陳旭光 馬錦媛 張宇偉 郭艷陽 劉玲 李春英

第四軍醫(yī)大學西京皮膚醫(yī)院，西安 710032

白癜風是一種獲得性、特發(fā)性疾病，其臨床表現(xiàn)為局限性色素脫失斑，可發(fā)生于身體任何部位。多數(shù)白癜風可通過臨床觀察和病史進行診斷。然而，部分白癜風皮損表現(xiàn)與白色糠疹、無色素痣、特發(fā)性點狀色素減少癥等常見色素減退性皮膚病極為類似，容易造成誤診[1]。偏振光皮膚鏡是一種無創(chuàng)性觀察皮膚表面細微結構與特征的數(shù)字影像技術[2]。近年來，該技術已廣泛應用于色素性皮膚腫瘤、炎癥性皮膚病以及血管性疾病的診斷和鑒別診斷[3-5]。為進一步了解白癜風的皮膚鏡圖像特征及其與其他常見色素減退性皮膚病的鑒別要點，我們對2018年1-6月在本院門診接受偏振光皮膚鏡檢查的白癜風等4種常見色素減退性皮膚病患者進行了分析研究。

一、病例資料

2018年1-6月就診于第四軍醫(yī)大學西京皮膚醫(yī)院門診患者。入選標準：①臨床診斷為白癜風、白色糠疹、無色素痣或特發(fā)性點狀色素減少癥的患者，診斷由兩名主治以上高年資臨床醫(yī)師明確；②自愿接受皮膚鏡檢查。排除標準：①合并其他原因引起的皮膚色素減退的患者；②60歲以上患者。最終共納入553例，其中白癜風235例（男110例，女125例），診斷標準參照中國白癜風診療共識（2014版）[6]，分為2組：進展期130例、穩(wěn)定期105例，由于復色期白癜風患者例數(shù)偏少，僅2 例，未納入本次研究；無色素痣151 例（男61例，女90例）；白色糠疹113例（男61例，女52例）；特發(fā)性點狀色素減少癥54例（男30例，女24例）。無色素痣、白色糠疹和特發(fā)性點狀色素減少癥的診斷標準均參考皮膚病學（第2 版）[7]。本研究經(jīng)過西京皮膚醫(yī)院倫理審查委員會審批（批件號：KY20172030-1），并且所有患者均簽署知情同意書。

二、皮膚鏡圖像采集

使用DELTA 20 Plus 偏振光皮膚鏡（德國HENIE 公司），采用20倍放大倍數(shù)采集皮損區(qū)、皮損邊緣等部位的圖像。檢查前充分清潔皮膚，鏡頭與皮膚之間使用75%乙醇作為浸潤液體。為避免操作導致的差異，所有患者局部皮膚清潔處理、皮膚鏡操作及圖像采集由同一工作人員負責。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，率的比較采用行列表χ2檢驗，假設檢驗水準為0.05，P＜ 0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

四、結果

1.白癜風皮膚鏡特征：235 例白癜風患者入選1 410 張皮膚鏡圖片，觀察到白癜風的特征有毛囊周圍色素殘留、網(wǎng)狀色素減退、毛囊周圍色素脫失、皮損周圍色素增加、白發(fā)、毛囊周圍毛細血管擴張、星爆現(xiàn)象、Tapioca sago 征（白色西米或珍珠樣球形斑）和微小Koebner征（微小同形反應現(xiàn)象，通常為條索狀色素脫失斑）（圖1）。

2.進展期和穩(wěn)定期白癜風皮膚鏡圖像特征分析：分析發(fā)現(xiàn)（表1），毛囊周圍色素殘留等9種皮膚鏡特征在進展期與穩(wěn)定期白癜風患者間的比例差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），毛囊周圍色素殘留、網(wǎng)狀色素減退、星爆現(xiàn)象、Tapioca sago 征、微小Koebner 征在進展期患者中的比例顯著高于穩(wěn)定期（均P＜0.05），穩(wěn)定期患者中未發(fā)現(xiàn)微小Koebner 征。而毛囊周圍色素脫失、皮損周圍色素增多、毛囊周圍毛細血管擴張、白發(fā)在穩(wěn)定期患者中的比例均顯著高于進展期（P＜ 0.05）。

