王 玲 陳曉莉 鄒利群

(四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科/四川大學(xué)災(zāi)難醫(yī)學(xué)中心，成都市 610041，電子郵箱：916748921@qq.com)

疼痛是一種切身的主觀感受，國際疼痛研究協(xié)會將其定義為與實(shí)際或潛在的組織損傷有關(guān)的令人不快的情緒和感覺抱怨[1]。世界疼痛大會已將疼痛確認(rèn)為人類第五大生命指征[2-3]。急診患者起病急，病因復(fù)雜，病情變化快，生命體征是判斷患者病情的主要依據(jù)。急性疼痛作為急診科患者常見的急性癥狀，是患者尋求醫(yī)療服務(wù)最常見的原因之一[4-5]。免除疼痛是患者的基本權(quán)利[6]，急診護(hù)士所掌握的疼痛管理知識與態(tài)度直接關(guān)系到急診患者的疼痛管理質(zhì)量。研究表明，護(hù)士在疼痛管理上普遍存在知識不足和態(tài)度偏差的現(xiàn)象[7-10]。本研究通過調(diào)查成都市綜合醫(yī)院急診科護(hù)士的疼痛管理水平，了解急診護(hù)士對疼痛管理知識的掌握現(xiàn)狀，分析其薄弱環(huán)節(jié)，為急診科護(hù)士疼痛管理培訓(xùn)及疼痛護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便取樣法，選取四川省成都市18家綜合醫(yī)院的450名臨床一線急診科護(hù)士作為調(diào)查對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：已取得中國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；在納入的調(diào)查綜合醫(yī)院工作時(shí)間>6個(gè)月；自愿參加本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：在急診科進(jìn)修、規(guī)培、實(shí)習(xí)護(hù)士。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：采用問卷調(diào)查法，包括一般資料調(diào)查問卷和疼痛知識調(diào)查問卷。一般資料調(diào)查問卷自行設(shè)計(jì)，疼痛知識調(diào)查采用童鶯歌編譯的疼痛管理知識和態(tài)度調(diào)查中文版問卷[11-12]，問卷重測Pearson相關(guān)系數(shù)為0.660，Cronbach α系數(shù)為0.74，具有良好的信效度。問卷內(nèi)容包括疼痛評估、處理、用藥原則及案例分析，包含是非題(1～22題)、單選題(23～36題)和案例分析題(37A、37B、38A、38B)，共計(jì)40道題項(xiàng)。問卷答對率=(答對條目數(shù)/總條目數(shù))×100%，計(jì)算每個(gè)條目的答對(錯(cuò))人數(shù)比率，即答對(錯(cuò))人數(shù)比率=[答對(錯(cuò))某條目的人數(shù)/總?cè)藬?shù)]×100%。

1.2.2 調(diào)查方法：由研究小組成員到各急診科現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷，研究人員詳細(xì)向調(diào)查對象說明調(diào)查目的，研究對象自愿參加、如實(shí)填寫問卷，當(dāng)場收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布以中位數(shù)(median，M)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示,比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本次調(diào)查共發(fā)放問卷480份，最終回收460份，剔除無效問卷10份，有效問卷450份，有效問卷回收率為93.75%。

2.1 不同人口學(xué)特征護(hù)士對疼痛管理知識掌握情況比較 450名不同工作年限急診科護(hù)士對疼痛管理知識答對率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他不同人口學(xué)特征急診科護(hù)士對疼痛管理知識答對率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 450名不同人口學(xué)特征護(hù)士對疼痛管理知識答對率比較[%，M(P25，P75)]

2.2 不同學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷護(hù)士對疼痛知識了解情況比較 工作后是否使用疼痛評估工具的護(hù)士對疼痛知識了解情況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同學(xué)習(xí)經(jīng)歷護(hù)士對疼痛知識了解情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷護(hù)士對疼痛知識答對率比較[%，M(P25，P75)]

