田振 張金 唐磊 吳楠

《2016年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，三級醫(yī)院的門診量持續(xù)增長，而三級醫(yī)院的數(shù)量卻增長較慢[1]，因此，在醫(yī)療資源相對有限的情況下，三級醫(yī)院門診患者就診等候時間長成為了醫(yī)院需要解決的問題。如何分流就診患者[2]、縮短患者等候時間[3]、提高患者滿意度[4-5]，已成為三級醫(yī)院門診管理的重要研究內(nèi)容及日常工作重點。為了能夠有效地縮短門診患者的等候時間，各三級醫(yī)院都進行了積極的探索，并取得了一定的成績。為了更好地改善門診患者就診等候的情況，本文以北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院2017年10月的門診患者為研究對象，分析就診等候現(xiàn)況，為制定改善措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取2017年10月16—26日有信息數(shù)據(jù)的就診患者（n=20 795）的醫(yī)生職稱、初/復(fù)診情況、患者來源、預(yù)約方式、取號/掛號時間、醫(yī)生接診時間等信息；用方便抽樣的方式，問卷調(diào)查2017年10月16—26日就診患者（n=76）對就診等候環(huán)境的評價、對分診臺護士服務(wù)態(tài)度的評價、對候診區(qū)叫號設(shè)備方便程度的評價、對患者等候時間的評價、獲得信息途徑的意愿及需要改善的問題。

1.2 就診等候時間的計算方法

以患者取號/掛號時間作為就診報到時間和候診起始時間，以醫(yī)生開始接診時間作為候診終止時間和就診開始時間，兩個時間點之差為患者的就診等候時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

利用EpiData 3.1軟件進行數(shù)據(jù)整理和錄入，采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，對就診患者的醫(yī)生職稱、就診類型（初/復(fù)診）、患者來源（本地/外地）、掛號類型（預(yù)約掛號/現(xiàn)場掛號）、就診等候現(xiàn)況的評價及原因、獲得信息途徑的意愿等進行頻次與率的描述；對呈偏態(tài)分布的就診順序號和就診等候時間進行中位數(shù)和四分位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）的描述；將就診等候時間的對數(shù)作為因變量，將醫(yī)生職稱、就診類型、患者來源、掛號類型、順序號作為自變量，進行多重線性回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 就診等候模式

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院自2012年起將全部號源開放預(yù)約狀態(tài)，并為患者提供多種預(yù)約方式，2017年預(yù)約掛號率已達91.8%?；颊哳A(yù)約后，在就診當(dāng)日按照推薦時段來院取號；未提前預(yù)約的患者，也可在現(xiàn)場掛取當(dāng)日剩余的號源。患者在就診當(dāng)日的候診流程為：患者現(xiàn)場取號/掛號→按照憑條上的就診地點到相應(yīng)診區(qū)等候→醫(yī)生按照順序呼叫患者序號→患者進入診室就診。其中，分診臺為患者提供咨詢和導(dǎo)診服務(wù)，并無報到功能。

3 結(jié)果

3.1 就診等候時間

3.1.1 研究對象信息 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取20 795名門診患者的就診相關(guān)信息，詳見表1。

3.1.2 就診等候時間的多重線性回歸分析 將就診等候時間做對數(shù)轉(zhuǎn)換后的數(shù)值作為因變量，將相關(guān)因素做自變量，用后退法做多重線性回歸分析，F(xiàn)=357.5，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

掛取主任醫(yī)師號別的患者就診等候時間比其余兩種號別的等候時間長，初診患者比復(fù)診患者等候時間長，外地患者比本地患者等候時間長，預(yù)約掛號的患者比現(xiàn)場掛號的患者等候時間長，順序號越大的患者等候時間越長。

3.1.3 層級診療的科室與其他科室患者等候時間比較 乳腺中心為乳腺腫瘤綜合治療科室，門診量為全院總門診量的16.4%（3 405/20 795）。該科室推出了層級診療的模式。分析本次調(diào)查的數(shù)據(jù)，乳腺中心患者的就診等候時間為47.0 min（14.7～100.4 min），少于其他科室的等候時間62.0 min（16.5～139.0 min），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-9.37，P＜0.001）。

3.2 就診等候現(xiàn)況評價

3.2.1 問卷調(diào)查對象基本信息 現(xiàn)場調(diào)查的76例患者，年齡（53.3±11.6）歲；其中，男性42.1%（32/76），女性57.9%（44/76）；本地患者39.5%（30/76），外地患者60.5%（46/76）。

