文光慧 沈偉彬

深化醫(yī)改實施以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務條件顯著改善，但是基于我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡影響著基層醫(yī)療服務的開展[1]。天津市人口眾多，老年人口逐年上升，“看病難”的問題依然存在，通過對天津市基層醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)研分析，了解到基層醫(yī)療機構(gòu)夠存在人才匱乏、服務能力不足、設備簡陋、社區(qū)床位不能有效利用等問題的短板。患者對基層醫(yī)療服務水平的信任度不高以及相關政策缺欠，困擾著醫(yī)聯(lián)體和分級診療工作的有序進行，更影響基層醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展。分析和研究天津市基層醫(yī)療機構(gòu)深化醫(yī)改中存在的問題，探尋其發(fā)展中存在的問題，以期為政府部門提供可參考的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以天津市基層醫(yī)療機構(gòu)為研究對象，調(diào)研醫(yī)務人員數(shù)量、醫(yī)療技術水平、床位及醫(yī)療設施設備使用現(xiàn)狀等。數(shù)據(jù)來源于天津銀海環(huán)球信息技術有限公司的醫(yī)療構(gòu)數(shù)據(jù)庫、天津市衛(wèi)健委醫(yī)政處、政策法規(guī)處及基層社區(qū)處、2018年國家及天津統(tǒng)計年鑒。

同時，實地走訪天津市部分社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心，對醫(yī)務人員和就醫(yī)患者發(fā)放調(diào)查問卷。

1.2 研究方法

使用Epidata 5.0軟件雙錄入、雙核查數(shù)據(jù)。剔除如完整率低于80%者、答案完全相同等填寫質(zhì)量不高的問卷。采用SPSS 19.0軟件對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計分析。統(tǒng)計描述計算例數(shù)和構(gòu)成比，組間比較采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生資源情況

根據(jù)天津市統(tǒng)計年鑒顯示，全市醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)5 538個，基層醫(yī)療機構(gòu)4 959個，占全市的89.54%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）總數(shù)為587個，占全市醫(yī)療機構(gòu)10.60%。天津市外圍五區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院147個并有相應的床位[2]，天津市醫(yī)院床位總數(shù)為68 193張，基層醫(yī)院床位數(shù)2 945張，占全市4.32%；全市衛(wèi)生技術人員數(shù)量100 949人，基層衛(wèi)生技術人員總數(shù)22 104人，占全市衛(wèi)生技術總?cè)藬?shù)的21.90%。基層執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)11 591人，占全市的11.48%，基層護士6 013人，占全市5.96%，基層藥師1 707人，占全市的1.69%，技師1 045人，占全市1.04%。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）衛(wèi)生技術人員總數(shù)7 759人，占全市7.69%，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師3 477人，占全市8.45%、注冊護士2 394人，占全市6.27%。

2.2 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)分析

依據(jù)2018年國家統(tǒng)計年鑒，截止到2017年底，我國每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師2.44人，每千人口注冊護士2.74人[3]，天津市每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)2.64人、注冊護士數(shù)2.45人衛(wèi)生技術人員總數(shù)剛剛接近全國平均水平，注冊護士數(shù)低于全國平均水平，與北京市比較相差甚多。另外，在天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有限的衛(wèi)生技術人員中≤35歲的人群只占35.79%，若不及時補充青年人，人員結(jié)構(gòu)會逐漸趨于老化?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術人員中，學歷較低人群和中初級職稱人員占比量較大，職稱結(jié)構(gòu)比例嚴重失調(diào)（見表1）。

表1 天津市基層醫(yī)療機構(gòu)人員結(jié)構(gòu)分布情況

表2 醫(yī)患調(diào)查對象社會人口學特征

2.3 調(diào)查問卷情況分析

從天津市基層醫(yī)療機構(gòu)隨機調(diào)取10家醫(yī)院（其中社區(qū)服務中心有6家），包括城區(qū)內(nèi)6家和郊區(qū)4家進行走訪和問卷調(diào)查。發(fā)放問卷分為醫(yī)務人員和就醫(yī)患者兩部分。醫(yī)務人員發(fā)放問卷110份，有效問卷104份，有效率為94.55%；就醫(yī)患者發(fā)放問卷105份，回收100份，有效率為95.24%。

問卷基本內(nèi)容，包括對被調(diào)查患者的基本情況、患病情況、對基層醫(yī)療機構(gòu)服務就醫(yī)感受和對基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)短板問題的看法。

2.3.1 調(diào)查對象社會人口學特征 參與醫(yī)患調(diào)查中的女性均多于男性，患者以51～70歲年齡為主，醫(yī)務人員以21～40歲為主（見表2）。

2.3.2 醫(yī)患對基層醫(yī)療機構(gòu)服務的感受 調(diào)研中了解到，醫(yī)患均非常支持小病進社區(qū)的做法，但由于基層醫(yī)療機構(gòu)人才匱乏、設備簡陋，診斷水平有限，致使患者信任不足，因其原因大部分社區(qū)醫(yī)院也出現(xiàn)有床位無患者住院的現(xiàn)象；在醫(yī)務人員調(diào)查中，對參加培訓交流機會少，服務量大、薪資待遇較低等反應較為強烈（見表3）。醫(yī)患對解決短板問題選擇政府投入的意愿較為強烈、基層醫(yī)務人員定期輪轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院進修培訓的要求較高。