2.3 疼痛管理知識和態(tài)度調(diào)查(2008)中文版問卷調(diào)查結(jié)果

2.3.1 問卷總體答對率：450名護(hù)士對疼痛管理知識和態(tài)度調(diào)查(2008)問卷的平均答對率為[42.50(37.50,47.50)]%，40個(gè)條目中，答對率排于前三的題項(xiàng)是16題(根據(jù)患者個(gè)體反應(yīng)對阿片類藥物做出劑量調(diào)整，答對率為91.78%)、22題(麻醉藥物/阿片類藥物成癮，答對率為83.33%)、14題(兒童的疼痛評估，答對率為81.56%)。答錯(cuò)率位于前三的題項(xiàng)分別是37-B、19、28題，見表3。

表3 答錯(cuò)率位于前三的題項(xiàng)

2.3.2 基礎(chǔ)知識點(diǎn)的掌握狀況：“疼痛評估的標(biāo)準(zhǔn)”“阿片類藥物劑量雖然安全但鎮(zhèn)痛不足時(shí)應(yīng)增加藥量”“阿片類藥物成癮”是護(hù)士在疼痛管理實(shí)踐中應(yīng)該掌握的3個(gè)基本知識點(diǎn)[13]。條目1、條目3l、條目37-A及條目38-A是測評護(hù)士對第1個(gè)知識點(diǎn)的掌握情況，450名研究對象對上述4個(gè)條目的回答正確率分別為79.56%、32.89%、22.00%和37.56%；條目37-B和條目38-B是測評護(hù)士對第2個(gè)知識點(diǎn)的掌握情況，450名研究對象對上述2個(gè)條目的回答正確率分別為4.22%和14.22%；條目22、條目29、條目36是測評護(hù)士對第3個(gè)知識點(diǎn)的掌握情況，450名研究對象對上述3個(gè)條目的回答正確率為83.33%、48.89%、20.89%，見表4。

表4 研究對象對基本知識點(diǎn)掌握情況

3 討 論

3.1 急診科護(hù)士疼痛管理知識和態(tài)度的情況 疼痛管理知識和態(tài)度調(diào)查問卷的作者M(jìn)cCaffery[14]指出，該問卷的回答正確率為80%是及格線。本研究結(jié)果顯示,急診科護(hù)士對疼痛管理知識和態(tài)度調(diào)查(2008)問卷的平均答對率僅為[42.50(37.50,47.50)]%，說明急診科護(hù)士疼痛管理知識嚴(yán)重缺乏，亟待提高。疼痛作為急診患者最常見的癥狀之一及就診的主要原因之一，疼痛管理質(zhì)量直接影響其醫(yī)療質(zhì)量。提高急診護(hù)士疼痛管理知識水平是保證急診患者疼痛管理質(zhì)量的基礎(chǔ)。因此迫切需要加強(qiáng)急診科護(hù)士疼痛管理的培訓(xùn)。本研究還發(fā)現(xiàn)不同工作年限及工作后是否使用疼痛評估工具的護(hù)士對疼痛知識了解情況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示工作經(jīng)歷在一定程度上影響護(hù)士對疼痛知識的了解，需對不同層次的護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)疼痛培訓(xùn)。

3.2 護(hù)士既往疼痛知識學(xué)習(xí)的狀況 我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校未設(shè)置獨(dú)立的疼痛管理相關(guān)課程，課時(shí)安排不足，護(hù)理人員疼痛基礎(chǔ)理論薄弱。本研究中發(fā)現(xiàn)，僅49.1%(221/450)的急診護(hù)士在校期間接受過疼痛知識教育，而只有1.1%(5/450)的護(hù)士將疼痛作為必修課來學(xué)習(xí)。58.0%(261/450)的護(hù)士未從學(xué)術(shù)期刊上獲取疼痛相關(guān)知識；45.6%(205/450)急診護(hù)士在工作后未接受疼痛相關(guān)繼續(xù)教育；僅有6.9%(31/450)急診護(hù)士對每個(gè)急診患者開展疼痛評估；說明急診護(hù)士對急性疼痛管理重視不夠、認(rèn)識不足，在臨床工作中未將疼痛真正視作第五大生命體征。學(xué)校應(yīng)該重視疼痛基礎(chǔ)知識教育，設(shè)置必修課或增加疼痛知識教育課時(shí)；護(hù)理管理應(yīng)加強(qiáng)疼痛知識培訓(xùn)的頻率和力度，鼓勵(lì)護(hù)士參與疼痛知識繼續(xù)教育；護(hù)士應(yīng)該從自身做起，積極參與，主動學(xué)習(xí)疼痛管理知識，共同促進(jìn)疼痛管理有序的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，并將疼痛管理知識切實(shí)應(yīng)用到臨床工作中，提高急診患者疼痛管理水平。

