陳旭光 馬錦媛 張宇偉 郭艷陽(yáng) 劉玲 李春英

第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院，西安 710032

白癜風(fēng)是一種獲得性、特發(fā)性疾病，其臨床表現(xiàn)為局限性色素脫失斑，可發(fā)生于身體任何部位。多數(shù)白癜風(fēng)可通過(guò)臨床觀察和病史進(jìn)行診斷。然而，部分白癜風(fēng)皮損表現(xiàn)與白色糠疹、無(wú)色素痣、特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥等常見(jiàn)色素減退性皮膚病極為類(lèi)似，容易造成誤診[1]。偏振光皮膚鏡是一種無(wú)創(chuàng)性觀察皮膚表面細(xì)微結(jié)構(gòu)與特征的數(shù)字影像技術(shù)[2]。近年來(lái)，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于色素性皮膚腫瘤、炎癥性皮膚病以及血管性疾病的診斷和鑒別診斷[3-5]。為進(jìn)一步了解白癜風(fēng)的皮膚鏡圖像特征及其與其他常見(jiàn)色素減退性皮膚病的鑒別要點(diǎn)，我們對(duì)2018年1-6月在本院門(mén)診接受偏振光皮膚鏡檢查的白癜風(fēng)等4種常見(jiàn)色素減退性皮膚病患者進(jìn)行了分析研究。

一、病例資料

2018年1-6月就診于第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院門(mén)診患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為白癜風(fēng)、白色糠疹、無(wú)色素痣或特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥的患者，診斷由兩名主治以上高年資臨床醫(yī)師明確；②自愿接受皮膚鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他原因引起的皮膚色素減退的患者；②60歲以上患者。最終共納入553例，其中白癜風(fēng)235例（男110例，女125例），診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)白癜風(fēng)診療共識(shí)（2014版）[6]，分為2組：進(jìn)展期130例、穩(wěn)定期105例，由于復(fù)色期白癜風(fēng)患者例數(shù)偏少，僅2 例，未納入本次研究；無(wú)色素痣151 例（男61例，女90例）；白色糠疹113例（男61例，女52例）；特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥54例（男30例，女24例）。無(wú)色素痣、白色糠疹和特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考皮膚病學(xué)（第2 版）[7]。本研究經(jīng)過(guò)西京皮膚醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批（批件號(hào)：KY20172030-1），并且所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、皮膚鏡圖像采集

使用DELTA 20 Plus 偏振光皮膚鏡（德國(guó)HENIE 公司），采用20倍放大倍數(shù)采集皮損區(qū)、皮損邊緣等部位的圖像。檢查前充分清潔皮膚，鏡頭與皮膚之間使用75%乙醇作為浸潤(rùn)液體。為避免操作導(dǎo)致的差異，所有患者局部皮膚清潔處理、皮膚鏡操作及圖像采集由同一工作人員負(fù)責(zé)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，率的比較采用行列表χ2檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P＜ 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、結(jié)果

1.白癜風(fēng)皮膚鏡特征：235 例白癜風(fēng)患者入選1 410 張皮膚鏡圖片，觀察到白癜風(fēng)的特征有毛囊周?chē)貧埩?、網(wǎng)狀色素減退、毛囊周?chē)孛撌?、皮損周?chē)卦黾?、白發(fā)、毛囊周?chē)?xì)血管擴(kuò)張、星爆現(xiàn)象、Tapioca sago 征（白色西米或珍珠樣球形斑）和微小Koebner征（微小同形反應(yīng)現(xiàn)象，通常為條索狀色素脫失斑）（圖1）。

2.進(jìn)展期和穩(wěn)定期白癜風(fēng)皮膚鏡圖像特征分析：分析發(fā)現(xiàn)（表1），毛囊周?chē)貧埩舻?種皮膚鏡特征在進(jìn)展期與穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者間的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），毛囊周?chē)貧埩?、網(wǎng)狀色素減退、星爆現(xiàn)象、Tapioca sago 征、微小Koebner 征在進(jìn)展期患者中的比例顯著高于穩(wěn)定期（均P＜0.05），穩(wěn)定期患者中未發(fā)現(xiàn)微小Koebner 征。而毛囊周?chē)孛撌?、皮損周?chē)卦龆唷⒚抑車(chē)?xì)血管擴(kuò)張、白發(fā)在穩(wěn)定期患者中的比例均顯著高于進(jìn)展期（P＜ 0.05）。

