李淑芳 郝建梅△ 呂文哲 毛明華 馬羽萍 趙 翟 楊璞葉 張少瑜 趙文革

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (陜西 西安， 710021) 2.西安市第八醫(yī)院 3.西安市高陵區(qū)中醫(yī)醫(yī)院脾胃肝膽科 4.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院脾胃肝膽科 5.蒲城縣中醫(yī)醫(yī)院肝病科

我國(guó)乙型肝炎發(fā)病率雖呈下降趨勢(shì)，但因?yàn)槿丝诨鶖?shù)大，所以慢性乙型肝炎(CHB)患者仍然很多。CHB雖經(jīng)抗病毒、保肝等治療，部分患者病情得到控制，但仍有一些患者療效欠佳。中醫(yī)藥治療CHB可改善患者癥狀體征，提高其生活質(zhì)量。但是與傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)方相比，經(jīng)過(guò)多年臨床驗(yàn)證的名家中醫(yī)“經(jīng)驗(yàn)方”在總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)、辨證論治、靈活運(yùn)用古方劑等方面有自己獨(dú)特的見(jiàn)解，療效良好。前期，我們通過(guò)回顧性研究，對(duì)我省9位名家中醫(yī)治療CHB中醫(yī)藥的方案進(jìn)行整理，并進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)和優(yōu)勢(shì)驗(yàn)證。后經(jīng)過(guò)業(yè)內(nèi)專(zhuān)家反復(fù)修改、論證，制定出適合我省CHB患者的中西醫(yī)診療方案。為進(jìn)一步證明方案的有效性、安全性，更好地為臨床服務(wù)，我們通過(guò)多中心隨機(jī)原則對(duì)本方案進(jìn)行了前瞻性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入CHB患者186例，其中西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科60例，高陵區(qū)中醫(yī)院脾胃肝膽科42例，蒲城縣中醫(yī)院肝病科15例，寶雞市中醫(yī)院脾胃肝病科15例，西安市第八醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科40例，西安市第八醫(yī)院肝病科14例，根據(jù)不同證候類(lèi)型按隨機(jī)分組原則分為兩組。傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)方組100例，其中濕熱中阻型、肝郁氣滯型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型、瘀血內(nèi)阻型分別為8、36、33、8、9、6例；名家中醫(yī)驗(yàn)方組86例，其中濕熱中阻型、肝郁氣滯型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型、瘀血內(nèi)阻型分別為15、21、24、13、7、6例。兩組患者在年齡、性別、轉(zhuǎn)氨酶異常及接受西藥抗病毒治療、中醫(yī)證候量化評(píng)分、肝纖維無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)由西安市第八醫(yī)院肝病科隨機(jī)收集西藥治療患者50例作為西藥組。最終共納入236例CHB患者。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽疾病委員會(huì)2002年修訂的《慢性病毒性肝炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》；②符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定的《CHB防治指南》(2015年)[1]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)修訂的《病毒性肝炎防治方案》(2000年)[2]；③年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他慢性肝炎、肝癌；合并重癥肝炎及其并發(fā)癥；不穩(wěn)定性心腦血管疾病，嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病；正在參加其他臨床試驗(yàn)；應(yīng)用干擾素治療者；妊娠或哺乳期婦女；精神障礙不能表達(dá)自己的情感者；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^(guò)敏者。

1.3 拒絕、中止或撤回標(biāo)準(zhǔn) ①剔除病例標(biāo)準(zhǔn)：在觀(guān)察中自然脫落、無(wú)任何可利用數(shù)據(jù)者。②中止或退出研究標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件(重癥肝炎、肝癌等)者；臨床研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的心、腦、肺及腎臟、內(nèi)分泌、神經(jīng)和血液系統(tǒng)等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；臨床研究過(guò)程中出現(xiàn)其他特殊事件(如妊娠等)。

