孔 琦 夏亞斌 王道明 黃曉旭 胡凱峰 金 巖

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸一科，蕪湖 241000)

隨著腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)的日益成熟，如何更好地減少創(chuàng)傷、保留功能成為目前研究的熱點(diǎn)。2008年P(guān)alanivelu等報(bào)道經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)，使無腹部切口的完全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)成為可能[1]。我科2016年6月～2018年6月采用經(jīng)肛拖出式直腸乙狀結(jié)腸吻合聯(lián)合反穿刺技術(shù)行完全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)22例，均獲成功，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男13例，女9例。年齡46～78歲，平均62.5歲。排便習(xí)慣改變、排便不盡感6例，便血15例，下腹隱痛不適1例。病程2周～6個(gè)月。肛門指檢及腸鏡確定腫瘤距離肛緣5～12 cm，平均7 cm；腫瘤直徑2.2～5.1 cm，平均2.9 cm。腸鏡活檢病理：中分化腺癌5例，低分化腺癌17例。結(jié)合盆腔MRI，術(shù)前TNM分期為Ⅰ期5例，Ⅱ期7例，Ⅲ期10例。合并糖尿病4例，高血壓病5例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤下緣距肛緣>5 cm且浸潤腸腔<1/2周；②術(shù)前未行新輔助放化療；③盆腔MRI示直腸腫瘤未侵犯周圍組織，分期不超過T3期；④胸腹部CT等檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備(術(shù)前3 d口服抗生素，術(shù)前1 d口服硫酸鎂并清潔灌腸)。氣管插管全身麻醉，頭低腳高改良截石位，五孔法，CO2氣腹壓12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。常規(guī)探查腹腔內(nèi)有無腹水及周圍臟器轉(zhuǎn)移，確定無轉(zhuǎn)移可切除后，按全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則手術(shù)，于腸系膜下血管根部清掃淋巴脂肪組織，于左結(jié)腸動(dòng)脈分出后低位離斷結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈(圖1、2)，繼續(xù)沿直腸周圍疏松組織間隙分離，于直腸后壁切斷肛尾韌帶，注意保護(hù)輸尿管和盆腔自主神經(jīng)。在盆腔臟壁兩層筋膜間游離直腸兩側(cè)，于Denonvillier筋膜前后層之間繼續(xù)游離直腸前壁并與兩側(cè)匯合，使直腸獲得充分游離，以確保遠(yuǎn)側(cè)帶瘤腸管可以經(jīng)肛門內(nèi)翻拖出。距腫瘤上緣10 cm處用腔鏡線型切割閉合器閉合切斷直腸。

拖出：助手消毒會(huì)陰部，充分?jǐn)U張肛門，經(jīng)肛門用卵圓鉗夾住直腸近側(cè)斷端(圖3、4)，將帶瘤腸管及系膜內(nèi)翻經(jīng)肛門緩慢拖出(圖5)。碘伏反復(fù)消毒，蒸餾水沖洗腸管，距腫瘤下緣≥2 cm處用強(qiáng)生弧形切割吻合器閉合離斷直腸(圖6)，移除標(biāo)本，保留的遠(yuǎn)端直腸重新送入盆腔，待吻合。

抵釘座置入：采用反穿刺技術(shù)置入抵釘座。預(yù)先在29號端端吻合器(強(qiáng)生公司)抵釘座前方穿入一根長約4 cm的2-0絲線，主操作孔稍擴(kuò)大后置入，用超聲刀將近端乙狀結(jié)腸前壁縱行切開2 cm，置入帶線抵釘座，助手反向牽拉固定于抵釘座尾端的絲線，預(yù)留絲線穿出處約0.5 cm的缺口，腔鏡切割閉合器(Ethicon或Medtronic公司)閉合，用絲線將抵釘座從預(yù)留缺口牽出，完成腔內(nèi)抵釘座置入。

腔鏡下吻合：重新建立氣腹，肛門置入29號圓形吻合器，直腸斷端旋出中心桿，與抵釘座對合，旋緊后擊發(fā)，完成吻合。

圖1、2 全直腸系膜切除，保留左結(jié)腸動(dòng)脈 圖3、4 經(jīng)肛門用卵圓鉗將帶瘤腸管及系膜拖出圖5 標(biāo)本經(jīng)肛門拖出后 圖6 腫瘤下緣閉合器閉合切除標(biāo)本

