高小娟 陳仁利 湯一榕 陳琦

強(qiáng)直性脊柱炎屬于慢性非特異性結(jié)締組織疾病，對(duì)骶髂關(guān)節(jié)、中軸關(guān)節(jié)影響嚴(yán)重，該病在中青年人群中多發(fā)，且發(fā)病初期具有隱匿性，容易出現(xiàn)漏診、誤診情況，病情發(fā)展至后期，可導(dǎo)致脊柱或周?chē)P(guān)節(jié)功能出現(xiàn)不可逆障礙或畸形[1]。該病臨床主要表現(xiàn)為炎性腰背痛，并伴有虹膜炎、外周關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、脊柱進(jìn)行等[2]。目前，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎治療中，尚無(wú)根治方法，主要通過(guò)盡早診斷，對(duì)疾病進(jìn)行早期控制，達(dá)到改善預(yù)后的目的。但在強(qiáng)直性脊柱炎診斷中，諸多患者均存在延誤診斷的情況，但關(guān)于延誤診斷的原因，目前臨床研究還不多[3]。本次主要針對(duì)2013年1月—2015年12月門(mén)診及住院的168例強(qiáng)直性脊柱炎患者進(jìn)行研究，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎延誤診斷及其原因進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月—2015年12月門(mén)診及住院的168例確診為強(qiáng)直性脊柱炎的患者進(jìn)行研究，本組168例患者中，男性共137例，女性31例，年齡15～52歲，平均（29.4±8.2）歲，骶髂關(guān)節(jié)分級(jí)：Ⅱ級(jí)133例、Ⅲ級(jí)28例、Ⅳ級(jí)7例，發(fā)病年齡分區(qū)：24例16歲以下、139例16～39歲、5例40歲以上；延誤診斷時(shí)間2～204個(gè)月，平均（63.5±21.4）個(gè)月。在男女性別發(fā)病比例對(duì)比、確診年齡及平均延誤診斷時(shí)間方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；有無(wú)家族史方面，168例患者中117例有家族史、51例無(wú)家族史，有無(wú)家族史的患者中，發(fā)病年齡、確診年齡及延誤診斷時(shí)間方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義（P＞0.05）；168例患者中，行HLA-B27檢查者有84例，其中74例檢查結(jié)果呈陽(yáng)性，10例檢查結(jié)果呈陰性，詳見(jiàn)表1。

所有入選患者均符合紐約強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無(wú)改善；（2）腰椎額狀面、矢狀面活動(dòng)受限；（3）胸廓活動(dòng)度低于同性別、同齡正常人。通過(guò)對(duì)本組患者性別、年齡、誤診時(shí)癥狀、病程、誤診時(shí)間、誤診時(shí)檢查、家族史及首診科室等內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查。分別從性別、年齡、首診科室、發(fā)病至確診延誤時(shí)間、骶髂關(guān)節(jié)CT影像檢查、骶髂關(guān)節(jié)X線(xiàn)影響檢查及人體白細(xì)胞抗原B27（human leukocyte antigen，HLA-B27）等方面，對(duì)延誤診斷時(shí)間差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總結(jié)強(qiáng)直性脊柱炎延誤診斷的原因，對(duì)誤診時(shí)癥狀進(jìn)行分析。延誤診斷指從發(fā)病首發(fā)癥狀至強(qiáng)直性脊柱炎確診間時(shí)間。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況

