鳳香清 李翠吟 柳 嵐 鄧 芳

2型糖尿病患者的發(fā)病年齡越來越年輕。世界衛(wèi)生組織預(yù)測：到2025年,發(fā)展中國家74%的糖尿病患者年齡在65歲以下,20～44歲人群中2型糖尿病患病率將超過20%[1]。40歲之前發(fā)病的2型糖尿病患者是早發(fā)型2型糖尿病患者，其病程長、胰島β細(xì)胞受損快、使用藥物注射降糖的機(jī)會(huì)更大，出現(xiàn)并發(fā)癥的時(shí)間更早，這導(dǎo)致更大的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。青年糖尿病患者大多數(shù)處于家庭的核心和支柱狀態(tài)，學(xué)習(xí)和工作壓力大，自我保健的時(shí)間和精力有限，致使其飲食不規(guī)律，運(yùn)動(dòng)少，對診斷為糖尿病的現(xiàn)實(shí)不接受[3]，導(dǎo)致治療的依從性和糖尿病意識(shí)均比中老年患者差[4]。嚴(yán)格控制血糖可顯著降低新診斷2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。因此，采取有效的方法幫助新診斷的青年2型糖尿病患者建立自我管理習(xí)慣，控制血糖，有著深遠(yuǎn)的意義。目前臨床研究者多對現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，少有針對此青年階段2型糖尿病患者的干預(yù)辦法。本研究根據(jù)青年患者實(shí)際工作、學(xué)習(xí)、生活等情況，結(jié)合《中國糖尿病護(hù)理及教育指南》[7]制定個(gè)體化的自我管理方案，實(shí)行個(gè)案管理，取得良好效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究通過前期預(yù)試驗(yàn)結(jié)果計(jì)算出效應(yīng)量和統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)力，取α=0.05、β=0.10(power=0.9)，采用POWER軟件計(jì)算出每組需樣本量50例，2組共需100例樣本,考慮10%的流失率,總樣本量為110例。采取便利抽樣的方法，選取2017年1-12月在我院內(nèi)分泌門診就診的新診斷為2型糖尿病青年患者110例，均符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～44歲；②有自主行為能力，認(rèn)知功能正常；③初中及以上學(xué)歷；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染者；②嚴(yán)重肝、腎、腦等重要臟器功能障礙者；③無自主行為能力，認(rèn)知功能障礙者。該研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。將110例患者按就診日期的單、雙號(hào)分為對照組和觀察組。本研究所有入組患者均簽署知情同意書。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

由專職教育護(hù)士對患者進(jìn)行3個(gè)月的糖尿病常規(guī)教育。第一次就診時(shí)采用集體講解方式，主要教育內(nèi)容包括：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)飲食管理、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測、自我管理、藥物治療的方法和依從性、心理護(hù)理、預(yù)防各種急慢性并發(fā)癥。囑患者定時(shí)復(fù)診，復(fù)診時(shí)患者有疑惑可及時(shí)向教育護(hù)士詢問；邀請患者參加每周1次的糖尿病相關(guān)知識(shí)教育大課堂。

1.2.2 觀察組

采取一對一的個(gè)案管理模式教育方式，根據(jù)青年人的工作、生活特點(diǎn)進(jìn)行宣教。教育主體宗旨是：建立良好的生活方式，積極控制血糖，預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥。這和姚佳琦等[9]倡導(dǎo)的對新診斷2型糖尿病青年患者健康教育理念一致。干預(yù)時(shí)間12周。

1.2.2.1 患者評估

根據(jù)刁春華[3]的研究，患者首次被診斷為糖尿病時(shí)，往往有不知所措的感覺，加上對疾病知識(shí)的不了解，存在焦慮、無所適從心理。護(hù)士通過與患者交談,評估患者對糖尿病的了解程度、應(yīng)對方法、心理壓力程度、疾病對生活經(jīng)濟(jì)的影響以及家庭的支持等情況，一旦發(fā)現(xiàn)患者心理問題請心理醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)。有家屬陪同就診的可讓家屬參與其中，從而發(fā)現(xiàn)患者在某方面存在需優(yōu)先解決的問題。

1.2.2.2 目標(biāo)制定

首次就診后的第1周為患者制定整體干預(yù)計(jì)劃。根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，教育護(hù)士、患者和家屬一起制定切實(shí)可行的目標(biāo)，幫助患者度過疾病的初期，樹立治療的信心和依從性。如：1周內(nèi)過渡到糖尿病飲食；每日增加5～10 min運(yùn)動(dòng)時(shí)間；抽煙的患者可先減少抽煙量的一半等。

