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        個(gè)案強(qiáng)化管理對門診新診斷2型糖尿病青年患者自我管理能力及血糖代謝的影響

        2019-08-05 01:21:18鳳香清李翠吟
        中國臨床護(hù)理 2019年4期
        關(guān)鍵詞:血糖糖尿病教育

        鳳香清 李翠吟 柳 嵐 鄧 芳

        2型糖尿病患者的發(fā)病年齡越來越年輕。世界衛(wèi)生組織預(yù)測:到2025年,發(fā)展中國家74%的糖尿病患者年齡在65歲以下,20~44歲人群中2型糖尿病患病率將超過20%[1]。40歲之前發(fā)病的2型糖尿病患者是早發(fā)型2型糖尿病患者,其病程長、胰島β細(xì)胞受損快、使用藥物注射降糖的機(jī)會(huì)更大,出現(xiàn)并發(fā)癥的時(shí)間更早,這導(dǎo)致更大的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。青年糖尿病患者大多數(shù)處于家庭的核心和支柱狀態(tài),學(xué)習(xí)和工作壓力大,自我保健的時(shí)間和精力有限,致使其飲食不規(guī)律,運(yùn)動(dòng)少,對診斷為糖尿病的現(xiàn)實(shí)不接受[3],導(dǎo)致治療的依從性和糖尿病意識(shí)均比中老年患者差[4]。嚴(yán)格控制血糖可顯著降低新診斷2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。因此,采取有效的方法幫助新診斷的青年2型糖尿病患者建立自我管理習(xí)慣,控制血糖,有著深遠(yuǎn)的意義。目前臨床研究者多對現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查,少有針對此青年階段2型糖尿病患者的干預(yù)辦法。本研究根據(jù)青年患者實(shí)際工作、學(xué)習(xí)、生活等情況,結(jié)合《中國糖尿病護(hù)理及教育指南》[7]制定個(gè)體化的自我管理方案,實(shí)行個(gè)案管理,取得良好效果?,F(xiàn)總結(jié)如下。

        1 對象和方法

        1.1 研究對象

        本研究通過前期預(yù)試驗(yàn)結(jié)果計(jì)算出效應(yīng)量和統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)力,取α=0.05、β=0.10(power=0.9),采用POWER軟件計(jì)算出每組需樣本量50例,2組共需100例樣本,考慮10%的流失率,總樣本量為110例。采取便利抽樣的方法,選取2017年1-12月在我院內(nèi)分泌門診就診的新診斷為2型糖尿病青年患者110例,均符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~44歲;②有自主行為能力,認(rèn)知功能正常;③初中及以上學(xué)歷;④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重感染者;②嚴(yán)重肝、腎、腦等重要臟器功能障礙者;③無自主行為能力,認(rèn)知功能障礙者。該研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。將110例患者按就診日期的單、雙號(hào)分為對照組和觀察組。本研究所有入組患者均簽署知情同意書。2組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        表1 2組患者基線資料比較

        1.2 研究方法

        1.2.1 對照組

        由專職教育護(hù)士對患者進(jìn)行3個(gè)月的糖尿病常規(guī)教育。第一次就診時(shí)采用集體講解方式,主要教育內(nèi)容包括:醫(yī)學(xué)營養(yǎng)飲食管理、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測、自我管理、藥物治療的方法和依從性、心理護(hù)理、預(yù)防各種急慢性并發(fā)癥。囑患者定時(shí)復(fù)診,復(fù)診時(shí)患者有疑惑可及時(shí)向教育護(hù)士詢問;邀請患者參加每周1次的糖尿病相關(guān)知識(shí)教育大課堂。

        1.2.2 觀察組

        采取一對一的個(gè)案管理模式教育方式,根據(jù)青年人的工作、生活特點(diǎn)進(jìn)行宣教。教育主體宗旨是:建立良好的生活方式,積極控制血糖,預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥。這和姚佳琦等[9]倡導(dǎo)的對新診斷2型糖尿病青年患者健康教育理念一致。干預(yù)時(shí)間12周。

        1.2.2.1 患者評估

        根據(jù)刁春華[3]的研究,患者首次被診斷為糖尿病時(shí),往往有不知所措的感覺,加上對疾病知識(shí)的不了解,存在焦慮、無所適從心理。護(hù)士通過與患者交談,評估患者對糖尿病的了解程度、應(yīng)對方法、心理壓力程度、疾病對生活經(jīng)濟(jì)的影響以及家庭的支持等情況,一旦發(fā)現(xiàn)患者心理問題請心理醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)。有家屬陪同就診的可讓家屬參與其中,從而發(fā)現(xiàn)患者在某方面存在需優(yōu)先解決的問題。

