毛圓 張樓乾 許菊青 楊舒 樊衛(wèi)飛 王峻

從第一個(gè)完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access port，TIVAP）的植入到如今已有30多年，現(xiàn)在全世界每年約植入一百萬(wàn)個(gè)輸液港［1］。輸液港自從被用于臨床治療后，對(duì)于提高病人尤其是癌癥病人的生存質(zhì)量產(chǎn)生了巨大的難以替代的作用，為病人提供了持續(xù)的靜脈通路以及更可靠、更有效的治療機(jī)會(huì)［2-3］。第 1例輸液港植入由 MD.Anderson腫瘤中心的外科醫(yī)生John E.Niederhuber于1982年采用靜脈切開植入［4］。而此后更多臨床醫(yī)生選擇經(jīng)皮Seldinger穿刺方法［5］，常用的靜脈選擇主要為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈，近年對(duì)腋靜脈入路報(bào)道較少。本研究回顧了腋靜脈一切口無(wú)隧道植入TIVAP的臨床應(yīng)用，并評(píng)價(jià)其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析20例2018年1～12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院和南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受一切口無(wú)隧道腋靜脈穿刺植入TIVAP的老年腫瘤病人（腋靜脈組）的臨床資料，病人年齡60～82歲。另選取同期20例經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入TIVAP的病人作為頸內(nèi)靜脈組，病人年齡60～77歲。2組病人基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。研究對(duì)象均為惡性腫瘤需行化療的病人。所有病人術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 腋靜脈組：病人取平臥位，肩背部墊薄枕，穿刺側(cè)上肢外展，超聲探查血管條件并體表畫出腋靜脈走形，常規(guī)消毒3遍，范圍包含同側(cè)下頜、頸前頸側(cè)區(qū)域、同側(cè)前胸區(qū)域。鋪手術(shù)巾。選擇鎖骨中點(diǎn)下方兩指為穿刺點(diǎn)，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，內(nèi)含1～2 mL稀肝素液的穿刺針與皮膚呈30°～40°角，向鎖骨上窩鎖骨頭側(cè)穿刺，穿刺針斜坡面朝向軀體中心方向，進(jìn)針貼近鎖骨背面，右手進(jìn)針保持針內(nèi)輕度負(fù)壓，左上食指置于鎖骨上窩感受鎖骨厚度。成功回抽出暗色靜脈血后，將導(dǎo)絲彎頭朝向穿刺針斜坡方向從穿刺針尾部置入血管，注意動(dòng)作輕柔減少導(dǎo)絲異位。退出穿刺針后固定好導(dǎo)絲避免滑脫。手術(shù)刀片沿皮紋方向切開導(dǎo)絲兩側(cè)皮膚約2 cm，深度達(dá)胸大肌筋膜表面，愛麗絲鉗夾持足側(cè)皮下組織提起，組織剪銳性聯(lián)合鈍性分離囊袋使大小容納食指為好。頭側(cè)血管鉗分離導(dǎo)絲周圍組織使導(dǎo)絲周圍無(wú)筋膜及肌肉牽拉，沿導(dǎo)絲植入穿刺鞘約7～8 cm，置鞘時(shí)邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn)，避免暴力操作?；厥諏?dǎo)絲后抽出鞘芯，手指堵住鞘開口避免空氣進(jìn)入同時(shí)注意鞘芯弧度方向，如弧度指向上腔表示置管正確，如指向頭側(cè)則退鞘重新進(jìn)針，可借助超聲探頭壓住頸內(nèi)靜脈角調(diào)整導(dǎo)管直至進(jìn)入上腔。導(dǎo)管植入后連接心電監(jiān)測(cè)，定位精準(zhǔn)確認(rèn)導(dǎo)管頭在上腔與心房入口處后剪短外置導(dǎo)管，連接鎖扣和港體。提起愛麗絲鉗將港體插入囊袋，適當(dāng)用力將港體推入囊袋，使得囊袋大小正好，減少后期港體翻轉(zhuǎn)發(fā)生率。經(jīng)皮垂直插入無(wú)損傷穿刺針，回抽通暢。4-0可吸收慕絲線皮下脂肪層連續(xù)縫合，真皮層連續(xù)皮內(nèi)縫合，固定貼膜。如腋靜脈第一次穿刺不成功，后續(xù)更改超聲下引導(dǎo)穿刺，余操作同前。頸內(nèi)靜脈穿刺法植入TIVAP前文獻(xiàn)［6］已詳述，此處不再重復(fù)敘述。

