肥胖癥作為一種多因素慢性疾病已成為全球普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。研究顯示：目前美國(guó)約有39.8%的人口，即9 330萬(wàn)成年人患有肥胖癥，其中年齡在40～59歲的病人約占42.8%，高于20～39歲(35.7%)病人[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：自1975年以來(lái)，全球肥胖癥幾乎增加了兩倍，其中有6.5億成年人和4 100萬(wàn)兒童遭受肥胖癥困擾[2]。肥胖癥是脂肪在體內(nèi)過(guò)度堆積的病理狀態(tài)[2-3]，它會(huì)對(duì)人體生理系統(tǒng)產(chǎn)生多方面負(fù)性影響，并且與高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停、癌癥等疾病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。減重手術(shù)是當(dāng)前治療肥胖癥的安全、有效方法之一，其目的在于減少并發(fā)癥的發(fā)生和更好地減輕體重，效果評(píng)判常用指標(biāo)包括總體重減輕百分比(percentage of total weight loss，TWL)或超重體重減輕百分比(percentage of excess weight loss，EWL)，按其機(jī)制可分為吸收不良術(shù)式、限制攝入量術(shù)式和綜合限制性術(shù)式。其中，最常用的手術(shù)方式為綜合限制性術(shù)式中的袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)和Roux-en-Y胃腸旁路手術(shù)(RYGB)[4]。雖然減重手術(shù)實(shí)施后可以緩解55%～85%的2型糖尿病和68%～79%的高血壓，改善病人生活質(zhì)量及其他并發(fā)癥[5]，使病人5年體重減輕率高于單純生活方式干預(yù)減重病人[6]。要達(dá)到持續(xù)效果還需要從多方面給予病人綜合管理，如需積極提高病人依從性，采用多學(xué)科合作及以病人為中心的護(hù)理等。營(yíng)養(yǎng)師(registered dietitian nutritionist，RDN)在減重手術(shù)病人圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、監(jiān)測(cè)及干預(yù)[7](包括飲食習(xí)慣指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充等)及手術(shù)后期延續(xù)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中起到重要作用。部分病人缺乏規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，可能出現(xiàn)人體必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)胖及修正手術(shù)等問(wèn)題，直接影響生存質(zhì)量。目前，國(guó)內(nèi)外已形成減重手術(shù)相關(guān)共識(shí)，但尚缺乏減重手術(shù)營(yíng)養(yǎng)方面的證據(jù)。美國(guó)2013年[8]和2016年[9]分別對(duì)減重手術(shù)圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)、代謝等內(nèi)容進(jìn)行臨床實(shí)踐指南更新，但在許多關(guān)注的主題中，文獻(xiàn)證據(jù)仍然存在不足。本研究通過(guò)對(duì)減重手術(shù)病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療(medical nutrition therapy，MNT)現(xiàn)狀和能量需求及攝入的文獻(xiàn)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，共形成4個(gè)問(wèn)題5個(gè)方面的分級(jí)結(jié)論陳述，可以為減重手術(shù)營(yíng)養(yǎng)管理提供更多證據(jù)，為減重手術(shù)病人提供更高質(zhì)量的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型為以英文形式發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究、大型非隨機(jī)對(duì)照研究、病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究。②研究對(duì)象為≥19歲的擇期減重手術(shù)病人。失訪率≤20%。③試驗(yàn)組干預(yù)措施由營(yíng)養(yǎng)師參與減重手術(shù)病人術(shù)后MNT。對(duì)照組采用減重手術(shù)病人常規(guī)治療，無(wú)營(yíng)養(yǎng)師參與。④結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后病人的靜息代謝率(RMR)、能量攝入、常量營(yíng)養(yǎng)素分布、飲食和運(yùn)動(dòng)行為及體重情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全；低質(zhì)量文獻(xiàn)或非文獻(xiàn)，如直接翻譯的國(guó)外指南或重復(fù)收錄的指南、專(zhuān)家共識(shí)、相關(guān)新聞、征訂、摘要、指南解讀等。

