小約5 cm×6 cm搏動性腫塊，質(zhì)中，無觸痛，光滑界清，不能推動，四肢動脈搏動可觸及。主動脈CT血管造影示：升主動脈夾層(DeBakeyⅡ型，圖1,2)，腹主動脈瘤，雙側(cè)髂總動脈動脈瘤(左側(cè)髂總動脈瘤樣擴張，最大瘤徑17.8 mm，未累及左髂內(nèi)動脈，圖1,3)。CT冠狀動脈造影示：右冠狀動脈起始段混合斑塊影，左冠狀動脈主干混合斑塊影，管腔輕度狹窄，左前降支近段混合斑塊，管腔中度狹窄，左回旋支中段局部管壁毛糙，放置臨時起搏器有誘發(fā)冠心病可能，因此，未預(yù)置臨時起搏器。術(shù)前血常規(guī)、生化、凝血檢查無明顯異常?；颊哂性l(fā)性高血壓史30余年，糖尿病史20余年，冠心病史20余年。

患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，綜合患者的情況及影像學(xué)資料，決定行血管腔內(nèi)治療。2018年9月28全麻下行右髂內(nèi)動脈栓塞+升主動脈夾層、腹主動脈瘤覆膜支架腔內(nèi)成形術(shù)。患者取仰臥位，Seldinger法穿刺右肱動脈，置入導(dǎo)絲及單彎導(dǎo)管至降主動脈(備用)。同法穿刺雙側(cè)股動脈，兩側(cè)股動脈各預(yù)置ProGlide血管縫合器(美國Abbott公司，批文號：國械注進20163655072)2把，F(xiàn)5黃金標(biāo)記造影導(dǎo)管，左前斜30°造影顯示冠狀動脈及無名動脈，升主動脈夾層破口顯影，測量左冠狀動脈開口距離無名動脈開口約8.5 cm，破口距離左冠狀動脈開口約3 cm，距離無名動脈開口約5 cm。經(jīng)右股動脈置入單彎導(dǎo)管配合Lunderquist導(dǎo)絲上行至左心室，造影測量升主動脈直徑。將原40 mm×208 mm覆膜支架(美國Cook公司, 批文號：國械注進20153460394)體外修剪長度至70 mm，使用5-0 Prolene將支架修剪端鎖邊縫合固定(圖4)，然后使用一次性連接管將支架縮窄后送回輸送系統(tǒng)準備置入(圖5)。植入升主動脈支架過程中將患者收縮壓控制在60～80 mm Hg，遠端標(biāo)記位于無名動脈開口后，再次造影明確冠狀動脈及無名動脈開口，釋放支架。再次行升主動脈造影，顯示夾層破口未顯影，冠狀動脈、無名動脈顯影良好，但支架遠心端未完全打開，交換球囊(美國Medtronic公司，批文號：國械注進20173771836)迅速擴張(以球囊貼附支架擴張即可，擴張時需頂住Lunderquist導(dǎo)絲，以免拖動支架)支架遠心端，再次造影顯示主動脈支架完全打開(圖6)。

導(dǎo)絲配合導(dǎo)管經(jīng)左側(cè)股動脈翻山至右側(cè)髂內(nèi)動脈，造影明確位置后，經(jīng)導(dǎo)管置入彈簧圈MWCE-35-14-10-NESTER(美國Cook公司，批文號：國械注進20173776536)1枚、MWCE-35-14-12-NESTER(美國Cook公司，批文號：國械注進20173776536)2枚。腹主動脈造影顯示為腎下型腹主動脈瘤，瘤體最大直徑約5 cm，右髂總動脈瘤樣擴張明顯且累及右髂內(nèi)動脈，左髂總動脈瘤樣擴張未累及左髂內(nèi)動脈。測量定位后，經(jīng)右側(cè)股動脈植入覆膜支架主體(TFFB-24-96-ZT，美國Cook公司，批文號：國械注進20163462905)1枚，近端在左腎動脈下方釋放，再次造影明確左側(cè)髂內(nèi)動脈開口后，在左側(cè)植入分腿覆膜支架(TFLE-22-73-ZT，美國Cook公司，批文號：國械注進20163462905)1枚，近端與主體支架左側(cè)分腿標(biāo)記重疊后釋放支架。同法在右側(cè)植入分腿覆膜支架(TFLE-12-107-ZT，美國Cook公司, 批文號：國械注進20163462905)，造影見支架未能覆蓋右側(cè)髂內(nèi)動脈開口，繼續(xù)植入分腿覆膜支架1枚，近端與前1枚重疊3個節(jié)段，遠端覆蓋右髂內(nèi)動脈開口。CODA球囊(美國Cook公司, 批文號：國械注進20163775084)分別擴張主體支架近端及左右支架結(jié)合處，再次造影顯示腹主動脈腔內(nèi)隔絕滿意，無內(nèi)漏，髂內(nèi)動脈栓塞良好(圖7)，分別收緊雙側(cè)預(yù)置的ProGlide血管縫合器。術(shù)中出血100 ml，手術(shù)時間190 min。術(shù)后第2天開始發(fā)熱，最高體溫39.0 ℃，頭孢預(yù)防性抗感染治療，術(shù)后第5天體溫降至正常。術(shù)后血常規(guī)、降鈣素原未見異常，考慮支架植入術(shù)后血栓形成所致的發(fā)熱，不考慮感染，術(shù)后第6天出院。術(shù)后3個月隨訪主動脈CTA顯示覆膜支架無移位、內(nèi)漏，右髂內(nèi)動脈栓塞良好(圖8)，患者未訴特殊不適。

