任 敏 涂素華 郭聲敏 鄭思琳

宮頸癌(cervical cancer)是最常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率高。據(jù)估計，全球每年宮頸癌新發(fā)病例約有53萬，死亡約25萬，而中國每年新增病例約14萬，死亡人數(shù)約3.7萬[1-2]。目前早期宮頸癌(ⅠA-ⅡA期)患者的常用治療方式為廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，甚至腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣或者切除[3]，該手術(shù)方式的缺點是會損傷盆腔自主神經(jīng)，導致膀胱、直腸等功能紊亂[4]，其中膀胱功能紊亂主要表現(xiàn)為尿潴留、尿頻、尿急、尿不凈、尿失禁、排尿困難、排尿感覺喪失等，以尿潴留最常見[5]，使患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響。清潔間歇性導尿術(shù)(clean intermittent catheterization，CIC)是指在相對無菌環(huán)境下，定時將尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律地排空膀胱的方法[6]，其在脊髓損傷患者膀胱功能恢復中取得較好效果[7]。本研究通過將清潔間歇性導尿術(shù)應用于宮頸癌根治術(shù)后早期的膀胱管理，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年2月-2019年1月我院婦科收治的經(jīng)病理學檢查后明確診斷為早期宮頸癌(ⅠA-ⅡA期)行宮頸癌根治術(shù)后存在膀胱功能障礙的患者72例。納入標準：①術(shù)前無盆腔手術(shù)史；②術(shù)前無泌尿系統(tǒng)感染及病變，尿動力學檢查正常；③術(shù)后查血、尿常規(guī)無泌尿系統(tǒng)感染和全身感染，肝腎功能無明顯異常者；④術(shù)中無副損傷；⑤簽署知情同意書，自愿參加本次研究，并積極配合者。排除標準：①有高血壓、糖尿病、精神病及其他嚴重內(nèi)科合并癥；②條件不允許進行清潔間歇導尿者；③在觀察期間出現(xiàn)其他并發(fā)癥患者；④其他原因不愿參與本項研究者。將納入對象按照其進入試驗的順序進行排序編號；再利用在線隨機數(shù)字生成器在1～72個數(shù)字中隨機生成36個數(shù)字，這36個隨機數(shù)字所對應的受試對象進入實驗組，其余36例進入對照組 。2組患者在年齡、文化程度、宮頸癌病理診斷分期、術(shù)后進入本研究的時間、初始殘余尿量方面進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(表1)，具有可比性。

1.2 研究方法

入選的所有患者術(shù)前常規(guī)進行尿流動力學檢查[8]，包括膀胱壓力容積測定、膀胱順應性和殘余尿量測定等，所行的宮頸癌根治術(shù)均由我院婦科同一治療組醫(yī)生進行，術(shù)后2組患者均常規(guī)留置尿管，按照《基礎護理學》[9]的護理常規(guī)進行尿管護理。對照組用稀碘伏進行會陰擦洗1～2次/d，每3日更換集尿袋[10]，離床活動時注意集尿袋不得超過膀胱高度，每隔1周至門診測量殘余尿量，若殘余尿量≤100 mL，則拔除尿管。實驗組采用清潔間歇導尿術(shù)，在進行間歇性導尿前，給患者發(fā)放間歇性導尿宣傳單，包括導尿方法、飲食計劃、導尿次數(shù)安排以及排尿日記的記錄方法等。本研究所采用導尿管為一次性親水涂層導尿管。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的護士對患者行清潔間歇導尿，并將導尿操作視頻傳到患者常用的移動電子設備，通過結(jié)合視頻和實際操作，讓患者及家屬認真學習，掌握清潔間歇導尿的操作方法和流程，確認患者和(或)家屬學會后，改為由患者或家屬為其實施清潔間歇導尿術(shù)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2.1 導尿方法

①讓患者先自解小便，并清洗會陰及尿道口。②打開一次性導尿包，并放在操作者容易拿到的地方。③操作者在流動水下嚴格按照七步洗手法清潔雙手，消毒尿道口，將導尿管輕輕插入尿道內(nèi)，見有尿液流出時，再插入1～2 cm，排出尿液(患者自行導尿時，為其備1面鏡子，以便準確找到尿道口)；當尿液停止流出時,可用手輕輕按壓恥骨聯(lián)合上方膀胱處，使尿液完全排出；待無尿液流出時，再將導尿管緩慢拉出，予以丟棄。④用量杯測量導出的尿量，記錄在排尿日記上。

