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        游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)大面積頭皮缺損的臨床應(yīng)用▲

        2019-08-02 01:25:50龍海光賴昌生鐘家云葉敏才
        廣西醫(yī)學(xué) 2019年11期
        關(guān)鍵詞:受區(qū)供區(qū)頭皮

        秦 軍 龍海光 賴昌生 鐘家云 龐 成 葉敏才 葉 華

        (廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院,玉林市 537000,電子郵箱:basua702@163.com)

        由外傷、感染、腫瘤等多種原因所致的頭皮缺損是臨床常見(jiàn)病之一,修復(fù)方法多種多樣,如局部皮瓣轉(zhuǎn)移、球囊擴(kuò)展、游離皮瓣等,但對(duì)于大面積頭皮缺損,修復(fù)難度較高,修復(fù)方法較局限。由于頭皮的彈性差,局部皮瓣轉(zhuǎn)移難以修復(fù);球囊擴(kuò)張頭皮需要時(shí)間較長(zhǎng),導(dǎo)致創(chuàng)面暴露時(shí)間長(zhǎng),對(duì)患者心理影響較大,并且容易出現(xiàn)創(chuàng)面的多重感染。因此,應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)大面積頭皮缺損,不失為一種高效的手段,但由于修復(fù)的創(chuàng)面面積大,需要考慮到供區(qū)皮瓣的大小、厚薄以及易容性。近年來(lái)隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步,游離穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面在臨床得到廣泛應(yīng)用。本研究采用游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)大面積頭皮缺損,取得良好臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2017年1月我院收治的22例大面積頭皮缺損患者,其中男15例,女7例,年齡28~65歲。頭皮缺損面積為13 cm×10 cm~10 cm×8 cm。創(chuàng)面成因:創(chuàng)傷5例,腫瘤切除術(shù)后16例,感染清創(chuàng)1例。病變部位:枕部創(chuàng)面11例,顳部創(chuàng)面6例,頂部創(chuàng)面4例,額部創(chuàng)面1例。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果有感染10例,其中金黃色葡萄球菌感染6例,綠膿桿菌感染3例,大腸埃希菌感染1例;其余12例患者為新鮮創(chuàng)面,無(wú)感染表現(xiàn)。

        1.2 手術(shù)方法

        1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前完善相關(guān)檢查,評(píng)估患者的心肺腦功能情況,了解患者是否能耐受長(zhǎng)時(shí)間的顯微手術(shù)以及術(shù)后恢復(fù)能力。創(chuàng)面感染的患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素抗感染治療。創(chuàng)面換藥時(shí),用1 ∶ 5 000濃度的高錳酸鉀液濕敷0.5 h,再用0.3%過(guò)氧化氫和生理鹽水沖洗干凈,用碘附紗布濕敷包扎創(chuàng)面,2次/d。創(chuàng)面條件符合游離皮瓣移植條件后行手術(shù)治療。

        1.2.2 受區(qū)準(zhǔn)備:左側(cè)臥位氣管插管全身麻醉成功后,常規(guī)消毒、鋪巾,地毯式清創(chuàng),徹底清除有感染可能的肉芽組織以及壞死組織,達(dá)到創(chuàng)面新鮮、出血良好。術(shù)中用0.3%的雙氧水、生理鹽水和碘伏反復(fù)清洗創(chuàng)面3遍,探查并找出鄰近知名血管,顱前、顱中頭皮缺損選擇患側(cè)顳淺動(dòng)、靜脈為受區(qū)血管,顱骨后頭皮缺損選擇患側(cè)枕動(dòng)、靜脈作為受區(qū)血管。用無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面并按壓,根據(jù)無(wú)菌紗布上血的印跡,裁剪出創(chuàng)面大小、形狀以設(shè)計(jì)皮瓣外形。在供區(qū)用多普勒超聲探測(cè)儀定位胸背動(dòng)脈皮支穿出點(diǎn)并標(biāo)記,把裁剪好的皮瓣外形紗布覆蓋在上面,用亞甲藍(lán)筆畫好皮瓣圖形。

