陳永海 張國磬 莊嚴

老年患者多患有各類基礎疾病，隨著年齡增長，組織功能及器官功能逐漸減退，免疫力較低，手術風險更高，麻醉難度更大，老年下肢骨折患者，麻醉過程中容易并發(fā)心血管疾病、呼吸循環(huán)系統(tǒng)，因此，尋求安全、有效的麻醉方案尤為重要[1]。羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局麻藥，藥效時間相對更長，對心臟不會產(chǎn)生巨大毒性，具體特征表現(xiàn)為運動分離和感覺分離，多用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，麻醉效果平穩(wěn)、確切，但目前臨床關于老年下肢骨折患者不同劑量效果報道較少[2-3]。本研究收集我院90例老年下肢骨折患者，對不同劑量羅哌卡因的效果進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月—2018年8月我院收治的90例老年下肢骨折患者，納入標準：（1）所有患者均于我院確診為下肢骨折，并于我院接受手術治療；（2）無羅哌卡因過敏癥狀；（3）符合手術指征；排除標準：（1）心臟?。唬?）肝腎疾??；（3）精神疾病，認知功能障礙；（4）依從性差者；（5）內(nèi)分泌疾病；所有患者及家屬均對研究內(nèi)容知悉同意，自愿參與且已簽署知情同意書，本研究已獲我院倫理委員會批準。采取隨機數(shù)字表法將其均分為兩組，低劑量組（45例）：男性25例，女性20例，年齡65～82歲，平均年齡（73.5±4.9）歲；骨折類型：15例為脛骨頸骨折，16例為股骨粗隆間骨折，14例為股骨頭骨折；骨折部位：18例為股骨骨折，12例為脛骨骨折，15例為脛腓骨骨折。手術類型：17例為人工股骨頭置換術，16例為股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術，12例為股骨粗隆間骨折復位內(nèi)固定術；高劑量組（45例）：男性21例，女性24例，年齡64～81歲，平均年齡（72.5±4.3）歲；骨折類型：14例為脛骨頸骨折，14例為股骨粗隆間骨折，17例為股骨頭骨折；骨折部位：16例為股骨骨折，14例為脛骨骨折， 15例為脛腓骨骨折。手術類型：15例為人工股骨頭置換術，18例為股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術，12例為股骨粗隆間骨折復位內(nèi)固定術；兩組患者性別、年齡、骨折類型、骨折部位、手術類型等各項基線資料表現(xiàn)無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

術前8小時所有患者均禁止禁食，不得服用任何藥物，術前快速建立靜脈通路，并采取多功能心電監(jiān)護儀對患者心電圖、心率、脈搏、血壓等進行密切監(jiān)測；低劑量組給予1 mL羅哌卡因（0.5%）（生產(chǎn)企業(yè)：廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司；國藥準字：H20050325；規(guī)格：10 mL：75 mg）高劑量組給予1.5 mL羅哌卡因（0.5%）；兩組麻醉方式一致，劑量不同，取患者第2～4腰椎部位進行穿刺行腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺成功后將腦脊液抽出，將羅哌卡因注入，注入時腰穿針側(cè)孔應朝上，注入速度為0.1 mL/s，留置好硬膜外導管，并做好固定措施，引導患者保持平臥位姿勢，對麻醉平面（T10水平）進行調(diào)節(jié)；如患者麻醉平面無法滿足手術需求，可再經(jīng)硬膜外導管注入0.5%羅哌卡因，麻醉后給予患者麻醉吸氧，氧流量為每分鐘3～5 L，并給予患者導尿。如患者手術時間在1.5 h以上，應適當調(diào)整硬膜外導管注入0.5%羅哌卡因量，術后需注意保留硬膜外導管，并進行硬膜外自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組感覺起效時間、運動阻滯時間、感覺阻滯時間、運動神經(jīng)恢復時間；（2）采取視覺模擬評分法（VAS）[4]對患者術后2 h、4 h、8 h、16 h、24 h時間點評分情況進行評分，總分為10分，患者得分越高則疼痛越劇烈；（3）觀察兩組患者麻醉前、麻醉后5 min、15 min、30 min平均動脈壓；（4）觀察兩組患者不良反應情況（惡心嘔吐、呼吸抑制、肺部感染、血壓下降、尿潴留）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)運用SPSS 20.0軟件進行處理，計數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果對比