圖1 白癜風(fēng)皮損皮膚鏡表現(xiàn)（×20） 1A：毛囊周?chē)貧埩簦t色箭頭），白發(fā)（藍(lán)色箭頭），毛囊周?chē)?xì)血管擴(kuò)張（黑色箭頭）；1B：網(wǎng)狀色素減退（紅色箭頭）；1C：毛囊周?chē)孛撌Вㄋ{(lán)色箭頭）；1D：皮損周?chē)丶由睿ê谏^）和星爆現(xiàn)象（紅色箭頭）；1E：Tapioca sago征（紅色箭頭）；1F：微小Koebner征（黑色箭頭）

3.其他3 種色素減退性疾病皮膚鏡圖像特征：無(wú)色素痣皮膚鏡下主要表現(xiàn)為花斑樣背景，邊界不清，斑片狀色素殘留和毛囊周?chē)販p退（圖2A）。白色糠疹的皮膚鏡特征為淺黃色背景，邊界不清，覆蓋線狀或片狀灰白色糠狀鱗屑，偶有毛囊周?chē)貧埩簦▓D2B）。特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥的皮膚鏡特征為圓形或類(lèi)圓形白斑，邊緣銳利，可見(jiàn)毛囊周?chē)亟Y(jié)構(gòu)（圖2C）。

4.白癜風(fēng)和其他3種色素減退性疾病的皮膚鏡圖像特征比較（表2）：毛囊周?chē)貧埩粼谶M(jìn)展期（89.2%）和穩(wěn)定期（54.3%）白癜風(fēng)患者中的比例顯著高于無(wú)色素痣（20.5%）、白色糠疹（12.4%）和特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥患者（9.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；網(wǎng)狀色素減退、星爆現(xiàn)象、Tapioca sago 征在進(jìn)展期白癜風(fēng)患者中的比例均明顯高于無(wú)色素痣、白色糠疹及特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥（均P＜0.05），而微小Koebner 征僅在進(jìn)展期白癜風(fēng)中出現(xiàn)。皮損周?chē)卦黾?、毛囊周?chē)孛撌?、白發(fā)、毛囊周?chē)?xì)血管擴(kuò)張?jiān)诜€(wěn)定期白癜風(fēng)患者中的比例明顯高于無(wú)色素痣、白色糠疹和特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥（均P＜0.05）。斑片狀色素殘留在無(wú)色素痣患者中的比例明顯高于進(jìn)展期白癜風(fēng)、穩(wěn)定期白癜風(fēng)、白色糠疹和特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥（均P＜0.05）。圓形或類(lèi)圓形白斑在特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥中的比例高達(dá)94.4%，遠(yuǎn)高于白癜風(fēng)、白色糠疹和無(wú)色素痣?？窢铟[屑僅在白色糠疹中出現(xiàn)。

五、討論

色素減退性皮膚病的診斷和鑒別診斷多采用肉眼觀察、Wood 燈等無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)一些臨床表現(xiàn)不典型的白癜風(fēng)，容易造成誤診。我們應(yīng)用偏振光皮膚鏡觀察4 種常見(jiàn)色素減退性皮膚病，包括白癜風(fēng)、無(wú)色素痣、白色糠疹和特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥的特征，以提供診斷和鑒別診斷的依據(jù)。