        1.2.3 皮瓣設(shè)計(jì)與切?。汗﹨^(qū)位于患側(cè)腋中線與腋后線之間。在背闊肌的前緣,用彩色多普勒超聲掃查肩胛下動(dòng)脈以及胸背動(dòng)脈的體表投影,并做標(biāo)記;用手持式單向多普勒超聲測(cè)量出皮膚穿支進(jìn)入皮膚的體表位置,一般找兩個(gè)皮支。把設(shè)計(jì)好的頭皮缺損形狀的無(wú)菌紗布圖樣,覆蓋在預(yù)切除區(qū)域,皮支穿出點(diǎn)作為皮瓣中心,以缺損面的長(zhǎng)軸作為皮瓣的長(zhǎng)軸畫好供區(qū)皮瓣形狀。在設(shè)計(jì)的皮瓣邊緣與胸背動(dòng)脈的體表交匯點(diǎn)作切口,切開(kāi)皮膚以及皮下組織,小心分離,找到血管蒂,先切開(kāi)皮瓣前緣皮膚,分開(kāi)皮下組織,小心分離至皮支血管穿出點(diǎn),在背闊肌與前鋸肌間隙分離尋找胸背動(dòng)、靜脈及胸背神經(jīng),確定血管神經(jīng)束的穿入點(diǎn),小心分出穿過(guò)背闊肌的皮支血管,注意保護(hù)血管神經(jīng)束。找到血管蒂后完整切取皮瓣。根據(jù)受區(qū)血管神經(jīng)蒂長(zhǎng)度,向蒂部近端分離直到肩胛下動(dòng)靜脈,根據(jù)實(shí)際所需切取血管蒂。

        1.2.4 創(chuàng)面修復(fù):將皮瓣移至受區(qū)修復(fù)創(chuàng)面,調(diào)整血管蒂的張力,皮瓣的穿支動(dòng)脈、靜脈與受區(qū)動(dòng)脈、靜脈端端吻合。術(shù)后注意觀察皮瓣血供情況,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,并抗痙攣、抗血栓治療,術(shù)后14 d拆線。

        2 結(jié) 果

        本組22例患者術(shù)后皮瓣全部成活,未發(fā)生血管危象。術(shù)后有3例患者皮瓣邊緣部分壞死,經(jīng)清創(chuàng)治療后創(chuàng)面愈合;有2例患者出現(xiàn)脂肪液化,經(jīng)治療后均愈合。有4例患者供區(qū)創(chuàng)面較大,需要植皮;有3例患者因供區(qū)創(chuàng)面縫合后傷口張力過(guò)大,出現(xiàn)水泡,經(jīng)對(duì)癥處理后傷口均愈合良好,其余患者供區(qū)創(chuàng)面能直接縫合,未出現(xiàn)不良現(xiàn)象。術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年,隨訪時(shí)有21例患者皮瓣生長(zhǎng)良好,血供豐富,質(zhì)地柔軟,接觸感良好,供區(qū)無(wú)明顯功能障礙;有1 例腫瘤患者,術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)死亡。

        典型病例:患者,女性,38歲,因頸枕部巨大腫瘤伴流膿4年收入我院神經(jīng)外科,診斷為頭皮枕部鱗狀細(xì)胞癌合并感染,行腫瘤切除術(shù),術(shù)后創(chuàng)面面積為10 cm×8 cm,曾施行創(chuàng)面植皮術(shù)治療,但未成功而轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時(shí),患者傷口表面有白色膿苔,伴有腥臭味,顱骨有少量肉芽生長(zhǎng)。給予徹底清創(chuàng),并應(yīng)用真空封閉負(fù)壓引流創(chuàng)面1周,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素抗感染。傷口感染控制良好,局部炎癥消退后行游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù),術(shù)后血運(yùn)良好,皮瓣生長(zhǎng)良好,創(chuàng)面愈合。術(shù)后2個(gè)月皮瓣生長(zhǎng)良好,血供豐富,質(zhì)地柔軟,接觸感良好(圖1)。

        圖1 游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)頭皮腫瘤創(chuàng)面

        注:(1)腫瘤切除后創(chuàng)面有白色膿苔,肉芽覆蓋少;(2)供區(qū)皮瓣的設(shè)計(jì);(3)清創(chuàng)后并找到受區(qū)血管蒂;(4)游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后;(5)術(shù)后2周皮瓣成活;(6)術(shù)后兩個(gè)月皮瓣生長(zhǎng)良好。

