劉祖春

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱“冠心病”，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使管腔狹窄、痙攣或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類(lèi)型。

冠心病的預(yù)防有一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防是針對(duì)未發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)人群，重點(diǎn)是建立健康的生活方式，控制各種高危因素（高血壓、糖尿病、血脂代謝紊亂、吸煙、肥胖等），以降低發(fā)病率;二級(jí)預(yù)防是已經(jīng)有了冠心病，重點(diǎn)是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，目的是改善癥狀，降低冠心病病死率、病殘率，同時(shí)防止冠心病復(fù)發(fā)。具體措施包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療包括一級(jí)預(yù)防的所有措施，更強(qiáng)調(diào)的是合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等。本文僅介紹冠心病二級(jí)預(yù)防的藥物治療。冠心病二級(jí)預(yù)防用藥主要有下面5種藥物。

抗血小板藥物

抗血小板藥物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。阿司匹林有抗血小板聚集的作用，所有患者如無(wú)用藥禁忌證，均應(yīng)長(zhǎng)期服用。阿司匹林的主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或過(guò)敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。

氯吡格雷可以有效減少血小板激活和聚集，主要用于冠狀動(dòng)脈支架植入后及阿司匹林禁忌者。主要不良反應(yīng)為出血、胃腸道不適、皮疹、頭痛、眩暈、頭暈和感覺(jué)異常，少數(shù)患者有過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為蕁麻疹、皮膚瘙癢。

替格瑞洛主要用于支架植入術(shù)后、有氯吡格雷禁忌證或氯吡格雷抵抗的患者。主要不良反應(yīng)有出血、呼吸困難、胃腸道癥狀以及緩慢性心律失常等。既往有腦出血病史者禁用。

特別提醒 如果患者被診斷為冠心病，但沒(méi)有植入支架，口服抗血小板藥物阿司匹林或氯吡格雷其中之一就可以了;如果植入了支架，通常需要同時(shí)服用阿司匹林加上氯吡格雷或者替格瑞洛，一般需要維持1年以上，之后繼續(xù)長(zhǎng)期服用阿司匹林或氯吡格雷。

他汀類(lèi)藥物

他汀類(lèi)藥物主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等。他汀類(lèi)藥物可減少內(nèi)源性膽固醇的合成。因此，無(wú)禁忌證的冠心病患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下口服他汀類(lèi)藥物。

特別提醒 服用他汀類(lèi)藥物時(shí)，患者應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害、肌肉疼痛等不良反應(yīng)。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，患者更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物安全性。

ACEI類(lèi)或ARB類(lèi)藥物

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類(lèi)藥物主要有貝那普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等;血管緊張素受體阻滯劑（ARB）類(lèi)藥物主要有氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦等。它們可以減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。因此，無(wú)禁忌證的冠心病患者應(yīng)長(zhǎng)期服用這些藥物。

特別提醒 低血壓、嚴(yán)重腎功能不全、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)該類(lèi)藥物過(guò)敏者，以及妊娠期和哺乳期女性等，禁用ACEI類(lèi)或ARB類(lèi)藥物。ACEI類(lèi)藥物可能引起干咳，如果患者不能耐受，可更換成ARB類(lèi)藥物。

β受體阻滯劑

β受體阻滯劑主要包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。這類(lèi)藥物可以減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，減少心絞痛發(fā)作等。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、嚴(yán)重支氣管痙攣或支氣管哮喘，是使用β受體阻滯劑的主要禁忌證;周?chē)鷦?dòng)脈病、嚴(yán)重抑郁，是使用β受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。

特別提醒 用藥后，患者靜息心率應(yīng)降至55～60次/分;嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩，可將心率降至50次/分。

硝酸酯類(lèi)藥物

短效制劑有硝酸甘油，長(zhǎng)效制劑有單硝酸異山梨酯。硝酸酯類(lèi)藥物可改善患者心絞痛癥狀。舌下含服或噴霧用硝酸甘油不僅可以用于心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。硝酸酯類(lèi)藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率加快和低血壓等。

特別提醒 硝酸甘油用于舌下含服，不可吞服。舌下給藥，2～3分鐘起效，5分鐘達(dá)到最大效應(yīng)，每5分鐘可重復(fù)1片，直至疼痛緩解。如果15分鐘內(nèi)總量達(dá)3片后疼痛持續(xù)存在，應(yīng)立即就醫(yī)。在活動(dòng)或大便前5～10分鐘預(yù)防性用藥，可預(yù)防心絞痛。

長(zhǎng)期服用這些藥物可以有效預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后。當(dāng)然，由于每位患者的病情不盡相同，合并的疾病也不一樣，因此，須個(gè)體化精準(zhǔn)治療。需要提醒的是，所有藥物的增減都要聽(tīng)從專(zhuān)業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)。