1.2.2.3 個(gè)體化教育

第2-12周，開始實(shí)施教育計(jì)劃。具體教育內(nèi)容如下。(1)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)飲食指導(dǎo)：①告知患者醫(yī)學(xué)飲食治療的重要性；②糾正患者不正確飲食習(xí)慣；③根據(jù)患者具體情況為其制定個(gè)體化的食譜；④對在外就餐的患者進(jìn)行手掌法飲食指導(dǎo)[10]；⑤現(xiàn)場為患者展示糖尿病餐的烹飪技巧。(2)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃指導(dǎo)：參照《中國糖尿病護(hù)理及教育指南》，制定運(yùn)動(dòng)處方并講解運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)。本研究針對的新診斷的青年2型糖尿病患者，其運(yùn)動(dòng)方式選用有氧運(yùn)動(dòng)加抗阻運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方式，有氧運(yùn)動(dòng)包括慢跑、騎自行車、游泳等，抗阻運(yùn)動(dòng)包括深蹲起、仰臥起坐等，以期獲得更良好的血糖控制效果[11]。(3)用藥指導(dǎo)：利用各種藥物的圖片、展示品進(jìn)行宣教，對口服降糖藥物者和注射胰島素降糖的患者分別做好宣教和指導(dǎo)；并制作服藥卡片提醒。(4)血糖監(jiān)測:告知血糖監(jiān)測的重要性;制定個(gè)體化血糖監(jiān)測的頻率和時(shí)間;根據(jù)年齡特點(diǎn)設(shè)定嚴(yán)格的血糖目標(biāo)值；現(xiàn)場演示血糖監(jiān)測方法并讓患者現(xiàn)場操作。(5)預(yù)防急慢性并發(fā)癥：告知患者如不能控制血糖，長期高血糖極易引起各種急慢性并發(fā)癥，不但會(huì)造成患者經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，更對其機(jī)體傷害極大。向患者展示糖尿病足、糖尿病腎病行血液透析患者的照片進(jìn)行預(yù)見性風(fēng)險(xiǎn)教育，同時(shí)鼓勵(lì)患者如很好地控制血糖，可以不發(fā)生或推遲發(fā)生糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。(6)其他：告知患者出現(xiàn)應(yīng)激情況及時(shí)就診，避免急性并發(fā)癥的發(fā)生；如有出差、旅行、預(yù)備懷孕等事項(xiàng)時(shí)，告知護(hù)士，交代特殊注意事項(xiàng)。

1.2.2.4 效果評估

患者入組時(shí)將患者加入糖尿病管理微信群，及時(shí)了解患者的需求和困惑。每周對所有患者進(jìn)行電話隨訪，根據(jù)患者隨訪的情況，重新評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整宣教內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)，從而達(dá)到個(gè)體管理目標(biāo)，提高患者自我管理水平。

1.3 評價(jià)方法

干預(yù)1個(gè)月和3個(gè)月后，對2組患者進(jìn)行糖尿病自我管理能力測評，同時(shí)于第12周進(jìn)行糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)和餐后2h血糖(2hPG)測定。

1.3.1 糖尿病自護(hù)行為能力

以陳鈺儀等[12-13]研究設(shè)計(jì)的中文版糖尿病患者自我護(hù)理行為量表進(jìn)行評價(jià)，該量表具有良好的信度、效度和內(nèi)部一致性，重測信度0.763～1.000,Cronbach′s α 0.555～0.933,主成分分析解釋67.483%的變異。得分越高，表示患者自護(hù)行為越好。

1.3.2 干預(yù)期間的自行停藥率

比較2組患者在干預(yù)期間未經(jīng)醫(yī)生許可，自行停止藥物降糖治療的比率。

1.3.3 糖代謝指標(biāo)

比較2組患者入組時(shí)及干預(yù)3個(gè)月后的HbA1c、FPG和2hPG。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組自我管理能力得分比較

干預(yù)1個(gè)月和3個(gè)月后，觀察組自我護(hù)理行為評分均高于對照組(表2)。

表2 2組糖尿病自護(hù)行為得分比較分)

2.2 2組干預(yù)期間自行停藥率比較

干預(yù)期間，觀察組自行停藥率為12.28%(7/57)，低于對照組的33.96%(18/53)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.351，P=0.007)。