3.2.2 患者對就診等候現(xiàn)況的評價 調(diào)查從“患者就診等候環(huán)境”“分診護士服務(wù)態(tài)度”“候診區(qū)叫號設(shè)備方便程度”及“患者等候時間”四個方面，讓患者進行滿意程度5等級評價。若患者選“非常滿意”或“比較滿意”，則認為該患者對此方面“滿意”。其中，對候診環(huán)境滿意的有76.3%，對分診臺護士服務(wù)態(tài)度滿意的有90.8%，對候診區(qū)叫號設(shè)備方便程度滿意的有85.5%，對等候時間滿意的有57.9%。

3.3 獲得候診信息途徑的意愿

本文對患者獲取候診信息途徑的意愿進行了調(diào)查，68.4%（52/76）的患者愿意“關(guān)注分診臺上方屏幕”；38.2%（29/76）的患者愿意“關(guān)注診室門口屏幕”；15.8%（12/76）的患者愿意“通過移動設(shè)備查詢”；14.5%（11/76）的患者愿意“詢問醫(yī)務(wù)人員”；7.9%（6/76）的患者愿意“患者間溝通信息”。

3.4 需要改善的問題

在有效的76份問卷中，認為候診區(qū)空間存在的問題有：空氣質(zhì)量差23.7%（18/76）；叫號設(shè)備不方便查看11.8%（9/76）；就診秩序混亂9.2%（7/76）；候診人員多5.3%（4/76）；候診空間小7.9%（6/76）；沒有免費無線網(wǎng)1.3%（1/76）。其余40.8%認為“不存在問題”。

表1 門診就診患者的就診相關(guān)信息（n=20 795）

4 討論

基于以上結(jié)果，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院門診患者就診等候時間為58.7 min。在本次調(diào)查中，僅有57.9%的患者對“就診等候時間”表示滿意，低于陳娟等[6]對腫瘤患者關(guān)于“就診等候時間”的滿意度（73.45%）；約3/4的患者對候診環(huán)境表示滿意，滿意度較低。因此，醫(yī)院應(yīng)按照實際情況，制定方案縮短患者就診等候間、改善候診患者體驗，提高患者滿意度。

4.1 推廣團隊層級診療

本研究表明，掛取主任醫(yī)師號源、副主任醫(yī)師號源及主治醫(yī)師號源的患者，就診等候時間依次降低，即專家門診（包括主任醫(yī)師門診和副主任醫(yī)師門診）患者的就診等候時間較低。北京市醫(yī)管局從2016年起，逐步推行知名專家團隊診療模式，通過在專業(yè)團隊內(nèi)實行層級就診的方式提高診療效率[7-8]，取得了一定成效[9]。我院的乳腺中心通過設(shè)置早診門診、便捷門診、專業(yè)門診和專家門診的方式，引導(dǎo)患者層級就醫(yī)，即初診患者需看完早診門診后，方可進行專業(yè)門診、專家門診的診治，定期復(fù)查的患者可從便捷門診就診并檢查，診療效率和患者依從性都較高，且乳腺中心患者的就診等候時間少于其他科室，因此，醫(yī)院可在其他科室逐步推廣該模式，提高專家門診效率，縮短患者等候時間。

4.2 細分初診患者需求

本院初診患者就診等候時間長于復(fù)診患者。對于腫瘤?？漆t(yī)院，醫(yī)師接診初診患者時，需進行全面評估與細致溝通，因此，初診患者等候時間較長。由于腫瘤疾病的特殊性，初診患者的評估及輔助檢查等較復(fù)雜，醫(yī)院應(yīng)細分初診患者需求，合理引導(dǎo)、安排初診患者，避免無效等候，縮短初診患者的就診等候時間。參考外院經(jīng)驗，醫(yī)院可設(shè)立一站式的初診服務(wù)區(qū)[10]，為初診患者提供初檢、初治、初查以及預(yù)約等服務(wù)，有效縮短初診患者的就診等候時間，提高患者滿意度，進而提升醫(yī)院形象和服務(wù)品質(zhì)。

4.3 開展適宜的遠程醫(yī)療服務(wù)

