劉瑩　歐陽八四

摘要：目的 觀察采用揚(yáng)刺法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法，選用70例診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎的病人，分成治療組與對(duì)照組各35例。對(duì)照組采取毫針針刺的方式進(jìn)行治療，治療組采取揚(yáng)刺針法，分不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)測(cè)評(píng)治療前后2組病患的目視模擬標(biāo)尺法（VisualanalogueSeale，VAS）疼痛評(píng)分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表總積分及其治療后綜合療效。結(jié)果 兩份量表積分俱顯示：與治療前相比較，2組患者相關(guān)臨床癥狀均有改善（均P<0.01）;2組間治療前后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的VAS評(píng)分、WOMAC量表總積分觀察比較：治療后的三個(gè)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)，揚(yáng)刺組VAS評(píng)分均比毫針組低（均P<0.05），且治療4周后與隨訪1個(gè)月后，揚(yáng)刺組WOMAC量表總積分亦均低于毫針組（均P<0.05）;綜合療效方面比較：2個(gè)組治療2周后，揚(yáng)刺組總有效率為82.9%，明顯高于毫針組的54.3%;治療4周后及隨訪1個(gè)月時(shí)，揚(yáng)刺組愈顯率均高于毫針組（60%vs40%，P<0.05;77.1%vs42.9，P<0.01）。結(jié)論 揚(yáng)刺針法在KOA的治療中起效迅速，愈顯率高，顯著改善患者的臨床癥狀，優(yōu)于毫針針刺法。

關(guān)鍵詞：膝骨關(guān)節(jié)炎;揚(yáng)刺針法;毫針針刺法

中圖分類號(hào)R684.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2019）05-0065-04

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）主要病發(fā)于四五十歲以上的人群，在中年、老年群體中發(fā)病率較高，又被大家稱之為退行性膝骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎等，發(fā)作時(shí)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、僵硬、無法站立行走等相關(guān)癥狀，對(duì)中老年人群的工作機(jī)能和生活狀態(tài)產(chǎn)生了非常嚴(yán)重的影響。相關(guān)研究報(bào)告統(tǒng)計(jì)，隨著我國人口老齡化這個(gè)社會(huì)問題的逐年嚴(yán)峻，本病的發(fā)病率也呈現(xiàn)出正相關(guān)趨勢(shì)，在臨床上也越來越受到醫(yī)務(wù)工作者的重視[1]，該病嚴(yán)重影響患者的行為活動(dòng)和生存質(zhì)量，其所導(dǎo)致的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也逐漸成為一個(gè)重要的世界性衛(wèi)生問題[2]，在此背景下針對(duì)KOA的防治已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員迫切需要解決的任務(wù)。針刺療法作為一種非藥物性綠色療法在KOA的治療中表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)[3]并得到廣泛的認(rèn)同。筆者跟隨導(dǎo)師在臨床上以《靈樞·官針》揚(yáng)刺法治療 KOA患者35例，與毫針針刺療法35例患者進(jìn)行相對(duì)比，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2016年11月—2018年5月的蘇州市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，共選取70例病人，所入選的病例均按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組與對(duì)照組，每組各為35例。2組患者的各項(xiàng)一般資料相比較，差異均不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》里“骨痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)所發(fā)布的《骨性關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）》中所推薦的美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）1995年所頒布的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①近1個(gè)月內(nèi)大部分時(shí)間里有膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生;②有骨摩擦音;③膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min;④年齡≥40歲;⑤膝關(guān)節(jié)周圍有腫脹;⑥X線片中出現(xiàn)骨贅增生于膝關(guān)節(jié)骨端邊緣。具備①⑥或①～⑤者符合KOA診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述文中所提到的有關(guān)膝骨關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及其中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②性別不限，年齡40至75歲之間;③近1個(gè)月內(nèi)未接受藥物或者其他相關(guān)治療（或可能影響本研究療效指標(biāo)觀測(cè)的治療）者;④視覺模擬實(shí)驗(yàn)量表（VAS）評(píng)分≥3分者⑤病人的依從性良好，同意接受針灸治療，并能在療程內(nèi)堅(jiān)持治療者;⑥簽署患者知情同意書，并且能接受本次研究試驗(yàn)的方法進(jìn)行治療，自愿成為本實(shí)驗(yàn)受試對(duì)象。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合本實(shí)驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)，年齡不到40周歲又或超過75歲者;②并發(fā)其他的骨性相關(guān)疾病比如風(fēng)濕系列、關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤等與骨性關(guān)節(jié)炎不相關(guān)的患者;③合并扭傷、挫傷或其它外傷患者;④足部疼痛、畸形改變以及其他影響日常生活中正常步行的病變者;⑤施術(shù)部位深部有膿腫、腫脹或者局部皮膚伴有感染者;⑥合并有較為嚴(yán)重的心血管疾病、肝腎功能損害者、糖尿病、血液病或精神障礙、免疫缺陷者;⑦妊娠或哺乳期婦女;⑧治療期間接受除治療方案以外的其他療法的治療，[HJ2.2mm]可能出現(xiàn)干擾療效觀察者⑨資料不全，不能配合醫(yī)生的治療的患者。

