許傳波 劉春林 于海濤 殷向華 劉 磊 王玉彬

青島西海岸新區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科 (山東 青島， 266400)

肝硬化患者發(fā)生膽囊結(jié)石的比例較正常人高，可引起膽囊管梗阻或急性膽囊炎，若治療不及時、不徹底，不僅將引起多種并發(fā)癥，也易使病情反復(fù)發(fā)作[1]。傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)雖有一定治療效果，但因患者多存在肝臟纖維化、膽囊三角未能完全暴露等因素而影響手術(shù)開展，需尋求新型治療方法解除癥狀[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷改進、醫(yī)護人員操作水平提高，腹腔鏡膽囊切除術(shù)以切口小、手術(shù)視野清晰等優(yōu)點，逐步在國內(nèi)外臨床治療中廣泛應(yīng)用[3，4]。為探究腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療肝硬化合并膽囊結(jié)石患者的臨床療效，筆者將本院2017年8月至2018年8月收治42例以腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的肝硬化合并膽囊結(jié)石患者，與同期42例采用開腹膽囊切除術(shù)的患者進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以本院2017年8月至2018年8月收治84例肝硬化合并膽囊結(jié)石的患者為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將84例患者分為兩組，對照組男22例，女20例；年齡42～78歲，平均(54.29±5.82)歲；病程1～7年，平均(4.18±0.57)年；肝功能child-pugh分級： A級35例， B級7例；觀察組男24例，女18例；年齡43～76歲，平均(55.35±5.62)歲；病程1～8年，平均(4.32±0.54)年；肝功能分級：A級33例，B級9例。兩組患者在性別、年齡、病程與肝功能分級等方面比較，差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化診斷符合《病毒性肝炎防治方案》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)B超影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石；②無手術(shù)禁忌證；③患者知曉本研究并簽訂知情同意書，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心血管、腎功能不全者；②有惡性腫瘤者；③膽道系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；④血液系統(tǒng)疾病者；⑤臨床資料不完整及中途退出研究者。

1.3 手術(shù)及研究方法 術(shù)前對所有患者病情進行評估，了解膽囊情況，檢測生命體征，評估手術(shù)耐受性，并制定相應(yīng)手術(shù)策略。對肝功能 B級患者給予護肝、降低門靜脈壓等措施，待降為A級后行手術(shù)。膽囊切除手術(shù)時所有患者均給予氣管插管全麻，取仰臥位，對照組患者行傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，在右肋下緣行10cm切口，將腹壁逐層切開，進入腹腔，解剖膽囊三角，將膽囊動脈及膽囊管切斷并結(jié)扎，切除膽囊，沖洗腹腔后縫合膽囊床。觀察組患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，控制氣腹壓為8～12mmHg，置入腹腔鏡對腹腔進行探查，觀察并采用三孔法解剖膽囊三角，隨后使用吸收夾夾閉膽囊動脈及膽囊管，電凝止血，距肝5mm切除膽囊，灼燒膽囊床。兩組患者術(shù)畢均放置引流管，并給予保肝、抗菌、補液、止血等治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣與住院時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，并進行比較。②檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d時TT、APTT、FIB、PT等4項凝血功能指標(biāo)。③檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d時TBil、ALT、AST等肝功能指標(biāo)。④采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d時C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)等炎性因子水平。⑤觀察兩組患者腹腔出血、膽瘺、傷口感染、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察結(jié)果 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者各時段凝血指標(biāo)檢測結(jié)果 見表2。

表2 兩組患者各時段凝血指標(biāo)比較

2.3 兩組患者各時段肝功能檢測結(jié)果 見表3。

表3 兩組患者各時段肝功能檢測結(jié)果比較

2.4 兩組患者各時段炎性因子檢測結(jié)果 見表4。

表4 兩組患者各時段炎性因子檢測結(jié)果比較

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討論

目前臨床研究認為膽汁酸池減少、膽囊排空障礙、門靜脈高壓為肝硬化合并膽囊結(jié)石主要發(fā)生原因，因肝膽間解剖關(guān)系密切，兩者相互影響，需及時治療，提高患者生命質(zhì)量[6，7]。手術(shù)切除膽囊為主要治療手段，并根據(jù)患者肝功能分級確定手術(shù)方案，傳統(tǒng)開腹手術(shù)受限制因素較多，操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，對患者造成的創(chuàng)傷較大，不利于腸道功能恢復(fù)，而且術(shù)后并發(fā)癥較多，影響傷口愈合速度，未能獲得患者滿意[8]。腹腔鏡手術(shù)以操作簡便快捷、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢而獲得國內(nèi)外學(xué)者認可，借助腹腔鏡獲得更為清晰手術(shù)視野，可有效剝離膽囊三角，降低手術(shù)風(fēng)險，清除結(jié)石更為徹底，能減輕患者痛苦，提高治療效果[9，10]。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)不斷發(fā)展完善，在臨床應(yīng)用范圍越來越廣泛，但因患者肝臟儲備功能差，多存在凝血功能障礙等問題，在一定程度上增加手術(shù)風(fēng)險，并引發(fā)腹腔出血、膽瘺、傷口感染等并發(fā)癥[11]。因此，臨床醫(yī)師在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，應(yīng)當(dāng)與患者充分溝通交流，熟悉病情，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，對于肝功能B級患者經(jīng)給予相應(yīng)治療后擇期進行手術(shù)，還應(yīng)把握好CO2氣腹壓水平，避免因血流減少損傷肝臟，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促使患者盡快恢復(fù)[12]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)用于肝硬化合并膽囊結(jié)石的患者在治療效果方面優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，由于肝臟是機體重要代謝器官，也是多種凝血因子合成場所，而肝損害至一定程度時，凝血因子明顯減少，患者多存在凝血功能障礙。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)對患者凝血功能影響較小，這與張正攀等人研究結(jié)果一致[13]。對患者行手術(shù)時不可避免對各臟器造成不同程度損傷，尤其是肝功能。本次研究提示兩種手術(shù)均可能造成一過性肝功能異常，可能因術(shù)中對肝臟擠壓或受麻醉等因素影響，導(dǎo)致肝臟局部血液循環(huán)障礙，進而影響肝功能，術(shù)后3d肝功能指標(biāo)又逐步降低，提示其損傷是暫時性，不影響術(shù)后繼續(xù)治療。其中腹腔鏡手術(shù)對肝功能影響較小，利于肝臟快速恢復(fù)，與閆長紅等人研究結(jié)果相似[14]。有臨床研究顯示，手術(shù)對機體造成的創(chuàng)傷可引起應(yīng)激反應(yīng)，其中CRP、IL-6為反映機體炎性反應(yīng)程度常用指標(biāo)，若炎性因子水平越高，則提示手術(shù)對組織損傷程度越嚴(yán)重[15]。兩種手術(shù)方式均可導(dǎo)致患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)引起的機體應(yīng)激反應(yīng)較輕，可能因手術(shù)時間短、未完全暴露臟器、對機體組織影響較小所致。而且，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對照組低，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用肝硬化合并的膽囊結(jié)石患者安全有效。