圖1 白癜風皮損皮膚鏡表現(xiàn)（×20） 1A：毛囊周圍色素殘留（紅色箭頭），白發(fā)（藍色箭頭），毛囊周圍毛細血管擴張（黑色箭頭）；1B：網(wǎng)狀色素減退（紅色箭頭）；1C：毛囊周圍色素脫失（藍色箭頭）；1D：皮損周圍色素加深（黑色箭頭）和星爆現(xiàn)象（紅色箭頭）；1E：Tapioca sago征（紅色箭頭）；1F：微小Koebner征（黑色箭頭）

3.其他3 種色素減退性疾病皮膚鏡圖像特征：無色素痣皮膚鏡下主要表現(xiàn)為花斑樣背景，邊界不清，斑片狀色素殘留和毛囊周圍色素減退（圖2A）。白色糠疹的皮膚鏡特征為淺黃色背景，邊界不清，覆蓋線狀或片狀灰白色糠狀鱗屑，偶有毛囊周圍色素殘留（圖2B）。特發(fā)性點狀色素減少癥的皮膚鏡特征為圓形或類圓形白斑，邊緣銳利，可見毛囊周圍色素結構（圖2C）。

4.白癜風和其他3種色素減退性疾病的皮膚鏡圖像特征比較（表2）：毛囊周圍色素殘留在進展期（89.2%）和穩(wěn)定期（54.3%）白癜風患者中的比例顯著高于無色素痣（20.5%）、白色糠疹（12.4%）和特發(fā)性點狀色素減少癥患者（9.3%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；網(wǎng)狀色素減退、星爆現(xiàn)象、Tapioca sago 征在進展期白癜風患者中的比例均明顯高于無色素痣、白色糠疹及特發(fā)性點狀色素減少癥（均P＜0.05），而微小Koebner 征僅在進展期白癜風中出現(xiàn)。皮損周圍色素增加、毛囊周圍色素脫失、白發(fā)、毛囊周圍毛細血管擴張在穩(wěn)定期白癜風患者中的比例明顯高于無色素痣、白色糠疹和特發(fā)性點狀色素減少癥（均P＜0.05）。斑片狀色素殘留在無色素痣患者中的比例明顯高于進展期白癜風、穩(wěn)定期白癜風、白色糠疹和特發(fā)性點狀色素減少癥（均P＜0.05）。圓形或類圓形白斑在特發(fā)性點狀色素減少癥中的比例高達94.4%，遠高于白癜風、白色糠疹和無色素痣。糠狀鱗屑僅在白色糠疹中出現(xiàn)。

五、討論

色素減退性皮膚病的診斷和鑒別診斷多采用肉眼觀察、Wood 燈等無創(chuàng)性檢查，對一些臨床表現(xiàn)不典型的白癜風，容易造成誤診。我們應用偏振光皮膚鏡觀察4 種常見色素減退性皮膚病，包括白癜風、無色素痣、白色糠疹和特發(fā)性點狀色素減少癥的特征，以提供診斷和鑒別診斷的依據(jù)。

