劉聰 蘇曉麗 王晶

冠心病是高發(fā)于老年人群的慢性疾病，近年發(fā)病率及死亡率呈持續(xù)上升趨勢，農(nóng)村地區(qū)冠心病死亡率上升，已略高于城市水平[1]。冠心病的早期診斷對于控制病情發(fā)展、改善患者預(yù)后均有重要作用[2]，冠脈造影能夠評估冠狀動脈血管的走行、數(shù)量及畸形情況，能對冠脈的病變情況、嚴(yán)重程度及范圍進行評估，是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其操作復(fù)雜，費用較高，在基層醫(yī)院很難推廣使用[3-5]。老年患者生理機能退化，并且常合并其他慢性疾病，而選擇性冠脈造影為有創(chuàng)性檢查，易產(chǎn)生并發(fā)癥，因此冠脈造影在診斷老年冠心病患者的應(yīng)用中受到很大限制。既往多數(shù)關(guān)于PCI的臨床研究都將老年患者排除在外；且我國已成為人口老齡化發(fā)展速度最快的國家之一[6]。目前臨床研究的焦點是如何選擇一種無創(chuàng)、有效的冠心病診斷方法。平板運動試驗與動態(tài)心電圖是兩項無創(chuàng)、有效、簡單安全的臨床檢測方法，分別從不同角度反映了冠心病心肌缺血的改變。本文通過對兩種檢測方法進行比較，并與選擇性冠狀動脈造影進行對照分析，評估其對冠心病診斷的價值。

1 資料和方法

1.1 對象

選取我院2015年8月—2018年10月臨床表現(xiàn)為不典型胸悶、胸痛者或有冠心病易患因素（如高血壓、血脂增高、糖尿病、長期吸煙）的可疑冠心病者共180例，除外心臟瓣膜病、急性心肌炎、心包炎、心肌病、心房纖顫、預(yù)激綜合征等疾患，所有病例無心肌梗死病史，心電圖無異常Q波，心肌酶及電解質(zhì)正常，X線或超聲心電圖檢查無心室肥大。其中男104例，女76例，年齡39～70歲，平均年齡（62±5）歲。

1.2 方法

180例患者于入院后4周內(nèi)先后行動態(tài)心電圖、平板運動試驗及選擇性冠狀動脈造影檢查，兩項檢查間間隔時間不少于1周、不超過1個月。

1.2.1 動態(tài)心電圖檢查 采用上海產(chǎn)PI200A動態(tài)心電監(jiān)護儀，選用監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)MV5、MV1，模擬V5和V2導(dǎo)聯(lián)，連續(xù)佩帶記錄器24小時以上后取下，將所錄制的心電信息進行分析處理。缺血型ST段下移標(biāo)準(zhǔn)：（1）J點后80 ms ST段水平及下垂型壓低≥0.1 mv；（2）持續(xù)時間≥1 min；（3）兩次缺血發(fā)作間隔時間≥1 min。

1.2.2 平板運動試驗 采用國產(chǎn)美高儀公司Version3.0型電腦平板運動試驗測試系統(tǒng)。依據(jù)改良Bruce方案進行次極量或極量運動負(fù)荷試驗（達最大心率85%），分別在運動前、中、后同步描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖。陽性標(biāo)準(zhǔn)：（1）在R波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)中，運動后出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mv（持續(xù)時間≥2 min），或持續(xù)時間＜2 min但有2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)同時或先后出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低；（2）在R波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)中，運動后出現(xiàn)T波由直立變?yōu)榈怪茫ā?.15 mv），持續(xù)時間≥2 min未恢復(fù)。

1.2.3 冠脈造影檢查 采用GE公司生產(chǎn)的血管造影機進行選擇性左右冠脈造影，以冠脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn)。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈左主干、前降支、回旋支，右冠狀脈及其主要分支中任何一支或一支以上，管腔內(nèi)徑狹窄≥50%為陽性。

1.2.4 聯(lián)合檢測 聯(lián)合檢測時，分為串聯(lián)法與并聯(lián)法：串聯(lián)法是兩項檢測結(jié)果均為陽性時，診斷為陽性，反之診斷為陰性；并聯(lián)法是兩項檢測結(jié)果均為陰性時，診斷為陰性，反之診斷為陽性。

1.3 觀察指標(biāo)

敏感度＝真陽性/（真陽性＋假陰性）×100%；特異度＝真陰性/（真陰性＋假陽性）×100%；陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）；陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

單用平板運動試驗診斷冠心病的特異度為81.33%、敏感度為80.00%、陰性預(yù)測值為74.39%、陽性預(yù)測值為85.71%，單用動態(tài)心電圖診斷冠心病的特異度為68.00%、敏感度為69.52%、陰性預(yù)測值為61.45%、陽性預(yù)測值為75.26%，二組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。串聯(lián)法的特異度為90.67%、陽性預(yù)測值為91.14%，明顯較其他組高；并聯(lián)法的敏感度為92.38%、陰性預(yù)測值為84.31%，明顯較其他組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1～2。

3 討論

冠狀動脈的側(cè)支循環(huán)豐富，血供有強大的代償能力。當(dāng)冠狀動脈管腔狹窄達50%以上時，冠狀動脈儲備能力下降，隨著運動負(fù)荷的增加，心肌耗氧量也隨之增加，使得冠狀動脈血流量無法滿足機體需求，當(dāng)心肌缺血達到負(fù)荷閾值時，患者會出現(xiàn)心絞痛癥狀，心電圖會出現(xiàn)ST-T缺血性改變[7]。

表1 平板運動試驗、動態(tài)心電圖及二者聯(lián)用診斷結(jié)果（例）

表2 單用平板運動試驗、動態(tài)心電圖與聯(lián)合應(yīng)用的診斷結(jié)果分析（%）

平板運動試驗通過逐漸增加運動量，從而增加心肌耗氧量，進而誘發(fā)靜息狀態(tài)未表現(xiàn)出來的異常癥狀，如心電圖缺血性改變或心絞痛等[8]。有研究顯示[9-11]，平板運動試驗診斷冠心病的敏感度80%，特異度為65%。本研究結(jié)果顯示，平板運動試驗診斷冠心病的敏感度為80.00%，特異度為81.33%，與上述研究結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

動態(tài)心電圖通過監(jiān)測胸前雙導(dǎo)聯(lián)來反映左室前壁的情況，可以發(fā)現(xiàn)日常活動中出現(xiàn)的冠脈痙攣型心絞痛、無癥狀心肌缺血等，并且可以反映發(fā)作頻率、發(fā)生規(guī)律。本組資料顯示動態(tài)心電圖檢出心肌缺血的敏感度為69.52%，特異度為68.00%，雖低于平板運動試驗，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻報道基本相似[12]，表明動態(tài)心電圖對于冠心病的診斷具有一定意義。

本研究結(jié)果顯示，兩者聯(lián)合檢測時，并聯(lián)法的敏感度為92.38%，串聯(lián)法的特異度為90.67%。與單項檢查比較，聯(lián)合檢測時并聯(lián)法的敏感度、串聯(lián)法的特異度都升高，與文獻報道一致[11，13]?？赡苁莾煞N方法聯(lián)合時，排除了植物神經(jīng)功能紊亂、過度換氣等易影響ST-T結(jié)果的因素所造成的假陽性、假陰性，兩者互補，有效的提高了診斷的準(zhǔn)確性。

因此，平板運動試驗結(jié)合動態(tài)心電圖檢測，可作為冠心病診斷的重要方法，特別是對于無條件進行選擇性冠狀動脈造影檢查的基層醫(yī)院，以及不能耐受冠脈造影檢查的老年患者。