陳鋒 乜慶榮 韓雪峰 趙珊 張磊

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。隨著病程進(jìn)展，COPD反復(fù)急性加重，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后。急性加重是COPD發(fā)生發(fā)展過程的重要環(huán)節(jié)，國內(nèi)研究表明，COPD急性加重（AECOPD）住院病人每人每次平均住院費(fèi)用高達(dá)11598元，部分COPD病人頻繁急性加重，增加了個(gè)人及國家醫(yī)療負(fù)擔(dān)。已有部分研究著眼于影響AECOPD的因素，主要包括：年齡、第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、既往急性加重次數(shù)及二氧化碳分壓（PCO2）等，但不同研究之間一致性較差［1-2］。血清鎂離子（Mg2+）參與體內(nèi)多種生理生化過程，在慢性氣道疾病中具有擴(kuò)張氣道平滑肌、穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及氣道黏膜廓清功能等作用［3］，因此，Mg2+可能參與AECOPD過程。本研究旨在研究Mg2+在AECOPD過程中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1～12月我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的因急性加重而住院的COPD病人132例，所有病人均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）COPD診斷、病情分期及急性加重標(biāo)準(zhǔn)參照《2015 GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略（更新版）》；（2）病人年齡40～90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）短腸綜合征；（2）合并內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、Addison病、原發(fā)性醛固酮增多癥等；（3）30 d內(nèi)有急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛；（4）藥物不能控制的心力衰竭；（5）長期應(yīng)用利尿劑；（6）嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.2 觀察指標(biāo) 入院后收集病人一般資料，如性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙指數(shù)等。完善血常規(guī)、COPD評估測試（CAT）評分檢查。采用德國JAEGER公司的Master Screen肺功能儀對所有病人進(jìn)行肺功能測定，檢測用力肺活量（FVC）、FEV1，計(jì)算 FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%Pred）、1秒用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1／FVC）等指標(biāo)。急性加重期病人待病情平穩(wěn)后，完善肺功能檢查。采用美國生產(chǎn)的Nova Biomedical全自動(dòng)生化分析儀及GEM Premier 3500血?dú)夥治鰞x對病人進(jìn)行全血生化及血?dú)夥治鰴z測。

1.3 隨訪 所有病人每3個(gè)月隨訪1次，1年后統(tǒng)計(jì)病人發(fā)生AECOPD次數(shù)及CAT評分。以COPD是否頻繁急性加重（AECOPD＞2次／年）將病人分為AECOPD≤2次／年組和 AECOPD＞2次／年組，比較2組的臨床特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布變量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析；繪制受試者工作特征（ROC）曲線估測Mg2+診斷值；采用Logistic回歸分析AECOPD發(fā)生的相關(guān)影響因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 132例病人中，7例在隨訪過程中死亡，8例失訪，最終完成試驗(yàn)者共117例。其中，男104例（88.89%），女 13例（11.11%），平均年齡（68.25±6.58）歲；吸煙者 107例，吸煙指數(shù)為（633.27±157.84）年支；肺功能Ⅰ級 6例（5.12%）、Ⅱ級 23例（19.66%）、Ⅲ級 73 例（62.39%）、Ⅳ級 15 例（12.82%）；15例（12.82%）接受家庭無創(chuàng)通氣，36例（30.77%）接受長期家庭氧療；1年內(nèi)平均加重次數(shù)為1.00（0.25，1.00）次，AECOPD≤2 次／年者 79例（67.52%），AECOPD＞2次／年者38例（32.48%）。

2.2 Mg2+與AECOPD次數(shù)及生活質(zhì)量的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)分析顯示，Mg2+與AECOPD次數(shù)及病人1年后 CAT 評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.828、-0.737，P＜0.001）。利用ROC曲線計(jì)算預(yù)測AECOPD的Mg2+診斷值為 0.79 mmol／L，曲線下面積為 0.899（95%CI：0.802～0.995），敏感度為 0.846，特異度為 0.587，見圖1。

圖1 血清Mg2+預(yù)測AECOPD的ROC曲線

2.3 2組臨床特征的比較 AECOPD＞2次／年組應(yīng)用吸入用糖皮質(zhì)激素／長效β2受體激動(dòng)劑（ICS／LABA）者較AECOPD≤2次組明顯增多，AECOPD＞2次／年組初始CAT評分、血紅蛋白（HGB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、尿素氮（BUN）、PCO2水平均較AECOPD≤2次組高（P＜0.05或P＜0.01），白蛋白（ALB）、Mg2+及 FEV1%pred水平均較 AECOPD≤2次組低（P＜0.01）。 見表 1。

