秦 軍 龍海光 賴昌生 鐘家云 龐 成 葉敏才 葉 華

(廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院，玉林市 537000，電子郵箱：basua702@163.com)

由外傷、感染、腫瘤等多種原因所致的頭皮缺損是臨床常見(jiàn)病之一，修復(fù)方法多種多樣，如局部皮瓣轉(zhuǎn)移、球囊擴(kuò)展、游離皮瓣等，但對(duì)于大面積頭皮缺損，修復(fù)難度較高，修復(fù)方法較局限。由于頭皮的彈性差，局部皮瓣轉(zhuǎn)移難以修復(fù)；球囊擴(kuò)張頭皮需要時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致創(chuàng)面暴露時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者心理影響較大，并且容易出現(xiàn)創(chuàng)面的多重感染。因此，應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)大面積頭皮缺損，不失為一種高效的手段，但由于修復(fù)的創(chuàng)面面積大，需要考慮到供區(qū)皮瓣的大小、厚薄以及易容性。近年來(lái)隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，游離穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面在臨床得到廣泛應(yīng)用。本研究采用游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)大面積頭皮缺損，取得良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2017年1月我院收治的22例大面積頭皮缺損患者，其中男15例，女7例，年齡28～65歲。頭皮缺損面積為13 cm×10 cm～10 cm×8 cm。創(chuàng)面成因：創(chuàng)傷5例，腫瘤切除術(shù)后16例，感染清創(chuàng)1例。病變部位：枕部創(chuàng)面11例，顳部創(chuàng)面6例，頂部創(chuàng)面4例，額部創(chuàng)面1例。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果有感染10例，其中金黃色葡萄球菌感染6例，綠膿桿菌感染3例，大腸埃希菌感染1例；其余12例患者為新鮮創(chuàng)面，無(wú)感染表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善相關(guān)檢查，評(píng)估患者的心肺腦功能情況，了解患者是否能耐受長(zhǎng)時(shí)間的顯微手術(shù)以及術(shù)后恢復(fù)能力。創(chuàng)面感染的患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素抗感染治療。創(chuàng)面換藥時(shí)，用1 ∶ 5 000濃度的高錳酸鉀液濕敷0.5 h，再用0.3%過(guò)氧化氫和生理鹽水沖洗干凈，用碘附紗布濕敷包扎創(chuàng)面，2次/d。創(chuàng)面條件符合游離皮瓣移植條件后行手術(shù)治療。

1.2.2 受區(qū)準(zhǔn)備：左側(cè)臥位氣管插管全身麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾，地毯式清創(chuàng)，徹底清除有感染可能的肉芽組織以及壞死組織，達(dá)到創(chuàng)面新鮮、出血良好。術(shù)中用0.3%的雙氧水、生理鹽水和碘伏反復(fù)清洗創(chuàng)面3遍，探查并找出鄰近知名血管，顱前、顱中頭皮缺損選擇患側(cè)顳淺動(dòng)、靜脈為受區(qū)血管，顱骨后頭皮缺損選擇患側(cè)枕動(dòng)、靜脈作為受區(qū)血管。用無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面并按壓，根據(jù)無(wú)菌紗布上血的印跡，裁剪出創(chuàng)面大小、形狀以設(shè)計(jì)皮瓣外形。在供區(qū)用多普勒超聲探測(cè)儀定位胸背動(dòng)脈皮支穿出點(diǎn)并標(biāo)記，把裁剪好的皮瓣外形紗布覆蓋在上面，用亞甲藍(lán)筆畫好皮瓣圖形。