1.2.2 導尿間隔時間

根據(jù)尿動力學檢查所得的膀胱容量、壓力測定結(jié)果以及殘余尿決定每日導尿次數(shù)，一般每次間隔4～6 h，1天不超過6次。若患者膀胱安全容量為200～300 mL，殘余尿量>400 mL時，每日導尿5～6次；殘余尿量在200～400 mL時，每日導尿4～5次；殘余尿量100～200 mL時，每日導尿2～3次。若患者膀胱安全容量為300～500 mL，殘余尿量>400 mL時，每日導尿4～5次；殘余尿量在200～400 mL時，每日導尿3～4次；殘余尿量100～200 mL時，每日導尿1～2次。若患者膀胱安全容量>500 mL，殘余尿量>400 mL時，則每日導尿3～4次；殘余尿量在200～400 mL時，則每日導尿2～3次；殘余尿量100～200 mL時，則每日導尿1～2次。當患者連續(xù)3次殘余尿量都≤100 mL時，可停止清潔間歇導尿。每次患者自解小便后即刻用導尿管導出的尿量即為殘余尿量。為保證測得殘余尿量的準確性，導尿時間必須嚴格按照相應次數(shù)的計劃進行。

1.2.3 飲水計劃

教會患者在實施清潔間歇導尿期間嚴格按照計劃飲水，24 h內(nèi)均衡地攝入水分，每日飲水量控制在1 500～2 000 mL[11]。一般在早、中、晚各飲水約400 mL，10∶00、16∶00、20∶00各進水約200 mL。若患者有進食水果等含水量較高的食物時，適當減少水的攝入；同時，住院期間嚴格控制補液量，每次補液不超過100 mL，每日不超過500 mL。

1.2.4 膀胱功能訓練

教會患者或家屬按照Menon等[12]提供的方法進行手法膀胱功能訓練，在進行間歇性導尿前，在下腹部、恥骨上找到扳擊點輕拍或按摩，刺激膀胱逼尿肌，促進膀胱功能的恢復。

1.2.5 延續(xù)護理

患者出院后，利用微信和醫(yī)院已搭建的延續(xù)護理云平臺對患者進行一對一的指導和干預，保證患者導尿和飲水計劃的正常實施。

1.3 評價指標

1.3.1 尿動力學檢查

2組患者術(shù)后1個月行尿流動力學檢查，包括膀胱壓力容積測定、膀胱順應性、尿道測壓、尿流率測定、壓力-流率測定、和殘余尿量測定等，比較2組尿流動力學恢復正常者所占比例。

1.3.2 尿路感染發(fā)生率

比較2組術(shù)后1個月的尿路感染發(fā)生率。2組患者均每周留取尿標本做細菌培養(yǎng)。細菌生長，且菌落計數(shù)革蘭陽性球菌≥104 cfu/mL，或革蘭陰性桿菌≥105 cfu/mL為細菌培養(yǎng)陽性；當有2種致病菌生長時，選計數(shù)接近或≥104 cfu/mL的細菌為陽性，若有2種以上雜菌生長則視為污染，需重新送檢[13]。

1.3.3 自主排尿時間

查閱排尿日志，比較2組患者恢復自主排尿的時間(殘余尿量≤100 mL，不再進行清潔間歇導尿或者留置尿管所用的天數(shù))。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組尿流動力學檢查結(jié)果及尿路感染率比較

干預后，實驗組尿流動力學恢復正常比例高于對照組；尿路感染發(fā)生率低于對照組。見表2。

表2 2組尿流動力學結(jié)果及尿路感染率比較 [例(%)]

2.2 2組自主排尿時間比較

干預后，實驗組患者能自主排尿所用的時間為(9.36±3.55)d，短于對照組的(13.61±5.00)d，差異有統(tǒng)計學意義(t=-4.157,P<0.001)。

3 討論

目前，臨床常用的膀胱排空方式主要有留置導尿、恥骨上膀胱造瘺和間歇性導尿等。Han等[14]經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，留置尿管、恥骨上膀胱造瘺與間歇導尿3種導尿方式在短時間內(nèi)(≤5 d)發(fā)生尿路感染的風險沒有統(tǒng)計學差異的，一旦導尿時間超過5 d，則恥骨上膀胱造瘺與間歇性導尿發(fā)生尿路感染的風險較留置尿管低。但恥骨上膀胱造瘺是1項有創(chuàng)性操作，需要進行造口護理[15-16]，增加了護理的成本和負擔，而間歇性導尿可由患者或家屬出院后在院外自行操作，可有效促進宮頸癌根治術(shù)后患者膀胱功能的快速恢復。指南[15]指出，無菌間歇性導尿和清潔間歇性導尿在發(fā)生導管相關性泌尿道感染(catheter-associated urinary tract infections，CAUTI)的風險方面是沒有差異的，建議患者在醫(yī)院時采用無菌間歇性導尿；對需要長期行間歇性導尿的患者，推薦應用清潔間歇性導尿，故本研究采用的是清潔間歇性導尿術(shù)。