表1 2組病人基本資料比較（n，n=20）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0及STATA 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較 腋靜脈組手術(shù)成功率為100%，平均手術(shù)時(shí)間為（22±3）min；頸內(nèi)靜脈組1例病人頸內(nèi)靜脈穿刺失敗，病人要求停止穿刺后行外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC），手術(shù)成功率為95%，平均手術(shù)時(shí)間為（35±4）min。2組平均手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腋靜脈組穿刺次數(shù)≤2次例數(shù)、術(shù)中動(dòng)脈損傷、導(dǎo)管走形異常、術(shù)后傷口滲血、術(shù)后氣胸發(fā)生分別為18例，0例，2例，0例，0例；頸內(nèi)靜脈組以上數(shù)據(jù)分別為17例，2例，0例，2例，0例。2組手術(shù)數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。頸內(nèi)靜脈和腋靜脈穿刺TIVAP植入術(shù)后X線影像見圖1、2。

圖1 頸內(nèi)靜脈穿刺TIVAP植入術(shù)后

2.2 2組遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較 腋靜脈組出現(xiàn)纖維蛋白鞘致導(dǎo)管不暢1例（術(shù)后5個(gè)月）；頸內(nèi)靜脈組出現(xiàn)港體翻轉(zhuǎn)1例（術(shù)后3.5個(gè)月）及囊袋破潰1例（術(shù)后4個(gè)月），2組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組均未見導(dǎo)管斷裂、港體感染、夾閉綜合征等其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2.3 2組帶港生存時(shí)間比較 腋靜脈組帶港生存時(shí)間為156 d，頸內(nèi)靜脈組為171 d，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腋靜脈組1例病人因?qū)Ч懿粫橙〕鯰IVAP，頸內(nèi)靜脈組1例病人因化療結(jié)束取出TIVAP。其余病人TIVAP（除疾病進(jìn)展病人死亡）目前仍正常維護(hù)及使用。

圖2 腋靜脈穿刺TIVAP植入術(shù)后

3 討論

TIVAP是完全植入皮下的靜脈輸液裝置，適用于需要長(zhǎng)期反復(fù)輸液（如腫瘤化療、長(zhǎng)期靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療）的病人［7］，其對(duì)病人日常生活的影響較小，各類并發(fā)癥如靜脈血栓、靜脈炎、局部感染和導(dǎo)管移位的發(fā)生率低，且導(dǎo)管維護(hù)周期長(zhǎng)，便利性明顯提高［8］。TIVAP手術(shù)的首要步驟為靜脈穿刺置管，目前臨床仍以頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺應(yīng)用最為廣泛。盡管以上2種靜脈穿刺方法相對(duì)易于學(xué)習(xí)，穿刺成功率較高，但缺點(diǎn)明顯。

頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈在頸動(dòng)脈鞘上端關(guān)系變化較大，在胸鎖關(guān)節(jié)后方與胸膜頂聯(lián)系緊密，可誤傷胸膜頂及頸總動(dòng)脈，引起頸部氣腫、氣胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥［9］；頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)較高，導(dǎo)管需經(jīng)大角度返折后與前上胸壁的港體連接，導(dǎo)管大角度返折可造成輸液不暢（圖1），亦是造成導(dǎo)管異位、堵塞，甚至斷裂的重要誘發(fā)因素［10］；需建立較長(zhǎng)的皮下隧道，耗時(shí)明顯；營(yíng)養(yǎng)狀況差的病人明顯可見皮下導(dǎo)管走形，造成頸部條索狀隧道瘢痕的形成，頸部牽拉感明顯且美觀度較差［11］。