3 討論

3.1 基層醫(yī)療服務問題分析

3.1.1 基層醫(yī)務人員人才匱乏的短板 《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法（草案）》中提出，國家優(yōu)先支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，采取多種措施提高基層服務能力[4]，天津市基層醫(yī)療機構(gòu)注冊護士的數(shù)量僅為全市注冊護士的15.74%；與其他直轄市的橫向?qū)Ρ?，我市每千人口基層衛(wèi)生人員擁有量遠低于其他地區(qū)[5]，基層衛(wèi)生機構(gòu)每千人口衛(wèi)生技術人員僅1.94人，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)1.10人、注冊護士數(shù)0.57人，遠低于北京、上海等地，人才匱乏的短板阻礙了衛(wèi)生計生事業(yè)的進一步發(fā)展[6]。

表3 醫(yī)患對基層醫(yī)療機構(gòu)服務的感受及主要問題

3.1.2 基層醫(yī)院設備簡陋是醫(yī)患不信任的短板 隨著人民群眾對健康的需求日益強烈，衛(wèi)生資源配置失衡問題逐漸凸顯出來[7]。走訪中了解到，多年來基層醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟運營不佳，大部分設備處于陳舊和老化狀態(tài)無條件更新和維護。設備落后得不到就醫(yī)患者的認可和心理需求，醫(yī)務人員缺乏工作自信，影響為患者服務的同時也阻礙醫(yī)改的發(fā)展。

3.1.3 醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診的短板 全市大型三級醫(yī)院基本與本區(qū)（街）的基層醫(yī)療機構(gòu)均建立了醫(yī)聯(lián)體協(xié)作關系，但由多家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作的醫(yī)療聯(lián)合體，無論在組織模式，還是在會計主體、財務管理方式、資源整合利用等方面都有顯著區(qū)別[8]。很難形成分工明確、責任分擔、一體化的體系。在有限的醫(yī)療技術水平制約下，基層醫(yī)生傾向于多向上轉(zhuǎn)診，而不愿意接收下轉(zhuǎn)患者[9]的短板，導致基層醫(yī)院有床無用和無床現(xiàn)象。

3.1.4 基層醫(yī)療工作強度與人員不足的短 基層醫(yī)療機構(gòu)門診接診服務量為全市總量40%左右，而基層衛(wèi)生人員數(shù)量僅為全市衛(wèi)生人員總量21.90%。門診患者以取藥居多，很多藥品不全又得不到患者的滿意，醫(yī)生既要完成基本醫(yī)療服務又要完成公共衛(wèi)生服務項目，人員配置不足且工作強度越來越大。

3.1.5 醫(yī)保政策與基層醫(yī)療服務不匹配的短板 醫(yī)?？偪仡~度管理[10]不能體現(xiàn)在上下級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的制約管理中，基層受醫(yī)保藥物目錄限制，缺少部分必須的藥品也制約了患者選擇雙向轉(zhuǎn)診和去基層社區(qū)的就醫(yī)選擇。醫(yī)?？傤~控制中，各級醫(yī)院出于不突破醫(yī)?？傤~的目的，容易形成上下級醫(yī)院都推諉患者的情況。醫(yī)保部門不是賬房，不能只有支付功能，還需發(fā)揮引導患者有序就醫(yī)的功能，以及平衡醫(yī)聯(lián)體各方利益的功能[11]。

3.2 建議對策

3.2.1 強化基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力建立補齊短板的長效機制（1）提高社區(qū)基層醫(yī)生的能力和水平。建議鼓勵大醫(yī)院的醫(yī)生深入基層出診、查房，采用互聯(lián)網(wǎng)技術為基層提供同質(zhì)化的影像學、化驗檢查，是短時間內(nèi)提高基層醫(yī)療服務能力、水平取得患者信任的有效途徑，結(jié)合國務院《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》[12]，建立適當?shù)闹萍s機制，讓患者先到基層就醫(yī)，逐漸帶動和增強基層醫(yī)務人員的醫(yī)療診療能力。（2）爭取群眾信任。積極營造居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的了解和信任環(huán)境，使患者愿意走進社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)[13]看?。淮_保有限的家庭醫(yī)生簽約服務能優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、慢性疾病患者等重點人群[14]。（3）完善基層醫(yī)務人員的績效考核激勵機制。改革現(xiàn)有的薪酬制度，調(diào)動其工作積極性[8]。一方面要解決三級醫(yī)院醫(yī)務人員下沉基層醫(yī)療機構(gòu)后的待遇問題[15]；另一方面要提高原有基層醫(yī)務人員的工資待遇及津貼、補貼，制定科學的晉升機制，讓醫(yī)務人員在基層具備良好的職業(yè)發(fā)展前景[16]。

3.2.2 有效利用醫(yī)?；鹱尰颊咦哌M社區(qū) 建議調(diào)整醫(yī)保支付方式，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)實行統(tǒng)籌考慮一體化的醫(yī)?？刭M政策，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院治療與康復、門診與住院、慢病與急病等要實施分類管理，而不能簡單地進行總額控制，否則醫(yī)?；痣y以發(fā)揮正確導向而損傷醫(yī)聯(lián)體各方信任[17]。使總額控制對三級醫(yī)院和社區(qū)服務中心實行從嚴到寬的管理政策[18]，引導患者“愿意去”基層醫(yī)療機構(gòu)就診[19]，讓醫(yī)?；鸢l(fā)揮其杠桿作用。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率的改善程度不僅取決于居民健康需求變化以及醫(yī)療技術與服務能力等邊際產(chǎn)出率的高低，也取決于在管理體制、補償機制與激勵機制以及服務模式等方面的改革效應[20]。