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基底細胞癌（BCC）是皮膚科最常見的非黑素細胞性惡性腫瘤，好發(fā)于頭皮、面部等暴露部位，病變早期臨床表現多為表面光亮、具有珍珠樣隆起邊緣的圓形斑片，也可表現為淡紅色珍珠樣丘疹、結節(jié)或斑塊。BCC有多種臨床病理類型，包括結節(jié)型（占50%～79%）、淺表型（15%）、硬斑病樣型（5%～10%）等[1]。

早期的BCC僅憑肉眼有時很難與色素痣、脂溢性角化病（SK）、惡性黑素瘤等相鑒別，需輔助皮膚活檢等有創(chuàng)性檢查，依據組織病理學特點才能診斷[2-3]。皮膚鏡是一種無創(chuàng)性診斷技術，可顯著提高臨床診斷的準確率，國外已有大量關于皮膚鏡診斷BCC 的臨床研究，并達成了一定共識[2-9]。由于人種、地域等差異，國外的BCC 皮膚鏡診斷標準并不完全適用于我國；國內雖然已有相當數量的研究，但皮膚鏡診斷BCC 仍然缺乏統一標準[10-14]。我 們 以“basal cell carcinoma/BCC，dermoscopy/dermatoscopy”及“基底細胞癌/基底細胞瘤，皮膚鏡”為關鍵詞，于Pubmed及萬方數據庫檢索1988—2019年間發(fā)表的相關中英文文獻，篩選并精讀其中100 余篇，結合國內外研究成果，總結BCC 典型皮膚鏡特征及其與其他常見皮膚腫瘤的皮膚鏡鑒別要點，形成本共識。該共識目的在于規(guī)范并統一我國BCC 皮膚鏡診斷標準，指導臨床診斷工作，適用于臨床輔助診斷疑似BCC患者。

一、BCC皮膚鏡基本模式

隨著對皮膚鏡原理的深入理解及廣泛應用，其對BCC 的診斷準確性逐漸增高，目前可達95%以上[15]。BCC的皮膚鏡診斷模式也在不斷更新，國際上廣泛認可的最新診斷標準包括以下12條基本模式[15-20]，見表1 和圖1、2：①樹枝狀血管（arborizing blood vessels），在 BCC 中 的 出 現 率 為 15.6% ～74.0%，是最經典的診斷模式，也是最常見的血管結構，其特異度約94.1%；②細短毛細血管擴張（short fine telangiectasias，2.5% ～ 51.9%%），是第二常見的血管結構；③葉狀結構（leaf-like structures，24.2%～26.9%），該特征對診斷BCC具有高度特異性；④輪輻狀結構（spoke-wheel-like structures，5.6%～10.4%）；⑤藍灰色卵圓巢（blue-grey ovoid nests，9.7% ～47.1%）；⑥灰藍色小球（blue-grey globules，18.5% ～47.1%）；⑦聚集性小點（in-focus dots，3.2% ～25.6%）；⑧同心環(huán)狀結構（concentric structures，14.4% ～ 14.7%）；⑨ 潰 瘍（ulceration，22.5% ～47.3%）；⑩多發(fā)淺表糜爛（multiple small erosions，15.7%～17.6%）；?亮紅白色無結構區(qū)（shiny whitered structureless areas，0 ～ 25.5%），主要見于淺表型BCC；?白色條紋/蝶蛹樣結構（White streaks，0 ～69.1%），其對非色素型BCC 的診斷特異性高達91%。

二、皮膚鏡下BCC血管結構[22-23]

圖1 基底細胞癌主要的皮膚鏡模式圖（繪圖：吳盈秋）

表1 基底細胞癌（BCC）皮膚鏡下基本模式特征[21-27]

包括以下9 種：①樹枝狀血管（圖3A）；②細短毛細血管擴張，多見于淺表型BCC中白色或紅色的無結構區(qū)（圖3B）；③點狀血管（dotted vessels），直徑0.01 ～0.02 mm紅色點狀血管（圖3C）；④多形性血管（polymorphous vessels），包含 ≥ 3 種形態(tài)的血管結構（圖3D）；⑤腎小球樣血管（glomerular vessels），成簇分布的細小卷曲血管，類似腎小球（圖3E）；⑥線性不規(guī)則血管（linear irregular vessels），形狀、大小、分布均不規(guī)則的線性血管（圖3F）；⑦逗號樣血管（comma vessels），彎曲的短線狀血管（圖3G）；⑧發(fā)夾樣血管（hairpin vessels），彎曲的非閉合環(huán)狀血管（圖3H）；⑨螺旋狀血管，多個“M”形血管相連（圖3I）。

三、不同類型BCC皮膚鏡模式

圖2 基底細胞癌皮膚鏡下基本模式 2A：樹枝狀血管；2B：細短毛細血管擴張；2C：葉狀結構；2D：輪輻狀結構；2E：藍灰色卵圓巢；2F：灰藍色小球；2G：聚集性小點；2H：同心環(huán)狀結構；2I：潰瘍；2J：多發(fā)淺表糜爛；2K：亮紅白色無結構區(qū)；2L：白色條紋結構。箭頭所指為各模式