1.2 檢索策略

本研究選擇的數(shù)據(jù)庫(kù)為PubMed，檢索時(shí)間為1980年1月1日—2017年1月1日。檢索式為：(“Bariatric Surgery”[MeSH] OR “Gastric Bypass”[MeSH] OR “Gastroplasty”[MeSH] OR “Lipectomy”[MeSH] OR“Jejunoileal Bypass”[MeSH] )AND (“Nutritional Status”[MeSH] OR “Nutrition Therapy”[MeSH] OR “Nutrition Policy”[MeSH])。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2名研究人員從預(yù)先規(guī)定的摘錄數(shù)據(jù)庫(kù)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，首先閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，確定是否相關(guān)，排除顯著不相關(guān)文獻(xiàn)。對(duì)于可能相關(guān)的文獻(xiàn)下載全文，閱讀全文后再進(jìn)一步確定是否納入，最后交叉對(duì)比2名研究人員的分析結(jié)果，并確定可納入文獻(xiàn)。

1.4 證據(jù)強(qiáng)度評(píng)價(jià)

采用美國(guó)營(yíng)養(yǎng)飲食協(xié)會(huì)(The Academy of Nutrition and Dietetics)推薦的證據(jù)強(qiáng)度評(píng)定等級(jí)對(duì)納入研究評(píng)分[10]。主要通過(guò)5個(gè)關(guān)鍵要素評(píng)估證據(jù)強(qiáng)度：文章質(zhì)量(科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性)、一致性(研究結(jié)果)、數(shù)量(樣本量)、臨床影響(結(jié)果的重要程度)、普遍性(適用人群)。評(píng)價(jià)等級(jí)為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，Ⅰ級(jí)為強(qiáng)推薦，Ⅱ級(jí)為中等推薦，Ⅲ級(jí)為弱推薦，Ⅳ級(jí)文章僅為專(zhuān)家共識(shí)，Ⅴ級(jí)為不推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)339篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)3篇，根據(jù)研究設(shè)置的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀摘要剔除不符合條件的文獻(xiàn)246篇，剩余文獻(xiàn)90篇，閱讀全文后剔除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)，最后獲得文獻(xiàn)27篇[11-37]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果

2.2.1 減重手術(shù)對(duì)病人RMR的影響

10項(xiàng)研究[16-25]報(bào)道了減重手術(shù)可以降低病人RMR。其中，5項(xiàng)研究[17，20-21，24-25]顯示術(shù)后6個(gè)月病人RMR降低12%～21%，4項(xiàng)研究[18-19，22-23]顯示術(shù)后1年病人RMR降低13.5%～26%，1項(xiàng)研究[16]顯示術(shù)后2年病人RMR持續(xù)降低約20%。10項(xiàng)研究[16-25]中2項(xiàng)研究[16，20]為病例對(duì)照研究，1項(xiàng)研究[25]為非隨機(jī)對(duì)照研究，7項(xiàng)研究[17-19，21-24]為前后對(duì)照研究。綜合結(jié)果表明：減重手術(shù)后病人RMR降低，其證據(jù)強(qiáng)度評(píng)估結(jié)果為GRADE I。

2.2.2 減重手術(shù)對(duì)病人能量攝入的影響

8項(xiàng)研究[11，13，17，26-30]報(bào)道了減重手術(shù)后病人能量攝入減少。其中，6項(xiàng)研究[11，17，26-27，29-30]顯示術(shù)后6個(gè)月病人能量攝入減少45%～72%，5項(xiàng)研究[11，13，26，29-30]顯示術(shù)后1年病人能量攝入減少19%～50%，4項(xiàng)研究[11，28-30]顯示術(shù)后2年病人能量攝入減少30%～62%，1項(xiàng)研究[29]顯示術(shù)后4年或5年病人能量攝入減少28%～38%。以上研究結(jié)果數(shù)據(jù)跨度較大，可能與各研究監(jiān)測(cè)能量攝入的方法不同有關(guān)。8項(xiàng)研究[11，13，17，26-30]中1項(xiàng)研究[11]為隨機(jī)對(duì)照研究，7項(xiàng)研究[13，17，26-30]為前后對(duì)照研究。其指標(biāo)研究證據(jù)強(qiáng)度評(píng)估結(jié)果為GRADE Ⅱ。