2.3 2組HbA1c、FPG和2hPG比較

入組時(shí)，2組患者HbA1c、FPG和2hPG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者HbA1c、FPG和2hPG均低于對照組。見表3。

表3 2組HbA1c、FPG及2hPG的比較

3 討論

3.1 個(gè)案強(qiáng)化管理有助于提高新發(fā)2型糖尿病青年患者自我管理能力和治療依從性

新診斷糖尿病患者存在明顯的焦慮、抑郁抵觸情緒[14]，再加上青年糖尿病患者的社會(huì)關(guān)系的特點(diǎn)，導(dǎo)致患者自我管理能力和治療依從性差，這和江仁美等[15-16]的調(diào)查結(jié)果一致。傳統(tǒng)的糖尿病教育方式未評估患者的個(gè)體需求和實(shí)際執(zhí)行困難，實(shí)行統(tǒng)一的大課堂分次講解方式，不能引起患者的重視，也未能及時(shí)反饋其掌握的情況，導(dǎo)致教育的覆蓋率高，但知曉率低[17]，執(zhí)行力低。個(gè)案強(qiáng)化管理的實(shí)行，首先評估患者的需求和困難，使家屬和患者共同面對，護(hù)士幫助患者制定切實(shí)可行的計(jì)劃。在教育實(shí)施階段，采用循序漸進(jìn)的方式，并及時(shí)了解患者對飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測、心理動(dòng)態(tài)等各方面的掌握情況，糾正其不正確行為，強(qiáng)化正確行為的導(dǎo)向，避免患者產(chǎn)生倦怠和松懈的情緒，根據(jù)艾賓浩斯遺忘曲線的規(guī)律[18]，對某一新知識(shí)的強(qiáng)化記憶，可形成意識(shí)狀態(tài)中固有的內(nèi)容。在后續(xù)延續(xù)性跟蹤隨訪過程中，讓患者感受到自己是被關(guān)注的，增加其對護(hù)士的信任度，通過微信、電話的監(jiān)督和提醒，實(shí)現(xiàn)長期的計(jì)劃控制?；颊哂袉栴}隨時(shí)提問，護(hù)士予以解答，護(hù)士根據(jù)患者的血糖、用藥情況，囑患者定期返院復(fù)診，并經(jīng)常強(qiáng)調(diào)如不能很好控制血糖，會(huì)并發(fā)各種并發(fā)癥，不但降低自身生活質(zhì)量，而且會(huì)對工作和經(jīng)濟(jì)來源造成影響，給家庭帶來負(fù)擔(dān)，從而提高患者對治療的依從性。本研究中，觀察組的自我管理能力顯著高于對照組，自行停藥率低于對照組。

3.2 個(gè)案強(qiáng)化管理有助于提高新發(fā)2型糖尿病青年患者血糖和糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率

本研究顯示，觀察組的FPG、2hPG和Hb1Ac均低于對照組。說明強(qiáng)化個(gè)案管理，有利于患者掌握糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)等相關(guān)知識(shí)，對糖尿病的危害和遠(yuǎn)期并發(fā)癥有更深的理解，體會(huì)嚴(yán)格控制血糖能夠獲得長遠(yuǎn)的收益；且通過個(gè)案強(qiáng)化管理對患者實(shí)行連續(xù)不間斷的血糖達(dá)標(biāo)干預(yù)，提高患者治療的信心和規(guī)范化。有研究顯示，自我管理能力可預(yù)測2型糖尿病患者血糖控制情況，患者自護(hù)行為能力各維度評分和HbA1c的數(shù)值負(fù)性相關(guān)[19]。國外相關(guān)報(bào)道亦顯示，個(gè)案管理有助于2型糖尿病患者血糖的改善和達(dá)標(biāo)[20-21]。2017版中國糖尿病防治指南指出,對于新診斷為2型糖尿病的年輕患者,應(yīng)嚴(yán)格血糖管理以降低并發(fā)癥的發(fā)生[22]。個(gè)案強(qiáng)化管理旨在幫助患者建立適應(yīng)糖尿病的生活方式，掌握糖尿病的系統(tǒng)知識(shí)，為患者自我管理奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),提高治療依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究在下一步管理過程中，應(yīng)實(shí)行多學(xué)科合作，團(tuán)隊(duì)中融入其他角色，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，以期達(dá)到更好地教育效果，改善患者的生活狀況、健康指數(shù)和臨床結(jié)局。