2 結(jié)果

本組均于腹腔鏡下順利完成Dixon手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。4例合并糖尿病者加行回腸末端造口術(shù)，術(shù)后3個(gè)月將造瘺口回納。手術(shù)時(shí)間160～220 min(平均186 min)，置入抵釘座時(shí)間(手術(shù)錄像計(jì)時(shí))12～18 min(平均15 min)，術(shù)中出血量60～150 ml(平均100 ml)，術(shù)后未發(fā)生吻合口漏、狹窄、出血等并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間7～11 d(平均9.2 d)。術(shù)后病理切除標(biāo)本遠(yuǎn)切緣均為陰性，TNM分期：T2N0M0 3例，T2N1M0 7例，T3N1M0 7例，T3N2M0 5例。術(shù)后均行6周期FOLFOX方案化療。隨訪5～8個(gè)月，復(fù)查盆腔MRI、腹部B超及血癌胚抗原，未發(fā)現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)、穿刺孔種植及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)具有解剖層次清晰、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)的有效性和安全性與開腹手術(shù)無顯著性差異[2～4]。腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)需在腹部做5 cm左右輔助切口以便切除腫瘤并置入抵釘座，進(jìn)一步完成消化道重建，可能發(fā)生切口感染、疝或腫瘤種植轉(zhuǎn)移等[5]。2008年P(guān)alanivelu等[1]報(bào)道7例結(jié)直腸腫瘤行腹腔鏡手術(shù)后經(jīng)陰道將標(biāo)本取出，首次完成腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤的NOSES手術(shù)，使無腹部切口的完全腹腔鏡直腸癌根治術(shù)成為可能。

直腸癌NOSES手術(shù)可以通過經(jīng)肛或陰道兩種自然腔道取出標(biāo)本，經(jīng)肛取出更符合生理。取出標(biāo)本的方式目前有外翻切除、拉出式切除和切除后拖出三種方式，各有操作特點(diǎn)和技巧[6]。陳海鵬等[7]采用NOSES Ⅰ式C法(ⅠC)、NOSES Ⅰ式A法(ⅠA)及常規(guī)低位前切除術(shù)3種方式治療67例低位直腸癌，結(jié)果顯示ⅠC組與ⅠA組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥等方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此，具體采用何種方式取出標(biāo)本可根據(jù)腫瘤的位置、大小、病人的肥胖程度以及重建消化道的方式由術(shù)者決定。我們體會(huì)，在腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術(shù)中，由于盆底空間有限，切割閉合腫瘤遠(yuǎn)端腸管時(shí)往往由于器械角度原因而難以在理想位置一次性完成，難以確保切除時(shí)有足夠的下切緣，并增加術(shù)后發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)[8]；而采用拖出式吻合將標(biāo)本拖出后在直視下切除，能夠確保切除足夠的遠(yuǎn)端腸管，腫瘤經(jīng)肛取出而無腹部輔助切口，減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因而具有更好的安全性和可靠性。

手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中需充分游離直腸并切斷直腸骶骨筋膜，保證直腸遠(yuǎn)端具有足夠的游離長度，這樣有利于將帶瘤腸管完全外翻拖出[9]。②準(zhǔn)備拖出腸管前助手應(yīng)充分?jǐn)U肛，為便于拖出，術(shù)者可先用超聲刀于直腸一側(cè)斷端切開直腸，助手用卵圓鉗經(jīng)直腸斷端切開處伸出，術(shù)者協(xié)助下夾住直腸斷端，緩慢用力將遠(yuǎn)端直腸及其系膜向肛門側(cè)牽拉并自肛門外翻，拖出后剪開腸管將腸管內(nèi)直腸系膜拉出體外。操作過程中應(yīng)避免暴力牽拉以免撕裂腸管。③用碘伏對拖出的腸管反復(fù)消毒后再用蒸餾水沖洗，以減少拖出時(shí)可能發(fā)生的腫瘤細(xì)胞脫落種植轉(zhuǎn)移。④為減少術(shù)后吻合口漏，對合并糖尿病的低位直腸癌建議行預(yù)防性回腸造口[10]。

拖出式吻合聯(lián)合反穿刺技術(shù)能夠完成完全腹腔鏡直腸癌的低位保肛手術(shù)，腹壁無輔助切口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不增加并發(fā)癥的發(fā)生，因此更具微創(chuàng)性。馮東升[11]對比腹腔鏡NOSES手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對術(shù)后康復(fù)的影響，結(jié)果表明NOSES手術(shù)能夠明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間和排氣時(shí)間，抑制炎癥因子釋放，減少對機(jī)體免疫功能的影響。Ma等[12]的meta分析納入9個(gè)臨床研究837例結(jié)直腸腫瘤，結(jié)果證實(shí)腹腔鏡經(jīng)肛NOSES手術(shù)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)具有相同的安全性。本研究也證實(shí)該術(shù)式安全可行，近期療效滿意，但本組樣本量較少，隨訪時(shí)間短，且無對照組，還需多中心大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證遠(yuǎn)期療效。