2.2.3 減重手術(shù)病人術(shù)后常量營(yíng)養(yǎng)素分布與體重減輕之間的關(guān)系

7項(xiàng)研究[11-12，29-33]報(bào)道了術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)素分布與體重減輕之間關(guān)系。病人營(yíng)養(yǎng)素分布情況：糖類(lèi)35%～50%，蛋白質(zhì)15%～23%，脂肪35%～42%[11-12，29-33]。營(yíng)養(yǎng)素分布與營(yíng)養(yǎng)師參與、病人術(shù)后飲食依從性及每日熱量攝入有一定相關(guān)性，但與體重減輕之間無(wú)明顯相關(guān)性，如Faria等[31]研究顯示雖然進(jìn)食甜食多的病人卡路里和糖類(lèi)消耗多于少食甜食病人，但兩者EWL百分比無(wú)明顯差異；Forbush等[32]報(bào)道蛋白質(zhì)、糖類(lèi)和脂肪對(duì)病人術(shù)后EWL百分比和體重減輕影響不大；Moize等[29]調(diào)查發(fā)現(xiàn)能量攝入、基礎(chǔ)體重及時(shí)間周期是影響EWL百分比的獨(dú)立因素；Ortega等[33]結(jié)果顯示飲食成分與體質(zhì)指數(shù)值降低百分比無(wú)相關(guān)性；Sarwer等[30]報(bào)道術(shù)后從蛋白質(zhì)中獲得的熱量與病人飲食依從性密切相關(guān)，但其隨后報(bào)道指出，與標(biāo)準(zhǔn)治療病人相比，接受MNT的病人平均脂肪消耗、蛋白質(zhì)消耗及體重減輕雖有差異，但這些差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Swenson等[12]將標(biāo)準(zhǔn)治療病人和接受MNT病人分別隨機(jī)分為低脂飲食組和低糖類(lèi)物組，經(jīng)過(guò)1年高蛋白飲食后，兩組均出現(xiàn)超重體重和體質(zhì)指數(shù)降低。各項(xiàng)研究結(jié)果存在差異，可能與營(yíng)養(yǎng)素分布測(cè)量方法有關(guān)。其指標(biāo)研究證據(jù)強(qiáng)度評(píng)估結(jié)果為GRADE Ⅱ。

2.2.4 MNT對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)行為的影響

3項(xiàng)研究[11-13]報(bào)道了MNT對(duì)術(shù)后病人飲食和運(yùn)動(dòng)行為的影響。其中1項(xiàng)研究[11]顯示：減重手術(shù)病人術(shù)后前4個(gè)月，每隔1周與營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行面對(duì)面會(huì)談，病人認(rèn)知抑制能力(控制飲食)與標(biāo)準(zhǔn)治療相比增加18個(gè)月[11]。其余2項(xiàng)研究[12-13]僅報(bào)道了MNT對(duì)增加蛋白質(zhì)攝入和身體活動(dòng)等方面的影響。2項(xiàng)研究[12-13]均報(bào)道減重手術(shù)后經(jīng)過(guò)MNT干預(yù)病人蛋白質(zhì)攝入增加，但研究[13]顯示：80%的病人達(dá)到了蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)。Swenson等[12]研究報(bào)道了MNT對(duì)病人術(shù)后身體活動(dòng)的影響，結(jié)果顯示：低脂飲食組在術(shù)后初期和術(shù)后1年內(nèi)體力活動(dòng)無(wú)明顯改變，而低糖類(lèi)和高蛋白飲食組在術(shù)后1年內(nèi)每周花費(fèi)在體力活動(dòng)上的時(shí)間明顯增加。3項(xiàng)研究[11-13]中有2項(xiàng)研究為隨機(jī)對(duì)照研究[11-12]，1項(xiàng)研究為前后對(duì)照研究[13]。

綜合結(jié)果表明：MNT對(duì)減重病人術(shù)后飲食和運(yùn)動(dòng)行為影響的證據(jù)有限，其證據(jù)強(qiáng)度評(píng)估結(jié)果為GRADE Ⅲ。

