秦 軍 龍海光 賴昌生 鐘家云 龐 成 葉敏才 葉 華

(廣西玉林市紅十字會醫(yī)院，玉林市 537000，電子郵箱：basua702@163.com)

由外傷、感染、腫瘤等多種原因所致的頭皮缺損是臨床常見病之一，修復方法多種多樣，如局部皮瓣轉(zhuǎn)移、球囊擴展、游離皮瓣等，但對于大面積頭皮缺損，修復難度較高，修復方法較局限。由于頭皮的彈性差，局部皮瓣轉(zhuǎn)移難以修復；球囊擴張頭皮需要時間較長，導致創(chuàng)面暴露時間長，對患者心理影響較大，并且容易出現(xiàn)創(chuàng)面的多重感染。因此，應用游離皮瓣修復大面積頭皮缺損，不失為一種高效的手段，但由于修復的創(chuàng)面面積大，需要考慮到供區(qū)皮瓣的大小、厚薄以及易容性。近年來隨著顯微外科技術(shù)的進步，游離穿支皮瓣修復創(chuàng)面在臨床得到廣泛應用。本研究采用游離胸背動脈穿支皮瓣修復大面積頭皮缺損，取得良好臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2017年1月我院收治的22例大面積頭皮缺損患者，其中男15例，女7例，年齡28～65歲。頭皮缺損面積為13 cm×10 cm～10 cm×8 cm。創(chuàng)面成因：創(chuàng)傷5例，腫瘤切除術(shù)后16例，感染清創(chuàng)1例。病變部位：枕部創(chuàng)面11例，顳部創(chuàng)面6例，頂部創(chuàng)面4例，額部創(chuàng)面1例。創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果有感染10例，其中金黃色葡萄球菌感染6例，綠膿桿菌感染3例，大腸埃希菌感染1例；其余12例患者為新鮮創(chuàng)面，無感染表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備：術(shù)前完善相關(guān)檢查，評估患者的心肺腦功能情況，了解患者是否能耐受長時間的顯微手術(shù)以及術(shù)后恢復能力。創(chuàng)面感染的患者根據(jù)藥敏試驗結(jié)果應用敏感抗生素抗感染治療。創(chuàng)面換藥時，用1 ∶ 5 000濃度的高錳酸鉀液濕敷0.5 h，再用0.3%過氧化氫和生理鹽水沖洗干凈，用碘附紗布濕敷包扎創(chuàng)面，2次/d。創(chuàng)面條件符合游離皮瓣移植條件后行手術(shù)治療。

1.2.2 受區(qū)準備：左側(cè)臥位氣管插管全身麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾，地毯式清創(chuàng)，徹底清除有感染可能的肉芽組織以及壞死組織，達到創(chuàng)面新鮮、出血良好。術(shù)中用0.3%的雙氧水、生理鹽水和碘伏反復清洗創(chuàng)面3遍，探查并找出鄰近知名血管，顱前、顱中頭皮缺損選擇患側(cè)顳淺動、靜脈為受區(qū)血管，顱骨后頭皮缺損選擇患側(cè)枕動、靜脈作為受區(qū)血管。用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面并按壓，根據(jù)無菌紗布上血的印跡，裁剪出創(chuàng)面大小、形狀以設(shè)計皮瓣外形。在供區(qū)用多普勒超聲探測儀定位胸背動脈皮支穿出點并標記，把裁剪好的皮瓣外形紗布覆蓋在上面，用亞甲藍筆畫好皮瓣圖形。