168例患者中，145例存在誤診情況，誤診率86.31%。145例誤診患者中，62例癥狀主要表現(xiàn)為中軸關(guān)節(jié)癥狀，其中32例被誤診為腰椎間盤(pán)突出癥、30例誤診為腰肌勞損；26例癥狀主要表現(xiàn)為血沉增快及外周關(guān)節(jié)炎，其中4例有中軸關(guān)節(jié)癥狀，全部被誤診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；11例癥狀表現(xiàn)為血沉增快、外周關(guān)節(jié)炎及發(fā)熱的患者，均被誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎；9例癥狀表現(xiàn)為骶髂部疼痛的患者，被誤診為關(guān)節(jié)結(jié)核；8例癥狀主要表現(xiàn)為髖部、腰部疼痛的患者，其中被誤診為股骨頭壞死者5例、被誤診為坐骨神經(jīng)痛者3例；合并有葡萄膜炎的3例患者，被誤診為單純性葡萄膜炎；其余26患者中，19例有骶部疼痛、5例外周關(guān)節(jié)癥狀、2例中軸關(guān)節(jié)癥狀者，均被誤診為風(fēng)濕病，采用中藥或非甾體類(lèi)抗炎藥物治療。上述所有患者首診均在非風(fēng)濕免疫科進(jìn)行，未采用骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查。

2.2 首診科室及不同診斷方法與延誤診斷關(guān)系

于風(fēng)濕免疫科首診的23例（13.69%）患者，延誤診斷平均時(shí)間較于非風(fēng)濕免疫科首診的145例（86.31%）患者明顯較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；168例患者中，95例（56.55%）患者行X線(xiàn)平片檢查，73例（43.45%）行CT檢查，在平均延誤診斷時(shí)間方面，CT檢查短于X線(xiàn)平片檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎屬于慢性炎性疾病，病因目前尚未明確，研究顯示與HLA-B27有關(guān)，早期主要對(duì)骶髂關(guān)節(jié)、中軸骨骼有影響[5]。該病進(jìn)展中，可伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、急性前葡萄膜炎、肺上葉纖維化、心臟傳導(dǎo)障礙、繼發(fā)性腎臟淀粉樣變形及神經(jīng)系統(tǒng)受累等[6]。強(qiáng)直性脊柱炎屬于脊柱關(guān)節(jié)病范疇，該病特征性病理變化表現(xiàn)為韌帶附著點(diǎn)、肌腱附著點(diǎn)炎癥等，患者主要表現(xiàn)為腰背疼痛、僵硬等，經(jīng)過(guò)活動(dòng)后癥狀可緩解[7]。如發(fā)病早期控制效果不佳，可引起脊柱畸形、脊柱強(qiáng)直等脊柱功能損害，因此將其該病發(fā)病率的關(guān)鍵在于及早診斷與治療[8]。