表1 2組臨床特征比較（ˉx±s）

2.4 COPD頻繁急性加重的影響因素分析 以AECOPD＞2次／年為因變量，以表1中P＜0.05的變量為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，建立回歸方程，得出初次就診CAT評分（OR=1.464，95%CI：1.060～2.022）及血清 Mg2+水平（OR=0.341， 95%CI：0.121～0.683）是AECOPD發(fā)生的主要影響因素。

3 討論

AECOPD不僅導(dǎo)致醫(yī)療負(fù)擔(dān)的增加，而且也是造成COPD病人死亡的主要因素，因此，積極尋找AECOPD的預(yù)測因素顯得尤為重要。在ECLIPSE研究中，對COPD病人進(jìn)行3年的隨訪研究得出，COPD既往急性加重病史及疾病的嚴(yán)重程度是AECOPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。 Gumus等［5］對 89 例 AECOPD 病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn) FEV1%Pred、球蛋白、血清 Mg2+是AECOPD的獨(dú)立預(yù)測因子，尤其血清Mg2+是重要的預(yù)測指標(biāo)，血清Mg2+水平越高，急性加重次數(shù)越多。但本研究發(fā)現(xiàn)，Mg2+水平與AECOPD次數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.828，P＜0.001），其原因可能為：Gumus等［5］的研究納入的研究對象排除了重癥病人，病情相對較輕，且研究對象性別比例存在差異，89例病人中男性病人88例，女性1例，因此存在選擇偏倚。

Mg2+參與體內(nèi)眾多生理生化過程，具有抗炎、Ca2+拮抗等作用。有關(guān)血清Mg2+在呼吸系統(tǒng)疾病中的作用大多基于Mg2+在心臟、腦、胃腸及肌肉的研究，最初的研究主要為支氣管哮喘，部分研究提示哮喘病人血清或紅細(xì)胞內(nèi)血清Mg2+水平低于正常水平［6-7］。關(guān)于Mg2+對肺臟的影響，一般認(rèn)為Mg2+與FEV1及FVC有關(guān)。Mg2+對于肺功能的影響基于三個(gè)方面：（1）Mg2+具有強(qiáng)效的血管及氣管舒張效應(yīng)；（2）Mg2+具有調(diào)節(jié)乙酰膽堿及組胺釋放的功能；（3）Mg2+具有抗炎效應(yīng)［8］。在有關(guān) COPD的研究中，部分研究發(fā)現(xiàn)血清Mg2+與COPD疾病進(jìn)展有關(guān)［9-10］。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)COPD頻繁急性加重病人的血清Mg2+水平明顯低于非頻繁急性加重病人。已有眾多學(xué)者通過口服、靜脈及霧化等方式為COPD病人補(bǔ)充Mg2+，但大多數(shù)研究均未顯示補(bǔ)充Mg2+能改善病人肺功能［11］，原因可能為大部分試驗(yàn)樣本量小，血清Mg2+的正常參考值不一致，因此尚需大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。本試驗(yàn)中大部分病人血清Mg2+水平均在正常值低限，通過ROC曲線得出能預(yù)測AECOPD 的血清 Mg2+濃度為 0.79 mmol／L，與 Aziz等［10］研究得出的（0.85 ± 0.04） mmol／L 及 Gumus等［5］研究得出的 2.26 mg／dL 相似。

目前，血清Mg2+與COPD病人生活質(zhì)量的相關(guān)性研究較少。丹麥一項(xiàng)研究對143例COPD病人進(jìn)行血清鈣、維生素D3、Mg2+與COPD病人生活質(zhì)量的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，上述指標(biāo)與FEV1均無明顯相關(guān)性，血清Mg2+與病人生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)［12］。本研究顯示血清Mg2+與1年后病人CAT評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.737，P＜0.001）。這是因?yàn)樽銐虻募∪饬α坎拍艽偈共∪诉\(yùn)動(dòng)，而低鎂病人肌肉收縮乏力，導(dǎo)致病人運(yùn)動(dòng)能力減弱，生活質(zhì)量下降。也另有研究指出，Mg2+參與疼痛，抑制平滑肌收縮，從而影響COPD病人生活質(zhì)量［13］。

本研究不足之處：（1）未能關(guān)注COPD的合并癥，以后研究需加入COPD合并癥死亡率試驗(yàn)指數(shù)（COTE指數(shù)）等綜合評估COPD病情；（2）未能采集改良呼吸困難指數(shù)（mMRC）、Brog呼吸困難評分等，從多方面進(jìn)行COPD病情評估。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)血清Mg2+與AECOPD次數(shù)及其生活質(zhì)量有明確相關(guān)性，可以作為AECOPD的預(yù)測指標(biāo)，并尋找適當(dāng)?shù)闹委?，以期減少AECOPD次數(shù)，改善病人生活質(zhì)量。