3.3 急診科護(hù)士對阿片類和鎮(zhèn)痛類藥物認(rèn)識不足 本研究中有關(guān)阿片類和鎮(zhèn)痛類藥物使用的題目有80.0%(360/450)的急診護(hù)士回答錯(cuò)誤，而95.8%(431/450)和85.8%(386/450)的護(hù)士分別錯(cuò)誤執(zhí)行安德魯和羅布特的嗎啡(靜脈注射，必要時(shí))劑量，這可能與調(diào)查者對阿片類藥物的錯(cuò)誤認(rèn)識有關(guān)。91.8%(413/450)護(hù)士認(rèn)為疼痛原因不明時(shí)不應(yīng)給予患者阿片類藥物治療，90.4%(407/450)護(hù)士夸大阿片類藥物的呼吸抑制作用。目前各大醫(yī)院對毒麻藥品都有嚴(yán)格管理規(guī)定，護(hù)士作為鎮(zhèn)痛藥物的被動執(zhí)行者，未清晰認(rèn)識到自身在疼痛管理中的作用和角色。有研究表明[15]，護(hù)士對阿片類藥物的錯(cuò)誤認(rèn)識可能會阻礙護(hù)士使用阿片類藥物。護(hù)理管理者應(yīng)糾正護(hù)士這種認(rèn)識偏差，在疼痛管理教育中加強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物及阿片類藥物知識的相關(guān)學(xué)習(xí)。

3.4 急診科護(hù)士疼痛管理基礎(chǔ)知識掌握不足 在評估護(hù)士的疼痛管理知識水平和態(tài)度時(shí)，需要特別注意護(hù)士基礎(chǔ)知識點(diǎn)的掌握程度。本研究結(jié)果顯示，雖然79.6%(358/450)護(hù)士正確回答了“生命體征總是患者疼痛強(qiáng)度的可靠指征”的條目1，但絕大多數(shù)護(hù)士不認(rèn)為患者的自我報(bào)告是判斷疼痛強(qiáng)度最可靠標(biāo)準(zhǔn)(條目31)，說明在實(shí)際臨床工作中，超過半數(shù)以上的護(hù)士未能相信患者的主訴而做出正確的評估。高達(dá)95.8%(431/450)護(hù)士錯(cuò)誤處置微笑表情患者嗎啡(靜脈注射，必要時(shí))醫(yī)囑，而僅有14.2%(64/450)護(hù)士正確處置了痛苦表情患者嗎啡(靜脈注射，必要時(shí))醫(yī)囑，該結(jié)果與Al Qadire等[16]研究結(jié)果相似。影響疼痛評估的因素是多方面的，劉要偉等[17]發(fā)現(xiàn)患者的行為可能是導(dǎo)致護(hù)士低估其疼痛程度的原因之一。因此，在臨床工作中，絕大多數(shù)護(hù)士都會選擇讓患者忍耐疼痛，對其主訴不足夠信任，容易受患者表情和行為等多因素影響，從而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛治療不足。這提示急診科護(hù)士疼痛評估和應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的能力薄弱，缺乏判斷分析能力來做出正確的疼痛護(hù)理決策。今后需加強(qiáng)科室培訓(xùn)、院內(nèi)培訓(xùn)、情景模擬等形式培訓(xùn)，提高急診科護(hù)士疼痛評估的能力及鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識水平，促進(jìn)急診護(hù)理疼痛管理知識水平的提高和急診患者疼痛管理質(zhì)量的改進(jìn)。