1.2.3 皮瓣設(shè)計(jì)與切?。汗﹨^(qū)位于患側(cè)腋中線與腋后線之間。在背闊肌的前緣，用彩色多普勒超聲掃查肩胛下動(dòng)脈以及胸背動(dòng)脈的體表投影，并做標(biāo)記；用手持式單向多普勒超聲測(cè)量出皮膚穿支進(jìn)入皮膚的體表位置，一般找兩個(gè)皮支。把設(shè)計(jì)好的頭皮缺損形狀的無(wú)菌紗布圖樣，覆蓋在預(yù)切除區(qū)域，皮支穿出點(diǎn)作為皮瓣中心，以缺損面的長(zhǎng)軸作為皮瓣的長(zhǎng)軸畫好供區(qū)皮瓣形狀。在設(shè)計(jì)的皮瓣邊緣與胸背動(dòng)脈的體表交匯點(diǎn)作切口，切開(kāi)皮膚以及皮下組織，小心分離，找到血管蒂，先切開(kāi)皮瓣前緣皮膚，分開(kāi)皮下組織，小心分離至皮支血管穿出點(diǎn)，在背闊肌與前鋸肌間隙分離尋找胸背動(dòng)、靜脈及胸背神經(jīng),確定血管神經(jīng)束的穿入點(diǎn)，小心分出穿過(guò)背闊肌的皮支血管，注意保護(hù)血管神經(jīng)束。找到血管蒂后完整切取皮瓣。根據(jù)受區(qū)血管神經(jīng)蒂長(zhǎng)度，向蒂部近端分離直到肩胛下動(dòng)靜脈，根據(jù)實(shí)際所需切取血管蒂。

1.2.4 創(chuàng)面修復(fù)：將皮瓣移至受區(qū)修復(fù)創(chuàng)面，調(diào)整血管蒂的張力，皮瓣的穿支動(dòng)脈、靜脈與受區(qū)動(dòng)脈、靜脈端端吻合。術(shù)后注意觀察皮瓣血供情況，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并抗痙攣、抗血栓治療，術(shù)后14 d拆線。

2 結(jié) 果

本組22例患者術(shù)后皮瓣全部成活，未發(fā)生血管危象。術(shù)后有3例患者皮瓣邊緣部分壞死，經(jīng)清創(chuàng)治療后創(chuàng)面愈合；有2例患者出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)治療后均愈合。有4例患者供區(qū)創(chuàng)面較大，需要植皮；有3例患者因供區(qū)創(chuàng)面縫合后傷口張力過(guò)大，出現(xiàn)水泡，經(jīng)對(duì)癥處理后傷口均愈合良好，其余患者供區(qū)創(chuàng)面能直接縫合，未出現(xiàn)不良現(xiàn)象。術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年，隨訪時(shí)有21例患者皮瓣生長(zhǎng)良好，血供豐富，質(zhì)地柔軟，接觸感良好，供區(qū)無(wú)明顯功能障礙；有1 例腫瘤患者，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)死亡。

典型病例：患者，女性，38歲，因頸枕部巨大腫瘤伴流膿4年收入我院神經(jīng)外科，診斷為頭皮枕部鱗狀細(xì)胞癌合并感染，行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面面積為10 cm×8 cm，曾施行創(chuàng)面植皮術(shù)治療，但未成功而轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時(shí)，患者傷口表面有白色膿苔，伴有腥臭味，顱骨有少量肉芽生長(zhǎng)。給予徹底清創(chuàng)，并應(yīng)用真空封閉負(fù)壓引流創(chuàng)面1周，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素抗感染。傷口感染控制良好，局部炎癥消退后行游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)，術(shù)后血運(yùn)良好，皮瓣生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面愈合。術(shù)后2個(gè)月皮瓣生長(zhǎng)良好，血供豐富，質(zhì)地柔軟，接觸感良好(圖1)。

圖1 游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)頭皮腫瘤創(chuàng)面

注：(1)腫瘤切除后創(chuàng)面有白色膿苔，肉芽覆蓋少；(2)供區(qū)皮瓣的設(shè)計(jì)；(3)清創(chuàng)后并找到受區(qū)血管蒂；(4)游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后；(5)術(shù)后2周皮瓣成活；(6)術(shù)后兩個(gè)月皮瓣生長(zhǎng)良好。

3 討 論

胸背動(dòng)脈穿支皮瓣由胸背動(dòng)脈支配的背闊肌皮瓣發(fā)展而來(lái)，目前廣泛應(yīng)用于各種創(chuàng)面修復(fù)，但該皮瓣也存在一些缺點(diǎn)，如有些創(chuàng)面修復(fù)并不需要肌肉修復(fù)，帶有背闊肌的皮瓣移植到受區(qū)后，造成受區(qū)皮瓣局部隆起，外形臃腫，影響外形美觀，并且切取部分背闊肌后，導(dǎo)致供區(qū)背闊肌肌力減弱，外形凹陷。1989年Koshima等[1]首先提出了肌皮穿支皮瓣的概念，指出以肌皮穿支血管為蒂，只切取表面的皮膚或皮下組織，不帶肌肉組織的皮瓣為肌皮穿支皮瓣，其最大的優(yōu)點(diǎn)是盡量保留供區(qū)肌肉，減少對(duì)供區(qū)肌肉功能損害。1995年Angrigiani率先報(bào)道了胸背動(dòng)脈穿支皮瓣，并命名為不含背闊肌的背闊肌肌皮瓣[1-3]。為了區(qū)別于背闊肌皮瓣，依據(jù)皮瓣的來(lái)源動(dòng)脈和肌肉聯(lián)合命名，例如,背闊肌穿支皮瓣的穿支來(lái)源于胸背動(dòng)脈,故命名為胸背動(dòng)脈穿支皮瓣[4-5]。胸背動(dòng)脈肌穿支皮瓣被廣泛應(yīng)用于臨床修復(fù)各種創(chuàng)面，并取得較好效果[6]。