1.色素型（圖4A）：經典診斷模式中包含1個陰性標準和6 個陽性特征，前者不含色素網，后者包括大的藍灰色卵圓巢、灰藍色小球、葉狀結構、輪輻狀結構、潰瘍、樹枝狀血管。滿足1個陰性標準，且至少具備6個陽性特征中的1個即可診斷為色素型BCC。該診斷模式的特異性為89%～92%，敏感性可達93%[27]。

2.淺表型（圖4B）：主要表現為亮白色或紅色無結構區(qū)、葉狀結構、細短毛細血管擴張及淺表糜爛。在沒有典型樹枝狀血管的情況下，同時出現葉狀結構和細短毛細血管預測淺表型BCC 的敏感性為81.9%，特異性為81.8%[19]，其中細短毛細血管擴張是其主要血管結構[28]，且該型BCC中一般不出現大的藍灰色卵圓巢狀結構。

3.結節(jié)型（圖4C）：主要模式為典型的樹枝狀血管、大的藍灰色卵圓巢、灰藍色小球、潰瘍[29]。結合臨床特點，當出現1 個以上上述模式時，可考慮為結節(jié)型BCC，若樹枝狀血管和潰瘍同時出現，則腫瘤局部復發(fā)的可能性較大[30]。一般來說，色素性結構（即大的藍灰色卵圓巢、灰藍色小球、葉狀結構、輪輻狀結構、聚集性小點、同心環(huán)狀結構）在結節(jié)型BCC中相對常見，其中又以藍灰色卵圓巢結構最多見[31]。

4.硬斑病樣（圖4D）：多表現為亮白色背景，其上可見樹枝狀血管、藍灰色卵圓巢、灰藍色小球、聚集性小點，部分可見潰瘍，需注意的是，該型中樹枝狀血管較結節(jié)型BCC 中的血管更細小、分散，并且分支相對較少[15]。

5.基底樣鱗狀細胞癌（Basaloid squamous cell carcinoma，BSC）：既可表現出BCC的鏡下特點如樹枝狀血管、潰瘍、血痂、藍灰污斑等，也可表現出SCC 的鏡下特點如角化性斑塊、淺表鱗屑、白色無結構區(qū)以及多種血管形態(tài)（直線形血管、螺旋狀血管、環(huán)狀血管等）[32-33]。

四、BCC 與其他常見皮膚腫瘤皮膚鏡下鑒別診斷

樹枝狀血管作為BCC典型皮膚鏡特征，有時也可見于其他疾病皮損中，如表皮囊腫、肥厚性瘢痕/瘢痕疙瘩、皮內痣、鱗狀細胞癌（BCC）及光線性角化病等[34]；當淺表型BCC中未出現明顯的色素結構時，常需與其他表現為紅斑鱗屑的皮膚腫瘤相鑒別，同時色素型BCC還需注意與黑素瘤鑒別。

1.色素痣：色素痣（包括藍痣）中常見色素網、分支條紋、條紋、負性網絡、聚集小球、均質藍色色素沉著、假性網絡或者平行模式，BCC 中一般不含有此類結構。色素痣血管較少見，常呈逗號狀；而BCC常見樹枝狀血管。

2.脂溢性角化：皮膚鏡下常出現典型的角化性結構，即粟粒樣囊腫、粉刺樣開口、腦回樣結構等，部分SK 可伴有典型的發(fā)夾樣血管，且血管管壁周圍常有白暈，為周圍角質[35]。BCC中并無類似的角化結構，而是以色素性和血管性結構為主。

3.光線性角化病：面部無色素性光線性角化病常表現為典型的草莓狀模式，即紅斑基礎上分布較多充滿角質的毛囊口，表面有黃色或白色鱗屑，毛囊口周圍可見纖細的卷曲狀血管，但很少見到較為粗大的分支狀血管[36]。BCC在皮膚鏡下一般不會表現出典型的草莓狀模式，很少見到毛囊開口及鱗屑。

4.Bowen ?。号R床和皮膚鏡下常需與淺表型BCC相鑒別，典型皮膚鏡表現為表面鱗屑及局灶性簇狀分布的腎小球狀血管[37]，而淺表型BCC的血管模式以細短的毛細血管擴張為主；色素型Bowen病的皮膚鏡下除了可見腎小球狀血管外，還可見皮損外周呈放射狀排列的褐色或灰色小點及粉色或皮色離心性無結構區(qū)[38]。

5.角化棘皮瘤：皮膚鏡下邊緣多表現為珍珠樣光澤的隆起結構，伴有袢狀、不規(guī)則線狀、盤繞狀血管；中央為黃白色無結構角質物，其上有角化性鱗屑或血痂[39]。需與其鑒別的結節(jié)型BCC 常整體隆起呈半球形，且常伴有典型的樹枝狀血管和色素性結構即藍灰色卵圓巢、葉狀結構、灰藍色小球等。