3.1 清潔間歇性導尿可促進尿流動力學的恢復

研究[17]表明，宮頸癌根治術(shù)由于術(shù)中神經(jīng)損傷容易導致患者出血及膀胱功能明顯改變，與術(shù)后無排尿障礙患者相比，有排尿功能障礙的患者其逼尿肌功能受損、膀胱順應性低及逼尿肌過度活動的發(fā)生率均較高。本研究中，術(shù)后1個月，實驗組尿流動力學恢復正常的患者比對照組多，說明與留置導尿相比，清潔間歇性導尿術(shù)可促進宮頸癌根治術(shù)后存在膀胱功能障礙患者尿流動力學的恢復。可能是因為，間歇性導尿通過間歇性擴張與排空膀胱，未對尿道造成持續(xù)的刺激，使膀胱的貯尿和排尿逐漸趨于正常，從而促進膀胱順應性和逼尿肌功能逐漸恢復，最終使尿流動力學恢復正常 。

3.2 清潔間歇性導尿可減少尿路感染的發(fā)生率

尿路感染是留置導尿最常見的并發(fā)癥之一。目前，國內(nèi)大多數(shù)行宮頸癌根治術(shù)的患者，均是術(shù)后3～4周取尿管，少數(shù)患者可能會反復多次重置尿管長達數(shù)月。Lee 等[18]回顧分析發(fā)現(xiàn)，留置尿管時間超過6d的患者，其尿路感染發(fā)生風險將會增加7倍，若留置尿管時間超過30d，其尿路感染風險可達到100%。另有研究[19]表明，大約有80%的醫(yī)院內(nèi)獲得尿路感染與留置導尿管相關。這不僅給患者造成嚴重的痛苦和經(jīng)濟負擔，增加住院時間和住院費用，也給患者帶來較大的精神壓力[20]。證據(jù)推薦一旦患者無須使用導尿管，應盡快為其拔除，從而減少導管相關性泌尿道感染的發(fā)生[21]。目前，國內(nèi)指南均推薦間歇性導尿術(shù)是排空膀胱的金標準(A級推薦證據(jù))[15]，間歇性導尿可以讓膀胱間歇性擴張與排空，有助于膀胱反射功能的恢復，保持膀胱容量以及恢復膀胱的收縮功能，間歇性導尿可以作為長期或短期留置尿管的替代方式，從而降低患者導尿管相關性尿路感染的發(fā)生風險。因此，指南推薦只要患者無禁忌癥，應盡早開始進行間歇性導尿。本研究中，實驗組的尿路感染發(fā)生率明顯低于對照組，驗證清潔間歇性導尿可減少宮頸癌根治術(shù)后尿路感染的發(fā)生。

3.3 清潔間歇性導尿可促進膀胱功能障礙患者早日恢復自主排尿

本研究結(jié)果顯示，干預后實驗組患者恢復自主排尿的時間短于對照組，說明清潔間歇性導尿?qū)m頸癌根治術(shù)后患者自主排尿有促進作用。據(jù)文獻報道[22]，間歇性導尿可以逐漸恢復婦科盆腔手術(shù)患者的膀胱正常生理功能，不斷增強其自主排尿能力，使患者術(shù)后盡早恢復自主排尿，從而促進患者膀胱功能和身心健康的恢復?？赡艿脑蚴牵洪g歇性導尿可模擬正常的排尿反射，在患者有尿意時或定時給予導尿，通過反復刺激排尿中樞，反射性引起膀胱的擴張和收縮，從而喚醒患者的排尿中樞，重建反射弧，最終使患者能自行排尿。

綜上所述，清潔間歇性導尿能促進宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能的快速康復，減少尿路感染的發(fā)生。但本研究中的樣本量較少，且宮頸癌分級、手術(shù)切除部位等對結(jié)局指標均有影響，使結(jié)果具有一定局限性，在今后的研究中需進一步完善。近年來，隨著分級診療體制和雙向轉(zhuǎn)診的實施，以及快速康復理念的推進，膀胱管理從醫(yī)院更多延伸到了社區(qū)和家庭，患者對膀胱功能的自我管理能力需要進一步提高，間歇性導尿是一項在醫(yī)院、社區(qū)及家庭均可實施的護理技術(shù)，值得廣大醫(yī)護人員進行推廣實施。