胸背動(dòng)脈穿支的解剖存在變異，大部分胸背動(dòng)脈發(fā)自肩胛下動(dòng)脈，少部分發(fā)自腋動(dòng)脈主干，有的穿支動(dòng)脈有斜行穿過(guò)背闊肌，部分垂直穿出背闊肌，變異較大，如果根據(jù)解剖經(jīng)驗(yàn)切除，不能達(dá)到精準(zhǔn)治療要求。手術(shù)時(shí)為了避免盲目性，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異，實(shí)行個(gè)性化的治療方案，目前常采用的精準(zhǔn)定位方法包括手持式單向彩色多普勒超聲、彩色多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影、CT血管成像、磁共振血管成像等。本組22例患者中，部分患者是二次修復(fù)手術(shù)，初次手術(shù)時(shí)已經(jīng)破壞受區(qū)血管，需要遠(yuǎn)距離吻合血管。游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣的血管蒂較長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)10～12 cm[7]，可以與鄰近的知名動(dòng)脈相吻合，皮瓣設(shè)計(jì)更加靈活，明顯降低手術(shù)的難度。我們的手術(shù)體會(huì)是：(1)吻合血管：部分患者創(chuàng)面殘留的血管由于長(zhǎng)時(shí)間暴露或并發(fā)感染，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損害，吻合血管時(shí)需要先修剪血管，而修剪后的血管變短，吻合難度大，需要術(shù)者有熟練的顯微外科技術(shù)，保證血管的吻合質(zhì)量，提高皮瓣成活率。(2)血管蒂的分離技巧：穿支皮瓣的穿支血管如行走于肌間隙，則容易分離；如果皮瓣的穿支血管行走于肌肉中，則分離難度大，分離時(shí)容易損傷穿支血管。分離時(shí)沿皮瓣邊緣切開(kāi)皮瓣并且分離到皮支血管穿出點(diǎn)，再用彎鉗輕輕撥動(dòng)穿支血管，可見(jiàn)血管周圍的肌纖維移動(dòng)，在顯微鏡下根據(jù)肌纖維的傳動(dòng)方向，用精細(xì)彎鉗小心分離，可以完整分離出穿支血管。(3)感染創(chuàng)面的處理：高錳酸鉀溶液有較強(qiáng)的氧化性及殺菌作用，并且有收斂傷口、除臭、無(wú)耐藥等優(yōu)點(diǎn)[8]，對(duì)并發(fā)創(chuàng)面感染的患者，可使用1 ∶5 000高錳酸鉀溶液外敷創(chuàng)面，減少創(chuàng)面滲出，有效控制感染。(4)創(chuàng)面護(hù)理：創(chuàng)面護(hù)理是大面積頭皮缺損修復(fù)術(shù)后的難題，如果頭皮缺損部位在枕部或顳部，皮瓣修復(fù)后患者熟睡時(shí)可能壓迫皮瓣或血管蒂，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，會(huì)造成血管危象，皮瓣壞死。因此，護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)查房，注意觀察創(chuàng)面情況，并且術(shù)前教育時(shí)要求患者注意睡眠姿勢(shì)，指導(dǎo)家屬細(xì)心觀察、護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。本組22例頭皮大面積缺損患者，施行游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)后皮瓣全部成活，未發(fā)生血管危象；隨訪時(shí)有21例患者皮瓣生長(zhǎng)良好，血供豐富，質(zhì)地柔軟，接觸感良好，有1 例腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)死亡，表明該術(shù)式是修復(fù)頭皮大面積缺損的理想術(shù)式。