表1 一般資料分析

表2 首診科室及不同診斷方法與延誤時(shí)間關(guān)系

在強(qiáng)直性脊柱炎診斷中，目前主要依據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，但有研究認(rèn)為依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)診斷通常存在7～11年的延遲[9]。在誤診方面，該病與風(fēng)濕熱等因素引起的關(guān)節(jié)炎容易混淆，主要與強(qiáng)直性脊柱炎早期癥狀不典型、醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足及現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)外周關(guān)節(jié)型強(qiáng)直性脊柱炎診斷的準(zhǔn)確性不高等因素有關(guān)[10]。對(duì)誤診為腰椎間盤(pán)突出者或腰肌勞損者，主要因?qū)ρ仔匝惩吹恼J(rèn)識(shí)不足及未掌握強(qiáng)直性脊柱炎的診斷要點(diǎn)有關(guān)[11]。通過(guò)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者進(jìn)行研究，該病的臨床特點(diǎn)主要以腰痛為主要表現(xiàn)，經(jīng)活動(dòng)或休息后減輕，此外還該病還可伴有以下癥狀表現(xiàn)：（1）下肢疼痛：包含大腿部、腹股溝、臀部及膝部疼痛；（2）滑膜炎：膝、髖、足趾、踝部及上肢關(guān)節(jié)滑膜炎等；（3）肌腱端炎：大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)、足跟、脛骨粗隆處疼痛、腫脹等；（4）外周關(guān)節(jié)發(fā)?。簭?qiáng)直性脊柱炎患者中，經(jīng)外周關(guān)節(jié)炎發(fā)病者占45%左右[12]；（5）虹膜炎；（6）髖關(guān)節(jié)受累：38%～66%的患者表現(xiàn)為活動(dòng)受限、局部疼痛感、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、屈曲攣縮，以雙側(cè)髖關(guān)節(jié)癥狀多見(jiàn)，強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病5年后，94%的患者均存在髖部癥狀[13]。對(duì)以上癥狀加以重視，對(duì)提高強(qiáng)直性脊柱炎診斷準(zhǔn)確性有促進(jìn)作用，同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、腰背痛病史及家族史等因素，可進(jìn)一步提高強(qiáng)直性脊柱炎早期診斷準(zhǔn)確性。從本組研究結(jié)果來(lái)看，入院前145例存在誤診過(guò)程，誤診率達(dá)到86.31%，表明強(qiáng)直性脊柱炎早期診斷難度相對(duì)較大，誤診率相對(duì)較高；首診誤診延誤時(shí)間方面，非風(fēng)濕免疫科延誤診斷時(shí)間較長(zhǎng)，風(fēng)濕免疫科延誤診斷時(shí)間較短（P＜0.05），提示風(fēng)濕免疫科醫(yī)生對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎更了解，更容易及時(shí)診斷出該??；檢查方式方面，骶髂關(guān)節(jié)CT檢查延誤診斷時(shí)間短于X線(xiàn)檢查延誤時(shí)間（P＜0.05），提示CT檢查對(duì)骶髂關(guān)節(jié)改變能更清晰的顯示，為臨床診斷提供了更充分的依據(jù)。在影像學(xué)診斷中，骶髂關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查，對(duì)雙側(cè)Ⅱ級(jí)以上骶髂關(guān)節(jié)炎診斷準(zhǔn)確性高，所以在有輕度骶髂關(guān)節(jié)病變或早期病變患者檢查中，X線(xiàn)檢查局限性較大，容易漏診；其優(yōu)勢(shì)在于對(duì)骨盆整體情況可清晰查看，尤其是髖部受損情況，患者耐受性較好，且檢查費(fèi)用較低。而骶髂關(guān)節(jié)CT檢查較X線(xiàn)檢查清晰度大幅提升，且無(wú)結(jié)構(gòu)重疊、分辨率較高，對(duì)骶髂關(guān)節(jié)部分強(qiáng)直或是否強(qiáng)直能準(zhǔn)確判斷，因此在Ⅱ～Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎診斷中，CT敏感度更高，對(duì)病情、病程判斷有促進(jìn)作用。不足之處在于CT在早期強(qiáng)直性脊柱炎患者診斷中，如果患者僅存在軟骨破壞，對(duì)皮質(zhì)骨無(wú)影響時(shí)，應(yīng)用沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，在掃描速度方面大幅提升，在強(qiáng)直性脊柱炎患者早期診斷中，MRI也表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)；強(qiáng)直性脊柱炎累及脊柱表現(xiàn)為Anderson病灶、Romanus病灶、肌腱韌帶附著部炎、滑膜關(guān)節(jié)炎、韌帶骨贅及骨性強(qiáng)直等，目前在脊柱活動(dòng)性炎癥診斷中，MRI診斷被看作金標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際應(yīng)用中，MRI軟組織分辨率較高，且無(wú)電離輻射，對(duì)滑膜、軟骨、肌腱及骨髓改變能清晰呈現(xiàn)表現(xiàn)，同時(shí)可根據(jù)骨髓水腫程度，對(duì)病變處于穩(wěn)定期或活動(dòng)期進(jìn)行判斷，達(dá)到早期診斷的目的，也可用于療效評(píng)估中。因此，在強(qiáng)直性脊柱炎早期診斷中，MRI已經(jīng)成為首選診斷方法，具有診斷準(zhǔn)確率高，診斷速度快，誤診率低等優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，強(qiáng)直性脊柱炎目前延誤診斷情況比較嚴(yán)重，在臨床診斷中，還需提高醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)知水平，對(duì)影像學(xué)檢查的重要性加以重視，不斷提高該病早期診斷準(zhǔn)確性。