外地來源的就診患者，其等候時間長于北京本地來源的患者。醫(yī)院在通過網(wǎng)絡(luò)預(yù)約等方式為外地患者就診提供便捷的同時，也應(yīng)推廣遠程醫(yī)療服務(wù)，促進醫(yī)療資源下沉，國內(nèi)外遠程醫(yī)療服務(wù)進展可以提供參考經(jīng)驗[11-12]。近年來，國家衛(wèi)計委也從政策上在逐步推進遠程醫(yī)療，因此，醫(yī)院應(yīng)利用信息及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，逐步推廣符合腫瘤診治專業(yè)特點的遠程醫(yī)療服務(wù)，如，遠程健康咨詢、遠程影像會診、遠程病理會診及遠程手術(shù)指導(dǎo)等內(nèi)容，緩解外地患者來京就醫(yī)壓力。

4.4 嚴格分時段、限定報到時間

本研究的預(yù)約掛號率為95.3%，高于北京市市屬醫(yī)院2017年的整體預(yù)約掛號率（79.1%）[13]，可見，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)院的預(yù)約掛號方式推行效果顯著。結(jié)果表明，預(yù)約患者的就診等候時間長于現(xiàn)場掛號患者。依據(jù)國家衛(wèi)計委《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018-2020年）》文件精神要求，三級醫(yī)院應(yīng)進一步增加預(yù)約診療服務(wù)比例，大力推行分時段預(yù)約診療，即預(yù)約診療服務(wù)應(yīng)和分時段要求共同推進[14]。目前醫(yī)院的預(yù)約掛號憑條上已顯示“建議候診時段”，但多數(shù)患者并未遵照此時段，因此，對于預(yù)約掛號的患者，醫(yī)院應(yīng)嚴格分時段，按照專業(yè)特點限定患者的報到時間，如，只允許患者在“建議候診時段”的半小時前可到分診臺報到，規(guī)范患者的就診行為，進而縮短就診等候時間，提高患者滿意度。

4.5 設(shè)置二次候診區(qū)域

門診的候診區(qū)域作為多數(shù)患者就診過程中停留時間最長的區(qū)域，其環(huán)境的舒適度對患者的就診體驗尤為重要[15]。本次調(diào)查中，患者對門診候診環(huán)境滿意度較低，認為需要改善的問題依次為就診秩序混亂、叫號設(shè)備不方便查看、空氣質(zhì)量差、候診人員多、候診空間小等。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的就診流程中，患者拿到掛號憑條后，直接按照順序進入診室就診，無二次候診區(qū)域，患者和家屬可以隨意地在候診區(qū)域進出，秩序混亂；另，醫(yī)院門診樓空間較小，舊樓布局欠佳，早高峰擁堵狀況明顯，但舊樓改造可能性很小，醫(yī)院責(zé)任部門只能從優(yōu)化候診流程方面著手，改善候診環(huán)境。有管理經(jīng)驗表明[16]，實施二次分診的患者和未實施二次分診的患者相比，對就診流程、就診環(huán)境、等候時間、專業(yè)水平及人文關(guān)懷等方面滿意度均較高?；谝陨?，一次候診空間的弊病便顯示了出來，高峰時段擁堵且隱私性差，醫(yī)院可設(shè)置與診室直接相連的二次候診區(qū)域來避免交通的堵塞和消除內(nèi)廊空間的壓抑沉悶感，即使在現(xiàn)有空間不改造的情況下，也應(yīng)在分診臺設(shè)置分診報到環(huán)節(jié)，并在診區(qū)局部設(shè)置二次候診區(qū)域，改善候診秩序。

4.6 拓展移動端服務(wù)

應(yīng)用信息系統(tǒng)可以縮短門診患者就診等候時間、提高患者滿意度[17-18]。本文結(jié)果顯示，約有1/6患者愿意“通過移動設(shè)備查詢”獲取候診信息，可見，移動端門診服務(wù)存在一定需求。隨著移動互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院已運用微信、手機APP等移動端方式提供醫(yī)院信息查詢、預(yù)約掛號、檢驗結(jié)果查詢及支付等服務(wù)，醫(yī)院仍需進一步擴展移動端服務(wù)，參照銀行[19]等行業(yè)微信端排隊及實時推送信息模式，擴展移動端服務(wù)[20-21]，在醫(yī)院空間緊張的情況下，使門診服務(wù)的提供不再受空間的限制，縮短患者在院等待時間，改善就診等候體驗。