1.2.3 皮瓣設(shè)計與切取：供區(qū)位于患側(cè)腋中線與腋后線之間。在背闊肌的前緣，用彩色多普勒超聲掃查肩胛下動脈以及胸背動脈的體表投影，并做標記；用手持式單向多普勒超聲測量出皮膚穿支進入皮膚的體表位置，一般找兩個皮支。把設(shè)計好的頭皮缺損形狀的無菌紗布圖樣，覆蓋在預切除區(qū)域，皮支穿出點作為皮瓣中心，以缺損面的長軸作為皮瓣的長軸畫好供區(qū)皮瓣形狀。在設(shè)計的皮瓣邊緣與胸背動脈的體表交匯點作切口，切開皮膚以及皮下組織，小心分離，找到血管蒂，先切開皮瓣前緣皮膚，分開皮下組織，小心分離至皮支血管穿出點，在背闊肌與前鋸肌間隙分離尋找胸背動、靜脈及胸背神經(jīng),確定血管神經(jīng)束的穿入點，小心分出穿過背闊肌的皮支血管，注意保護血管神經(jīng)束。找到血管蒂后完整切取皮瓣。根據(jù)受區(qū)血管神經(jīng)蒂長度，向蒂部近端分離直到肩胛下動靜脈，根據(jù)實際所需切取血管蒂。

1.2.4 創(chuàng)面修復：將皮瓣移至受區(qū)修復創(chuàng)面，調(diào)整血管蒂的張力，皮瓣的穿支動脈、靜脈與受區(qū)動脈、靜脈端端吻合。術(shù)后注意觀察皮瓣血供情況，應用抗生素預防感染，并抗痙攣、抗血栓治療，術(shù)后14 d拆線。

2 結(jié) 果

本組22例患者術(shù)后皮瓣全部成活，未發(fā)生血管危象。術(shù)后有3例患者皮瓣邊緣部分壞死，經(jīng)清創(chuàng)治療后創(chuàng)面愈合；有2例患者出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)治療后均愈合。有4例患者供區(qū)創(chuàng)面較大，需要植皮；有3例患者因供區(qū)創(chuàng)面縫合后傷口張力過大，出現(xiàn)水泡，經(jīng)對癥處理后傷口均愈合良好，其余患者供區(qū)創(chuàng)面能直接縫合，未出現(xiàn)不良現(xiàn)象。術(shù)后隨訪6個月至1年，隨訪時有21例患者皮瓣生長良好，血供豐富，質(zhì)地柔軟，接觸感良好，供區(qū)無明顯功能障礙；有1 例腫瘤患者，術(shù)后腫瘤復發(fā)死亡。

典型病例：患者，女性，38歲，因頸枕部巨大腫瘤伴流膿4年收入我院神經(jīng)外科，診斷為頭皮枕部鱗狀細胞癌合并感染，行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面面積為10 cm×8 cm，曾施行創(chuàng)面植皮術(shù)治療，但未成功而轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時，患者傷口表面有白色膿苔，伴有腥臭味，顱骨有少量肉芽生長。給予徹底清創(chuàng)，并應用真空封閉負壓引流創(chuàng)面1周，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果應用敏感抗生素抗感染。傷口感染控制良好，局部炎癥消退后行游離胸背動脈穿支皮瓣移植術(shù)，術(shù)后血運良好，皮瓣生長良好，創(chuàng)面愈合。術(shù)后2個月皮瓣生長良好，血供豐富，質(zhì)地柔軟，接觸感良好(圖1)。

圖1 游離胸背動脈穿支皮瓣修復頭皮腫瘤創(chuàng)面

注：(1)腫瘤切除后創(chuàng)面有白色膿苔，肉芽覆蓋少；(2)供區(qū)皮瓣的設(shè)計；(3)清創(chuàng)后并找到受區(qū)血管蒂；(4)游離胸背動脈穿支皮瓣修復創(chuàng)面后；(5)術(shù)后2周皮瓣成活；(6)術(shù)后兩個月皮瓣生長良好。