鎖骨下靜脈與鎖骨下動(dòng)脈距離較近，伴行路徑較長(zhǎng)，誤傷動(dòng)脈概率大；鎖骨內(nèi)1／3段鎖骨下動(dòng)、靜脈后方為胸膜頂和肺尖，穿刺不當(dāng)可引起血?dú)庑?，且由于鎖骨阻擋，無(wú)法直接壓迫止血。臨床上有誤穿鎖骨下動(dòng)脈且無(wú)法有效壓迫止血造成病人死亡的病例。此外，鎖骨下靜脈穿刺引起導(dǎo)管夾閉綜合征（pinch-off syn-drome，POS）概率較高，是導(dǎo)管破裂，甚至斷裂的主要原因，且可引起肺動(dòng)脈栓塞［12］。

使用腋靜脈作為穿刺點(diǎn)植入TIVAP，其優(yōu)點(diǎn)包括：（1）腋靜脈穿刺遠(yuǎn)離鎖骨，且鎖骨與第一肋骨的間隙距離足夠大，不形成擠壓，不易導(dǎo)致 POS［13］；（2）腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處動(dòng)靜脈距離較遠(yuǎn)，誤穿動(dòng)脈概率低，且即使損傷腋動(dòng)脈，因無(wú)骨性組織遮擋，可及時(shí)壓迫止血，特別適用于血管脆性較大的老年人［14］；（3）穿刺時(shí)穿刺針與胸前壁成一定角度，因有肋骨的屏障作用且遠(yuǎn)離胸膜頂，穿刺針進(jìn)入胸腔、誤穿胸腔內(nèi)臟器的可能性甚低，不易造成血?dú)庑兀?5］；（4）穿刺點(diǎn)設(shè)計(jì)在囊袋位置，無(wú)需建立皮下隧道，單切口即可完成手術(shù)操作，大大簡(jiǎn)化了操作步驟［16］。本研究顯示，腋靜脈組手術(shù)時(shí)間顯著低于頸內(nèi)靜脈組（P＜0.05），主要原因即為無(wú)需建立皮下隧道。而其余手術(shù)情況、術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥、帶港生存時(shí)間2組病人間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本文選用B超初步定位，選擇合適的穿刺點(diǎn)之后采用盲穿法進(jìn)行腋靜脈穿刺，結(jié)果顯示盲穿法安全性良好。 類似地，Mehrotra 等［17］及 Jiang 等［13］亦報(bào)道通過(guò)改進(jìn)穿刺方法及穿刺定位，腋靜脈盲穿法仍具有良好的安全性及有效性。需要指出的是，B超引導(dǎo)在腋靜脈穿刺中仍具有重要價(jià)值。彩色多普勒超聲可良好鑒別腋動(dòng)脈與腋靜脈，顯示血管的位置、直徑、走行，并可清晰、實(shí)時(shí)顯示穿刺針及導(dǎo)絲進(jìn)入腋靜脈以及輸液港導(dǎo)管進(jìn)入靜脈血管內(nèi)的影像［18］。超聲技術(shù)的合理使用可使穿刺醫(yī)師在術(shù)中不必依賴X線影像了解導(dǎo)管是否經(jīng)腋靜脈誤入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈，是否損傷腋動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)等，術(shù)中便可及時(shí)排除和糾正出現(xiàn)的問(wèn)題［19-20］。本研究所采取的腋靜脈盲穿法亦是建立在使用超聲探查血管條件并描繪出腋靜脈體表走形的情況下進(jìn)行。因此，超聲技術(shù)的應(yīng)用仍為TIVAP全程管理的重要組成部分。

綜上所述，經(jīng)腋靜脈一切口途徑行TIVAP術(shù)為病人提供了一種新的靜脈用藥途徑，保證了靜脈通道的穩(wěn)定性及輸液治療的安全性，并大大提高了病人的滿意度，是一種快速、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、安全、有效的方法，具有較大的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。