高劑量組感覺起效時間、運動阻滯時間、感覺阻滯時間比低劑量組更短，但運動神經(jīng)恢復時間比低劑量組更長，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；詳見表1。

表1 兩組患者麻醉效果對比（min，±s）

表1 兩組患者麻醉效果對比（min，±s）

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2.2 兩組患者術后不同時點VSA評分對比

術后2 h低劑量組VSA評分高于高劑量組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后，4 h、8 h、16 h、24 h兩組VSA評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者術后不同時點VSA評分對比（分，±s）

表2 兩組患者術后不同時點VSA評分對比（分，±s）

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2.3 兩組不同時點平均動脈壓對比

麻醉前兩組患者平均動脈壓差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），麻醉后5 min、15 min、30 min高劑量組低于低劑量組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；詳見表3。

2.4 兩組不良反應發(fā)生率對比

低劑量組不良反應發(fā)生率低于高劑量組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；詳見表4。

3 討論

下肢手術患者多采取腰硬聯(lián)合麻醉進行麻醉，但麻醉過程中會對患者生理狀況造成影響，引起肺部感染、呼吸功能障礙，還可能形成下肢深靜脈血栓[5]。特別是高齡患者，隨著年齡增大，椎管狹窄，麻醉平面更廣，機體循環(huán)穩(wěn)定性相對較差，麻醉并發(fā)癥發(fā)生率更高，手術風險更大，而腰硬聯(lián)合麻醉，可充分結(jié)合硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，減少麻醉藥物用量，麻醉效果更好[6-7]。羅哌卡因?qū)儆邗０奉惥植柯樽硭幬?，可抑制神?jīng)細胞鈉離子通道，對神經(jīng)興奮傳導具有阻斷作用，充分發(fā)揮局部麻醉效果，且在局部浸潤麻醉可阻滯神經(jīng)末梢，達到最終麻醉效果[8]。研究表明，羅哌卡因?qū)顾柩芫哂惺湛s作用，但神經(jīng)阻滯效果多與藥物劑量與濃度有關，不同藥物劑量、濃度麻醉效果也會存在一定差異，優(yōu)缺點各異，部分患者麻醉后可能存在尿潴留、頭痛、下肢活動受限等并發(fā)癥，影響手術效果，合理選擇麻醉藥物才能促進手術順利實施[9-10]。研究證實，低劑量羅哌卡因不僅可滿足手術麻醉需求，且對患者機體影響較小，不良反應更少，麻醉效果消退時間比高劑量更快，在老年下肢手術麻醉中更具有優(yōu)勢[11-12]。本研究對我院收診的90例老年下肢骨折患者采取不同劑量羅哌卡因進行麻醉，結(jié)果顯示，高劑量組感覺起效時間、運動阻滯時間、感覺阻滯時間比低劑量組更短，但運動神經(jīng)恢復時間比低劑量組更長，術后2 h低劑量組VSA評分高于高劑量組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后，4 h、8 h、16 h、24 h兩組VSA評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉前兩組患者平均動脈壓差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），麻醉后5 min、15 min、30 min高劑量組低于高劑量組，低劑量組不良反應發(fā)生率低于高劑量組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；

表3 兩組不同時點平均動脈壓對比（kPa，±s）

表3 兩組不同時點平均動脈壓對比（kPa，±s）

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表4 兩組不良反應發(fā)生率對比[例（%）]

綜上所述，在老年下肢骨折患者手術中采取低劑量羅哌卡因進行腰硬聯(lián)合麻醉，可達到麻醉效果，且患者運動恢復時間更短，不良反應更低，血壓影響更小，安全性更高。