        1.2.2.2 目標(biāo)制定

        首次就診后的第1周為患者制定整體干預(yù)計(jì)劃。根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題,教育護(hù)士、患者和家屬一起制定切實(shí)可行的目標(biāo),幫助患者度過疾病的初期,樹立治療的信心和依從性。如:1周內(nèi)過渡到糖尿病飲食;每日增加5~10 min運(yùn)動(dòng)時(shí)間;抽煙的患者可先減少抽煙量的一半等。

        1.2.2.3 個(gè)體化教育

        第2-12周,開始實(shí)施教育計(jì)劃。具體教育內(nèi)容如下。(1)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)飲食指導(dǎo):①告知患者醫(yī)學(xué)飲食治療的重要性;②糾正患者不正確飲食習(xí)慣;③根據(jù)患者具體情況為其制定個(gè)體化的食譜;④對在外就餐的患者進(jìn)行手掌法飲食指導(dǎo)[10];⑤現(xiàn)場為患者展示糖尿病餐的烹飪技巧。(2)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃指導(dǎo):參照《中國糖尿病護(hù)理及教育指南》,制定運(yùn)動(dòng)處方并講解運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)。本研究針對的新診斷的青年2型糖尿病患者,其運(yùn)動(dòng)方式選用有氧運(yùn)動(dòng)加抗阻運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方式,有氧運(yùn)動(dòng)包括慢跑、騎自行車、游泳等,抗阻運(yùn)動(dòng)包括深蹲起、仰臥起坐等,以期獲得更良好的血糖控制效果[11]。(3)用藥指導(dǎo):利用各種藥物的圖片、展示品進(jìn)行宣教,對口服降糖藥物者和注射胰島素降糖的患者分別做好宣教和指導(dǎo);并制作服藥卡片提醒。(4)血糖監(jiān)測:告知血糖監(jiān)測的重要性;制定個(gè)體化血糖監(jiān)測的頻率和時(shí)間;根據(jù)年齡特點(diǎn)設(shè)定嚴(yán)格的血糖目標(biāo)值;現(xiàn)場演示血糖監(jiān)測方法并讓患者現(xiàn)場操作。(5)預(yù)防急慢性并發(fā)癥:告知患者如不能控制血糖,長期高血糖極易引起各種急慢性并發(fā)癥,不但會(huì)造成患者經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān),更對其機(jī)體傷害極大。向患者展示糖尿病足、糖尿病腎病行血液透析患者的照片進(jìn)行預(yù)見性風(fēng)險(xiǎn)教育,同時(shí)鼓勵(lì)患者如很好地控制血糖,可以不發(fā)生或推遲發(fā)生糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。(6)其他:告知患者出現(xiàn)應(yīng)激情況及時(shí)就診,避免急性并發(fā)癥的發(fā)生;如有出差、旅行、預(yù)備懷孕等事項(xiàng)時(shí),告知護(hù)士,交代特殊注意事項(xiàng)。

        1.2.2.4 效果評估

        患者入組時(shí)將患者加入糖尿病管理微信群,及時(shí)了解患者的需求和困惑。每周對所有患者進(jìn)行電話隨訪,根據(jù)患者隨訪的情況,重新評估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,調(diào)整宣教內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn),從而達(dá)到個(gè)體管理目標(biāo),提高患者自我管理水平。

        1.3 評價(jià)方法

        干預(yù)1個(gè)月和3個(gè)月后,對2組患者進(jìn)行糖尿病自我管理能力測評,同時(shí)于第12周進(jìn)行糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)和餐后2h血糖(2hPG)測定。

        1.3.1 糖尿病自護(hù)行為能力

        以陳鈺儀等[12-13]研究設(shè)計(jì)的中文版糖尿病患者自我護(hù)理行為量表進(jìn)行評價(jià),該量表具有良好的信度、效度和內(nèi)部一致性,重測信度0.763~1.000,Cronbach′s α 0.555~0.933,主成分分析解釋67.483%的變異。得分越高,表示患者自護(hù)行為越好。

        1.3.2 干預(yù)期間的自行停藥率

        比較2組患者在干預(yù)期間未經(jīng)醫(yī)生許可,自行停止藥物降糖治療的比率。

        1.3.3 糖代謝指標(biāo)

        比較2組患者入組時(shí)及干預(yù)3個(gè)月后的HbA1c、FPG和2hPG。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 2組自我管理能力得分比較

        干預(yù)1個(gè)月和3個(gè)月后,觀察組自我護(hù)理行為評分均高于對照組(表2)。

        表2 2組糖尿病自護(hù)行為得分比較分)