        3 討 論

        胸背動(dòng)脈穿支皮瓣由胸背動(dòng)脈支配的背闊肌皮瓣發(fā)展而來(lái),目前廣泛應(yīng)用于各種創(chuàng)面修復(fù),但該皮瓣也存在一些缺點(diǎn),如有些創(chuàng)面修復(fù)并不需要肌肉修復(fù),帶有背闊肌的皮瓣移植到受區(qū)后,造成受區(qū)皮瓣局部隆起,外形臃腫,影響外形美觀,并且切取部分背闊肌后,導(dǎo)致供區(qū)背闊肌肌力減弱,外形凹陷。1989年Koshima等[1]首先提出了肌皮穿支皮瓣的概念,指出以肌皮穿支血管為蒂,只切取表面的皮膚或皮下組織,不帶肌肉組織的皮瓣為肌皮穿支皮瓣,其最大的優(yōu)點(diǎn)是盡量保留供區(qū)肌肉,減少對(duì)供區(qū)肌肉功能損害。1995年Angrigiani率先報(bào)道了胸背動(dòng)脈穿支皮瓣,并命名為不含背闊肌的背闊肌肌皮瓣[1-3]。為了區(qū)別于背闊肌皮瓣,依據(jù)皮瓣的來(lái)源動(dòng)脈和肌肉聯(lián)合命名,例如,背闊肌穿支皮瓣的穿支來(lái)源于胸背動(dòng)脈,故命名為胸背動(dòng)脈穿支皮瓣[4-5]。胸背動(dòng)脈肌穿支皮瓣被廣泛應(yīng)用于臨床修復(fù)各種創(chuàng)面,并取得較好效果[6]。

        胸背動(dòng)脈穿支的解剖存在變異,大部分胸背動(dòng)脈發(fā)自肩胛下動(dòng)脈,少部分發(fā)自腋動(dòng)脈主干,有的穿支動(dòng)脈有斜行穿過(guò)背闊肌,部分垂直穿出背闊肌,變異較大,如果根據(jù)解剖經(jīng)驗(yàn)切除,不能達(dá)到精準(zhǔn)治療要求。手術(shù)時(shí)為了避免盲目性,應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異,實(shí)行個(gè)性化的治療方案,目前常采用的精準(zhǔn)定位方法包括手持式單向彩色多普勒超聲、彩色多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影、CT血管成像、磁共振血管成像等。本組22例患者中,部分患者是二次修復(fù)手術(shù),初次手術(shù)時(shí)已經(jīng)破壞受區(qū)血管,需要遠(yuǎn)距離吻合血管。游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣的血管蒂較長(zhǎng),最長(zhǎng)可達(dá)10~12 cm[7],可以與鄰近的知名動(dòng)脈相吻合,皮瓣設(shè)計(jì)更加靈活,明顯降低手術(shù)的難度。我們的手術(shù)體會(huì)是:(1)吻合血管:部分患者創(chuàng)面殘留的血管由于長(zhǎng)時(shí)間暴露或并發(fā)感染,導(dǎo)致血管內(nèi)膜損害,吻合血管時(shí)需要先修剪血管,而修剪后的血管變短,吻合難度大,需要術(shù)者有熟練的顯微外科技術(shù),保證血管的吻合質(zhì)量,提高皮瓣成活率。(2)血管蒂的分離技巧:穿支皮瓣的穿支血管如行走于肌間隙,則容易分離;如果皮瓣的穿支血管行走于肌肉中,則分離難度大,分離時(shí)容易損傷穿支血管。分離時(shí)沿皮瓣邊緣切開(kāi)皮瓣并且分離到皮支血管穿出點(diǎn),再用彎鉗輕輕撥動(dòng)穿支血管,可見(jiàn)血管周圍的肌纖維移動(dòng),在顯微鏡下根據(jù)肌纖維的傳動(dòng)方向,用精細(xì)彎鉗小心分離,可以完整分離出穿支血管。(3)感染創(chuàng)面的處理:高錳酸鉀溶液有較強(qiáng)的氧化性及殺菌作用,并且有收斂傷口、除臭、無(wú)耐藥等優(yōu)點(diǎn)[8],對(duì)并發(fā)創(chuàng)面感染的患者,可使用1 ∶5 000高錳酸鉀溶液外敷創(chuàng)面,減少創(chuàng)面滲出,有效控制感染。(4)創(chuàng)面護(hù)理:創(chuàng)面護(hù)理是大面積頭皮缺損修復(fù)術(shù)后的難題,如果頭皮缺損部位在枕部或顳部,皮瓣修復(fù)后患者熟睡時(shí)可能壓迫皮瓣或血管蒂,如不及時(shí)發(fā)現(xiàn),會(huì)造成血管危象,皮瓣壞死。因此,護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)查房,注意觀察創(chuàng)面情況,并且術(shù)前教育時(shí)要求患者注意睡眠姿勢(shì),指導(dǎo)家屬細(xì)心觀察、護(hù)理,防止并發(fā)癥的發(fā)生。本組22例頭皮大面積缺損患者,施行游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)后皮瓣全部成活,未發(fā)生血管危象;隨訪時(shí)有21例患者皮瓣生長(zhǎng)良好,血供豐富,質(zhì)地柔軟,接觸感良好,有1 例腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)死亡,表明該術(shù)式是修復(fù)頭皮大面積缺損的理想術(shù)式。

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