圖1 CT主動脈三維重建成像可見升主脈夾層，腹主動脈瘤伴雙側(cè)髂總動脈瘤 圖2 升主動脈可見一小破口 圖3 腹主動脈瘤最大直徑46.8 mm 圖4 體外修剪、鎖邊固定后的胸主動脈支架 圖5 將支架重裝回輸送系統(tǒng) 圖6 升主動脈破口隔絕滿意，造影可見冠狀動脈、無名動脈顯影良好 圖7 腹主動脈瘤、雙側(cè)髂總動脈瘤隔絕滿意，雙側(cè)腎動脈顯影良好，右側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞良好 圖8 術(shù)后3個月主動脈CTA顯示支架在位良好，無內(nèi)漏

2 討論

主動脈瘤直徑>55 mm或瘤體直徑過快的增長速度 (每半年增長>5 mm )需要手術(shù)治療，對于有癥狀的主動脈瘤患者，不論直徑大小均主張積極行手術(shù)干預(yù)[6，7]。本例有腰背部疼痛癥狀且腹主動脈瘤體直徑46.8 mm，手術(shù)指征明確。腔內(nèi)治療目前已成為腹主動脈治療的主要方法之一，即使是復(fù)雜腹主動脈瘤也取得較為理想的效果[8]。我們考慮患者年齡大、基礎(chǔ)疾病較多且身體狀況較差，決定行腔內(nèi)治療?；颊咄瑫r伴有雙側(cè)髂總動脈瘤，右側(cè)累及髂內(nèi)動脈，予以栓塞，左側(cè)未累及髂內(nèi)動脈，予以保留，避免術(shù)后發(fā)生臀肌間歇性跛行、結(jié)腸缺血、急性盆腔缺血等并發(fā)癥。

主動脈夾層是一種病情兇險、發(fā)病急驟的大血管疾病，保守治療死亡率高，應(yīng)在允許的情況下盡早手術(shù)治療。Dake等[9]1994年開展胸主動脈夾層的覆膜支架植入術(shù)，開創(chuàng)主動脈夾層微創(chuàng)治療的先河。該患者有升主動脈夾層(DeBakeyⅡ型)，若不及時處理，內(nèi)膜有可能繼續(xù)向近端撕裂導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動脈阻塞，向遠端撕裂累及主動脈弓、胸降主動脈、腹主動脈，甚至髂動脈。腔內(nèi)治療升主動脈夾層和腹主動脈瘤因創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期死亡率低、對病人身體狀況要求較低等逐漸表現(xiàn)出其優(yōu)勢所在[10]。該患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，身體狀況難以耐受開胸手術(shù)，且升主動脈夾層局限在主動脈瓣與無名動脈之間，且有充足的錨定區(qū)，僅需將破口封住，避免繼續(xù)進展即可。故我們術(shù)中將覆膜支架進行人為縮短，覆蓋破口位置且避免覆蓋兩端重要的血管，術(shù)畢造影顯示無名動脈、冠狀動脈開口顯影良好。

本次手術(shù)成功關(guān)鍵在于患者升主動脈夾層破口兩端有充足的錨定區(qū)，為支架的縮短提供條件。對于年齡大、基礎(chǔ)疾病多、身體狀態(tài)較差的累及升主動脈的主動脈病變患者，腔內(nèi)治療是首選的治療方式，但仍不能完全取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，且需要大樣本、多中心的臨床資料來驗證該治療方式的有效性和安全性。