國內(nèi)學者報道白癜風皮膚鏡圖像特征主要有毛囊周圍色素殘留、皮損周圍色素加深、色素島等[8]。國外文獻報道的白癜風皮膚鏡圖像特征主要有毛囊周圍色素殘留、網(wǎng)狀色素減退、皮損周圍色素增加、毛囊周圍色素脫失、毛囊周圍毛細血管擴張、星爆現(xiàn)象、Tapioca sago 征、微小Koebner征、白發(fā)及彗星拖尾現(xiàn)象等[9-10]。白癜風按照病期分為進展期、穩(wěn)定期和復色期。本研究發(fā)現(xiàn)，毛囊周圍色素殘留、網(wǎng)狀色素減退、星爆現(xiàn)象、Tapioca sago 征、微小Koebner 征等現(xiàn)象在白癜風進展期患者中的比例明顯高于穩(wěn)定期，而毛囊周圍色素脫失、皮損周圍色素增多、毛囊周圍毛細血管擴張、白發(fā)在穩(wěn)定期患者中更為多見，提示毛囊周圍色素殘留等9 項特征可能用于區(qū)分進展期和穩(wěn)定期白癜風。其中，微小Koebner 征在穩(wěn)定期患者中發(fā)生例數(shù)為0，可能作為區(qū)分進展期和穩(wěn)定期的較為特異的指標。毛囊周圍色素殘留在進展期白癜風患者中的比例為89.2%，明顯高于穩(wěn)定期（54.3%），與國內(nèi)研究報道相近（進展期91.14%；穩(wěn)定期62.86%）[11]。然而，國外文獻報道毛囊周圍色素殘留在穩(wěn)定期白癜風中的比例為10%～15.8%，遠低于國內(nèi)報道[9-10]，可能與入組樣本例數(shù)和人種差異等因素有關。

表1 白癜風進展期和穩(wěn)定期患者皮膚鏡圖像特征比較[例（%）]

圖2 其他3種色素減退性皮膚病典型皮膚鏡表現(xiàn)（×20） 2A：無色素痣，花斑樣背景，邊界不清，可見明顯的斑片狀色素殘留；2B：白色糠疹，淺黃色背景，可見較多線狀或片狀糠狀鱗屑；2C：特發(fā)性點狀色素減少癥，可見邊緣銳利的類圓形白斑，及毛囊周圍色素結構

表2 進展期和穩(wěn)定期白癜風與其他色素減退性皮膚病的皮膚鏡圖像特征比較[例（%）]

本研究發(fā)現(xiàn)，毛囊周圍色素殘留在進展期和穩(wěn)定期白癜風的發(fā)生率遠高于無色素痣、白色糠疹和特發(fā)性點狀色素減少癥，提示毛囊周圍色素殘留可作為白癜風鑒別診斷中較為特異的指標。網(wǎng)狀色素減退、星爆現(xiàn)象和微小Koebner 征這3項特征可用于進展期白癜風與無色素痣、白色糠疹及特發(fā)性點狀色素減少癥的鑒別。皮損周圍色素增加、毛囊周圍色素脫失、白發(fā)、毛囊周圍毛細血管擴張等4項特征可用于穩(wěn)定期白癜風與無色素痣、白色糠疹和特發(fā)性點狀色素減少癥的鑒別。無色素痣、白色糠疹、特發(fā)性點狀色素減少癥在皮膚鏡下也具有各自特異的征象，可協(xié)助鑒別：①無色素痣：斑片狀色素殘留在無色素痣的發(fā)生率遠高于白癜風、白色糠疹和特發(fā)性點狀色素減少癥，可用于無色素痣的診斷和鑒別診斷；②白色糠疹：線狀或片狀灰白色糠狀鱗屑是其較為特異的特征，可與白癜風、無色素痣、特發(fā)性點狀色素減少癥相鑒別；③特發(fā)性點狀色素減少癥：邊緣銳利的圓形或類圓形白斑是該病較為獨特的征象，可據(jù)此與無色素痣、白色糠疹、白癜風相鑒別。

本研究借助皮膚鏡觀察到白癜風、無色素痣、白色糠疹、特發(fā)性點狀色素減少癥各自特異的圖像特征，不僅有助于白癜風與其他色素減退皮膚疾病進行診斷和鑒別診斷，而且可對白癜風的病情提供客觀準確的無創(chuàng)性監(jiān)測，有利于指導白癜風的合理治療。本研究中特發(fā)性點狀色素減少癥的臨床樣本量偏少，可能會有潛在的選擇偏倚，存在一定的統(tǒng)計局限性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突