2.2.5 MNT對(duì)經(jīng)歷過(guò)減肥手術(shù)的成年人體重的影響

5項(xiàng)研究[11-15]報(bào)道了MNT在體重減輕中的作用，其中，4項(xiàng)研究[11-13，15]顯示：MNT對(duì)經(jīng)歷過(guò)減重手術(shù)的成年人體重影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體來(lái)看，接受MNT的減重手術(shù)病人術(shù)后1年EWL變化60%～80%(約相當(dāng)于TWL20%～30%的變化)，體質(zhì)指數(shù)減少5%～31%。1項(xiàng)研究[14]對(duì)減重手術(shù)病人進(jìn)行90 min的MNT會(huì)談，結(jié)果顯示：接受MNT會(huì)談的減重手術(shù)病人術(shù)后1年體重減輕效果好于標(biāo)準(zhǔn)治療病人。5項(xiàng)研究[11-15]中3項(xiàng)研究為隨機(jī)對(duì)照研究[11-12，14]，1項(xiàng)研究[15]為回顧性研究，1項(xiàng)研究[13]為前后對(duì)照研究。其指標(biāo)研究證據(jù)強(qiáng)度評(píng)估結(jié)果為GRADE Ⅱ。

3 局限性

①納入研究存在測(cè)量方式不同的問(wèn)題，如在營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入調(diào)查中，部分研究者通過(guò)食物頻率問(wèn)卷調(diào)查，部分研究者通過(guò)自制問(wèn)卷調(diào)查，還有部分研究者通過(guò)病人食品記錄等方式確定病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，容易導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)差異較大，增加臨床應(yīng)用難度。②納入研究均為英文文獻(xiàn)，受中外文化差異及醫(yī)療模式不同的影響，該研究可能不能全面反映我國(guó)減重手術(shù)營(yíng)養(yǎng)治療現(xiàn)狀。

4 展望

美國(guó)營(yíng)養(yǎng)飲食協(xié)會(huì)在2006年針對(duì)MNT與營(yíng)養(yǎng)宣教在減重手術(shù)中的作用問(wèn)題進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示：MNT作為營(yíng)養(yǎng)護(hù)理在減重手術(shù)臨床環(huán)境中的特定應(yīng)用，涉及病人的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及延續(xù)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，所以效果更佳。減重手術(shù)病人圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)、代謝和非手術(shù)支持臨床實(shí)踐指南(2013版)也建議術(shù)前應(yīng)評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況和行為改變能力，并鼓勵(lì)病人出院后加入持續(xù)互動(dòng)小組[8]。美國(guó)營(yíng)養(yǎng)飲食協(xié)會(huì)建議減重手術(shù)病人應(yīng)就術(shù)后飲食種類(lèi)和飲食習(xí)慣等方面咨詢營(yíng)養(yǎng)師[35]。目前，減重手術(shù)在國(guó)內(nèi)成為治療肥胖的主流方式，但多數(shù)研究關(guān)注點(diǎn)還在減重手術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)狀況方面[36-37]，少有文獻(xiàn)提及營(yíng)養(yǎng)師在減重手術(shù)中的作用。提示以后在減重手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)師在病人營(yíng)養(yǎng)方面的角色定位，充分發(fā)揮其營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、監(jiān)測(cè)及干預(yù)的關(guān)鍵作用。

5 小結(jié)

本研究從4個(gè)方面5個(gè)問(wèn)題總結(jié)了減重手術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。研究顯示：在術(shù)后2年，病人RMR值明顯降低[16]；術(shù)后5年，病人能量攝入明顯減少，但術(shù)后營(yíng)養(yǎng)素分布與體重減輕無(wú)相關(guān)性[29]，而營(yíng)養(yǎng)管理在減重術(shù)后體重減輕方面具有重要作用。在以后研究中應(yīng)明確營(yíng)養(yǎng)師在減重手術(shù)病人行為改變方面的作用，指導(dǎo)病人采取正確的行為策略，維持手術(shù)效果，預(yù)防并發(fā)癥，提高病人生存質(zhì)量。