圖4 各型基底細胞癌皮膚鏡模式 4A為色素型，見藍灰色卵圓巢，灰藍色小球，葉狀結構，輪輻狀結構；4B為淺表型，見亮白/紅色無結構區(qū)，細短毛細血管擴張，淺表糜爛；4C為結節(jié)型，見樹枝狀血管，藍灰色卵圓巢，灰藍色小球；4D為硬斑病樣，見亮白色背景，細小樹枝狀血管，灰藍色小球，聚集性小點

6.毛母細胞瘤：可見境界清楚的乳白色結構，中央可見樹枝狀血管，與BCC 不同的是，毛母細胞瘤皮膚鏡下一般無葉狀結構及藍灰色卵圓巢等色素性結構[40]。

7.SCC：高分化SCC 多表現為中央黃白色角質物，周圍袢狀、不規(guī)則線狀、盤繞狀血管不規(guī)則分布，以及珍珠樣結構；中分化SCC 外周袢狀血管和彌漫黃色至淺棕色無結構區(qū)更常見，常伴有大潰瘍，仍可見珍珠樣結構；而低分化SCC 皮膚鏡下常缺乏角化結構，表現為紅色背景上大量細小線狀血管、袢狀血管和盤繞狀血管的多形性血管模式（＞50%皮損面積），偶爾可見外周白色無結構區(qū)，是重要的診斷線索[39]。典型SCC 皮膚鏡下?？梢婞S白色鱗屑，較難去除，血管形態(tài)多不規(guī)則，而BCC少有鱗屑，表面多光滑，以樹枝狀血管即細短毛細血管擴張為主。

8.惡性黑素瘤（MM）：皮膚鏡下多表現為不對稱結構、不規(guī)則色素網、不規(guī)則條紋及藍白幕等。由于黑素細胞性皮損的皮膚鏡特征在BCC 中出現的比例隨皮損所含色素程度的增加而呈線性增加[41]，因此重度色素性BCC 很難和MM 鑒別，但色素網、多發(fā)褐色至黑色小球/點、圍繞毛囊口色素在黑素細胞性皮損中出現的比例顯著高于BCC[42]。藍白幕在中國人色素性BCC 中出現的比例甚至高于黑素細胞性皮損[42]，單純的藍白幕在中國人色素型BCC 和侵襲性MM 的鑒別中并非關鍵指征。無色素性BCC 與無色素性或低色素性MM 的鑒別主要依靠血管模式的不同，無色素性BCC以粗大樹枝狀血管為主，而無色素性或低色素性MM以不規(guī)則線性血管或多形性血管為主[40]（表2）。

五、皮膚鏡在BCC治療中的應用

1.確定腫瘤邊緣，輔助精確手術切緣：根治性手術切除是治療BCC的主要手段，但單純通過臨床觀察對腫瘤切緣的判定不可靠，傳統手術切除后BCC復發(fā)率（約5%～14%）[43]。皮膚鏡檢查可在健康皮膚邊緣識別出相關特征，從而檢測到亞臨床腫瘤邊緣：一方面，可以識別皮損邊緣模糊的血管結構，但這些血管的出現是否可以作為確定手術切緣的依據目前還有所爭議；另一方面，若在病變皮損邊緣發(fā)現色素性BCC的皮膚鏡下結構，則高度提示腫瘤病灶的存在[7，43-49]。

2.評估非手術治療效果：冷凍等非手術治療對淺表型BCC具有較高的治愈率，但缺乏腫瘤徹底清除的組織病理學證據，簡單根據臨床形態(tài)來對治療結果進行評估并不可靠。皮膚鏡的應用對BCC 非手術治療效果的評估提供了有效的方法，若治療后皮膚鏡下出現樹枝狀血管、潰瘍或與BCC相關的色素性結構，則病灶殘留的可能性為100%，需進一步治療；若沒有任何BCC 的皮膚鏡特征，認為腫瘤切凈；若發(fā)現白色無結構區(qū)和/或表面的毛細血管擴張，不能判為腫瘤殘留，可能是由于治療引起皮膚萎縮所致，需要隨診，密切監(jiān)測，排除病灶殘留的可能性[7，50-53]。

六、結語

近年來BCC 的皮膚鏡診斷模式在不斷更新和豐富中，其對BCC的早期診斷及BCC與色素性、非色素性皮膚腫瘤的鑒別診斷有重要價值，皮膚鏡已逐漸成為臨床輔助診斷BCC的主要工具，以及評估BCC療效、預后和復發(fā)的重要手段，在診斷、監(jiān)測療效和輔助手術治療方面均有良好的應用前景。但臨床中仍會遇到難以診斷的病例，需要結合病史、體檢、輔助檢查等綜合判斷，最終應以皮損組織病理學表現為診斷與鑒別診斷的金標準。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

表2 基底細胞癌與惡性黑素瘤皮膚鏡表現鑒別要點[4，40]