3 討 論

胸背動脈穿支皮瓣由胸背動脈支配的背闊肌皮瓣發(fā)展而來，目前廣泛應用于各種創(chuàng)面修復，但該皮瓣也存在一些缺點，如有些創(chuàng)面修復并不需要肌肉修復，帶有背闊肌的皮瓣移植到受區(qū)后，造成受區(qū)皮瓣局部隆起，外形臃腫，影響外形美觀，并且切取部分背闊肌后，導致供區(qū)背闊肌肌力減弱，外形凹陷。1989年Koshima等[1]首先提出了肌皮穿支皮瓣的概念，指出以肌皮穿支血管為蒂，只切取表面的皮膚或皮下組織，不帶肌肉組織的皮瓣為肌皮穿支皮瓣，其最大的優(yōu)點是盡量保留供區(qū)肌肉，減少對供區(qū)肌肉功能損害。1995年Angrigiani率先報道了胸背動脈穿支皮瓣，并命名為不含背闊肌的背闊肌肌皮瓣[1-3]。為了區(qū)別于背闊肌皮瓣，依據(jù)皮瓣的來源動脈和肌肉聯(lián)合命名，例如,背闊肌穿支皮瓣的穿支來源于胸背動脈,故命名為胸背動脈穿支皮瓣[4-5]。胸背動脈肌穿支皮瓣被廣泛應用于臨床修復各種創(chuàng)面，并取得較好效果[6]。

胸背動脈穿支的解剖存在變異，大部分胸背動脈發(fā)自肩胛下動脈，少部分發(fā)自腋動脈主干，有的穿支動脈有斜行穿過背闊肌，部分垂直穿出背闊肌，變異較大，如果根據(jù)解剖經(jīng)驗切除，不能達到精準治療要求。手術(shù)時為了避免盲目性，應根據(jù)患者個體差異，實行個性化的治療方案，目前常采用的精準定位方法包括手持式單向彩色多普勒超聲、彩色多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影、CT血管成像、磁共振血管成像等。本組22例患者中，部分患者是二次修復手術(shù)，初次手術(shù)時已經(jīng)破壞受區(qū)血管，需要遠距離吻合血管。游離胸背動脈穿支皮瓣的血管蒂較長，最長可達10～12 cm[7]，可以與鄰近的知名動脈相吻合，皮瓣設(shè)計更加靈活，明顯降低手術(shù)的難度。我們的手術(shù)體會是：(1)吻合血管：部分患者創(chuàng)面殘留的血管由于長時間暴露或并發(fā)感染，導致血管內(nèi)膜損害，吻合血管時需要先修剪血管，而修剪后的血管變短，吻合難度大，需要術(shù)者有熟練的顯微外科技術(shù)，保證血管的吻合質(zhì)量，提高皮瓣成活率。(2)血管蒂的分離技巧：穿支皮瓣的穿支血管如行走于肌間隙，則容易分離；如果皮瓣的穿支血管行走于肌肉中，則分離難度大，分離時容易損傷穿支血管。分離時沿皮瓣邊緣切開皮瓣并且分離到皮支血管穿出點，再用彎鉗輕輕撥動穿支血管，可見血管周圍的肌纖維移動，在顯微鏡下根據(jù)肌纖維的傳動方向，用精細彎鉗小心分離，可以完整分離出穿支血管。(3)感染創(chuàng)面的處理：高錳酸鉀溶液有較強的氧化性及殺菌作用，并且有收斂傷口、除臭、無耐藥等優(yōu)點[8]，對并發(fā)創(chuàng)面感染的患者，可使用1 ∶5 000高錳酸鉀溶液外敷創(chuàng)面，減少創(chuàng)面滲出，有效控制感染。(4)創(chuàng)面護理：創(chuàng)面護理是大面積頭皮缺損修復術(shù)后的難題，如果頭皮缺損部位在枕部或顳部，皮瓣修復后患者熟睡時可能壓迫皮瓣或血管蒂，如不及時發(fā)現(xiàn)，會造成血管危象，皮瓣壞死。因此，護理人員應定時查房，注意觀察創(chuàng)面情況，并且術(shù)前教育時要求患者注意睡眠姿勢，指導家屬細心觀察、護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。本組22例頭皮大面積缺損患者，施行游離胸背動脈穿支皮瓣移植術(shù)后皮瓣全部成活，未發(fā)生血管危象；隨訪時有21例患者皮瓣生長良好，血供豐富，質(zhì)地柔軟，接觸感良好，有1 例腫瘤患者術(shù)后復發(fā)死亡，表明該術(shù)式是修復頭皮大面積缺損的理想術(shù)式。