        2.2 2組干預(yù)期間自行停藥率比較

        干預(yù)期間,觀察組自行停藥率為12.28%(7/57),低于對照組的33.96%(18/53),2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.351,P=0.007)。

        2.3 2組HbA1c、FPG和2hPG比較

        入組時(shí),2組患者HbA1c、FPG和2hPG比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)3個(gè)月后,觀察組患者HbA1c、FPG和2hPG均低于對照組。見表3。

        表3 2組HbA1c、FPG及2hPG的比較

        3 討論

        3.1 個(gè)案強(qiáng)化管理有助于提高新發(fā)2型糖尿病青年患者自我管理能力和治療依從性

        新診斷糖尿病患者存在明顯的焦慮、抑郁抵觸情緒[14],再加上青年糖尿病患者的社會(huì)關(guān)系的特點(diǎn),導(dǎo)致患者自我管理能力和治療依從性差,這和江仁美等[15-16]的調(diào)查結(jié)果一致。傳統(tǒng)的糖尿病教育方式未評估患者的個(gè)體需求和實(shí)際執(zhí)行困難,實(shí)行統(tǒng)一的大課堂分次講解方式,不能引起患者的重視,也未能及時(shí)反饋其掌握的情況,導(dǎo)致教育的覆蓋率高,但知曉率低[17],執(zhí)行力低。個(gè)案強(qiáng)化管理的實(shí)行,首先評估患者的需求和困難,使家屬和患者共同面對,護(hù)士幫助患者制定切實(shí)可行的計(jì)劃。在教育實(shí)施階段,采用循序漸進(jìn)的方式,并及時(shí)了解患者對飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測、心理動(dòng)態(tài)等各方面的掌握情況,糾正其不正確行為,強(qiáng)化正確行為的導(dǎo)向,避免患者產(chǎn)生倦怠和松懈的情緒,根據(jù)艾賓浩斯遺忘曲線的規(guī)律[18],對某一新知識(shí)的強(qiáng)化記憶,可形成意識(shí)狀態(tài)中固有的內(nèi)容。在后續(xù)延續(xù)性跟蹤隨訪過程中,讓患者感受到自己是被關(guān)注的,增加其對護(hù)士的信任度,通過微信、電話的監(jiān)督和提醒,實(shí)現(xiàn)長期的計(jì)劃控制?;颊哂袉栴}隨時(shí)提問,護(hù)士予以解答,護(hù)士根據(jù)患者的血糖、用藥情況,囑患者定期返院復(fù)診,并經(jīng)常強(qiáng)調(diào)如不能很好控制血糖,會(huì)并發(fā)各種并發(fā)癥,不但降低自身生活質(zhì)量,而且會(huì)對工作和經(jīng)濟(jì)來源造成影響,給家庭帶來負(fù)擔(dān),從而提高患者對治療的依從性。本研究中,觀察組的自我管理能力顯著高于對照組,自行停藥率低于對照組。

        3.2 個(gè)案強(qiáng)化管理有助于提高新發(fā)2型糖尿病青年患者血糖和糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率

        本研究顯示,觀察組的FPG、2hPG和Hb1Ac均低于對照組。說明強(qiáng)化個(gè)案管理,有利于患者掌握糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)等相關(guān)知識(shí),對糖尿病的危害和遠(yuǎn)期并發(fā)癥有更深的理解,體會(huì)嚴(yán)格控制血糖能夠獲得長遠(yuǎn)的收益;且通過個(gè)案強(qiáng)化管理對患者實(shí)行連續(xù)不間斷的血糖達(dá)標(biāo)干預(yù),提高患者治療的信心和規(guī)范化。有研究顯示,自我管理能力可預(yù)測2型糖尿病患者血糖控制情況,患者自護(hù)行為能力各維度評分和HbA1c的數(shù)值負(fù)性相關(guān)[19]。國外相關(guān)報(bào)道亦顯示,個(gè)案管理有助于2型糖尿病患者血糖的改善和達(dá)標(biāo)[20-21]。2017版中國糖尿病防治指南指出,對于新診斷為2型糖尿病的年輕患者,應(yīng)嚴(yán)格血糖管理以降低并發(fā)癥的發(fā)生[22]。個(gè)案強(qiáng)化管理旨在幫助患者建立適應(yīng)糖尿病的生活方式,掌握糖尿病的系統(tǒng)知識(shí),為患者自我管理奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),提高治療依從性,降低并發(fā)癥的發(fā)生。

        本研究在下一步管理過程中,應(yīng)實(shí)行多學(xué)科合作,團(tuán)隊(duì)中融入其他角色,完善知識(shí)結(jié)構(gòu),以期達(dá)到更好地教育效果,改善患者的生活狀況、健康指數(shù)和臨床結(jié)局。

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