1.4 治療方法 傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)方組患者采用中醫(yī)經(jīng)方標(biāo)準(zhǔn)的治法、方藥，根據(jù)《CHB中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》(2012年)進(jìn)行治療[3]。名家中醫(yī)驗(yàn)方組患者采用我省名家中醫(yī)驗(yàn)方治療，具體治療措施如下：①濕熱中阻型患者治以清熱利濕，用楊震經(jīng)驗(yàn)方——桃紅化濁湯加味[4]；②肝郁氣滯型患者治以疏肝理氣，用楊震經(jīng)驗(yàn)方——疏肝理氣湯；③肝郁脾虛型患者治以疏肝健脾，用黃保中經(jīng)驗(yàn)方——肝痹湯加味[5]；④肝腎陰虛型患者治以滋補(bǔ)肝腎，用常占杰經(jīng)驗(yàn)方——滋木丹加味[6]；⑤脾腎陽(yáng)虛型患者治以溫補(bǔ)脾腎，用楊震經(jīng)驗(yàn)方——桂附二仙湯加減；⑥瘀血內(nèi)阻型患者治以活血通絡(luò)，用黃保中經(jīng)驗(yàn)方——肝積湯加味[5]。西藥組患者接受西醫(yī)規(guī)范化保肝、抗病毒及抗肝纖維化治療。3組患者的療程均為6個(gè)月。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià) 記錄治療前后患者中醫(yī)證候量化評(píng)分。中醫(yī)臨床證候療效評(píng)價(jià)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年)及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病學(xué)組編寫(xiě)的《CHB中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》 ( 2012 年)[3]。觀(guān)察所有患者的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)治療前后患者中醫(yī)證候量化評(píng)分及肝硬度值變化情況 見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)治療前后患者中醫(yī)證候量化評(píng)分及肝硬度值比較

2.2 肝郁氣滯型患者治療前后中醫(yī)證候量化評(píng)分變化情況 見(jiàn)表2。

表2 肝郁氣滯型患者治療前后中醫(yī)證候量化評(píng)分比較

2.3 肝郁脾虛型患者與西藥組患者治療前后中醫(yī)證候量化評(píng)分變化情況 見(jiàn)表3。

表3 肝郁脾虛型患者與西藥組患者治療前后中醫(yī)量化證候評(píng)分比較

2.4 不良反應(yīng) 所有患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

CHB是全世界關(guān)注的人類(lèi)健康和社會(huì)環(huán)境的主要問(wèn)題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2015年公布的數(shù)據(jù),中國(guó)CHB患者的平均年費(fèi)用為22 464元,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出世界衛(wèi)生組織發(fā)布的災(zāi)難性支出臨界線(xiàn)，即人均年收入的40%[7]。2016年P(guān)ASL、EASL、AASLD和ALEHA四大肝病協(xié)會(huì)主席共同發(fā)布了消除病毒性肝炎的聯(lián)合聲明，并在2016年5月召開(kāi)的WHO大會(huì)上提出了“2030年消除威脅公共衛(wèi)生的病毒性肝炎(包括CHB和CHC)”，從全球的高度明確了控制和治療病毒性肝炎的戰(zhàn)略目標(biāo)[7]。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CHB的治療主要為抗病毒治療。然而，抗病毒治療仍存在一些難以解決的問(wèn)題，如病毒的耐藥性、停藥后復(fù)發(fā)等。臨床上，許多CHB患者經(jīng)西藥抗病毒治療后，雖抑制了體內(nèi)HBV的復(fù)制，但患者仍存在很多癥狀如脅痛、腹脹、納差等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。大量的臨床研究證實(shí)，中醫(yī)藥不僅可以改善患者的癥狀、提高生活質(zhì)量，還可以促進(jìn)肝功能恢復(fù)，降低病毒變異耐藥率，提高抗病毒治療的效果，調(diào)整患者的免疫功能，阻斷甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化，使CHB患者獲得最大的受益。從表3我們可以看到，就診前西藥組患者臨床癥狀較輕，但治療后有效改善率卻較中醫(yī)組低。

由于本研究病例數(shù)偏少，尤其在某些亞組上收集的病例數(shù)不到10例，臨床統(tǒng)計(jì)意義不大，但我們后期會(huì)繼續(xù)收集相關(guān)病例并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，使名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)都得到良好傳承。