國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道白癜風(fēng)皮膚鏡圖像特征主要有毛囊周?chē)貧埩?、皮損周?chē)丶由?、色素島等[8]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的白癜風(fēng)皮膚鏡圖像特征主要有毛囊周?chē)貧埩?、網(wǎng)狀色素減退、皮損周?chē)卦黾?、毛囊周?chē)孛撌?、毛囊周?chē)?xì)血管擴(kuò)張、星爆現(xiàn)象、Tapioca sago 征、微小Koebner征、白發(fā)及彗星拖尾現(xiàn)象等[9-10]。白癜風(fēng)按照病期分為進(jìn)展期、穩(wěn)定期和復(fù)色期。本研究發(fā)現(xiàn)，毛囊周?chē)貧埩?、網(wǎng)狀色素減退、星爆現(xiàn)象、Tapioca sago 征、微小Koebner 征等現(xiàn)象在白癜風(fēng)進(jìn)展期患者中的比例明顯高于穩(wěn)定期，而毛囊周?chē)孛撌А⑵p周?chē)卦龆?、毛囊周?chē)?xì)血管擴(kuò)張、白發(fā)在穩(wěn)定期患者中更為多見(jiàn)，提示毛囊周?chē)貧埩舻? 項(xiàng)特征可能用于區(qū)分進(jìn)展期和穩(wěn)定期白癜風(fēng)。其中，微小Koebner 征在穩(wěn)定期患者中發(fā)生例數(shù)為0，可能作為區(qū)分進(jìn)展期和穩(wěn)定期的較為特異的指標(biāo)。毛囊周?chē)貧埩粼谶M(jìn)展期白癜風(fēng)患者中的比例為89.2%，明顯高于穩(wěn)定期（54.3%），與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道相近（進(jìn)展期91.14%；穩(wěn)定期62.86%）[11]。然而，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道毛囊周?chē)貧埩粼诜€(wěn)定期白癜風(fēng)中的比例為10%～15.8%，遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)報(bào)道[9-10]，可能與入組樣本例數(shù)和人種差異等因素有關(guān)。

表1 白癜風(fēng)進(jìn)展期和穩(wěn)定期患者皮膚鏡圖像特征比較[例（%）]

圖2 其他3種色素減退性皮膚病典型皮膚鏡表現(xiàn)（×20） 2A：無(wú)色素痣，花斑樣背景，邊界不清，可見(jiàn)明顯的斑片狀色素殘留；2B：白色糠疹，淺黃色背景，可見(jiàn)較多線狀或片狀糠狀鱗屑；2C：特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥，可見(jiàn)邊緣銳利的類(lèi)圓形白斑，及毛囊周?chē)亟Y(jié)構(gòu)

表2 進(jìn)展期和穩(wěn)定期白癜風(fēng)與其他色素減退性皮膚病的皮膚鏡圖像特征比較[例（%）]

本研究發(fā)現(xiàn)，毛囊周?chē)貧埩粼谶M(jìn)展期和穩(wěn)定期白癜風(fēng)的發(fā)生率遠(yuǎn)高于無(wú)色素痣、白色糠疹和特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥，提示毛囊周?chē)貧埩艨勺鳛榘遵帮L(fēng)鑒別診斷中較為特異的指標(biāo)。網(wǎng)狀色素減退、星爆現(xiàn)象和微小Koebner 征這3項(xiàng)特征可用于進(jìn)展期白癜風(fēng)與無(wú)色素痣、白色糠疹及特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥的鑒別。皮損周?chē)卦黾?、毛囊周?chē)孛撌?、白發(fā)、毛囊周?chē)?xì)血管擴(kuò)張等4項(xiàng)特征可用于穩(wěn)定期白癜風(fēng)與無(wú)色素痣、白色糠疹和特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥的鑒別。無(wú)色素痣、白色糠疹、特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥在皮膚鏡下也具有各自特異的征象，可協(xié)助鑒別：①無(wú)色素痣：斑片狀色素殘留在無(wú)色素痣的發(fā)生率遠(yuǎn)高于白癜風(fēng)、白色糠疹和特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥，可用于無(wú)色素痣的診斷和鑒別診斷；②白色糠疹：線狀或片狀灰白色糠狀鱗屑是其較為特異的特征，可與白癜風(fēng)、無(wú)色素痣、特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥相鑒別；③特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥：邊緣銳利的圓形或類(lèi)圓形白斑是該病較為獨(dú)特的征象，可據(jù)此與無(wú)色素痣、白色糠疹、白癜風(fēng)相鑒別。

本研究借助皮膚鏡觀察到白癜風(fēng)、無(wú)色素痣、白色糠疹、特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥各自特異的圖像特征，不僅有助于白癜風(fēng)與其他色素減退皮膚疾病進(jìn)行診斷和鑒別診斷，而且可對(duì)白癜風(fēng)的病情提供客觀準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)，有利于指導(dǎo)白癜風(fēng)的合理治療。本研究中特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥的臨床樣本量偏少，可能會(huì)有潛在的選擇偏倚，存在一定的統(tǒng)計(jì)局限性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突