1.5 治療方法 2組患者的主穴均選用其患側(cè)阿是穴、鶴頂、血海、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼、膝關(guān)、陽陵泉、陰陵泉、足三里;采用由蘇州醫(yī)療用品廠加工制造的0.30 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針。治療組患者取仰臥位或屈膝坐位進(jìn)行針灸治療，暴露雙下肢腧穴部位皮膚，醫(yī)者以拇指在患側(cè)膝關(guān)節(jié)附件按壓尋找疼痛明顯之處，即阿是穴，尋到后予以標(biāo)記。用75%的醫(yī)用酒精棉球在定位的腧穴周圍皮膚予以消毒，消毒完畢后采用華佗牌一次性無菌針灸針直刺所選阿是穴，進(jìn)針得氣后，于直刺周圍的上、下、左、右處再各刺1針，距離直刺處約1-1.5寸，針尖指向中心點(diǎn)最痛處，行針得氣后留針30 min出針，出針后即刻于施術(shù)部位予以拔火罐治療，留罐3～5 min后起罐，除阿是穴外的其余穴位每次選用2個(gè)進(jìn)行揚(yáng)刺，以血海、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼等腧穴為主，治療方法同前。注意：內(nèi)外膝眼不進(jìn)行揚(yáng)刺。治療過程中，如所選腧穴位于肌肉較豐厚之處則選用長度為40 mm的針具進(jìn)行治療，直刺深度約為20～30 mm，若腧穴位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)或者髕骨邊緣等肌肉淺薄處，則選用長度為25 mm的針具，直刺深度約為10～20 mm。每周行3次治療（間日治療1次），2周為1個(gè)療程（6次），共行2個(gè)治療療程。對(duì)照組患者姿勢(shì)、取穴均同治療組，屈膝坐位或者仰臥位，穴位消毒后予行常規(guī)針刺治療，行針以平補(bǔ)平瀉法為原則，留針30 min。起針后拔罐，除選取阿是穴外，其余穴位每次選相同的2個(gè)，拔罐法及注意事項(xiàng)同揚(yáng)刺組。每周行3次治療（間日治療1次），2周為1個(gè)療程（6次），共行2個(gè)治療療程。

1.6 觀察指標(biāo) ①主癥（膝痛）目視模擬標(biāo)尺法（VisualanalogueSeale，VAS）疼痛評(píng)分（0～10分）[6];②西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表[7]：從疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)生理功能、社交功能、情緒5個(gè)維度對(duì)患者的病情程度進(jìn)行評(píng)估，對(duì)其各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行記錄和分析，總積分顯示越高，病情提示越嚴(yán)重。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者治療前后WOMAC量表的總積分進(jìn)行計(jì)算，算式采取尼莫地平法[8]來統(tǒng)計(jì)：療效指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。臨床痊愈：療效指數(shù)≥95%，癥狀消失，活動(dòng)正常;顯效：70%≤療效指數(shù)<95%，無相關(guān)臨床不適癥狀，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限;有效：30%≤療效指數(shù)<70%，臨床相關(guān)癥狀基本都消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受到限制;無效：療效指數(shù)<30%，癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)沒有明顯的改善。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用CHISS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料予以采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表達(dá)，等級(jí)資料均采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比較 治療前比較接受治療的2組患者VAS評(píng)分，差異提示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。2組患者治療后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分與治療前相比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），揚(yáng)刺組與毫針針刺組患者治療后的VAS評(píng)分較治療前均顯著降低，說明了這2組針刺方法在止痛方面對(duì)KOA患者都發(fā)揮較好的效果。治療后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)，2組患者VAS評(píng)分相比較，揚(yáng)刺組都明顯低于毫針針刺組，差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P<0.05），說明2組患者治療后的各時(shí)間節(jié)點(diǎn)，揚(yáng)刺組對(duì)患者的止痛效果比毫針針刺組更占有優(yōu)勢(shì)。見表2。

2.2 2組患者治療前后的WOMAC量表總積分對(duì)比 治療前比較2組患者的WOMAC量表總積分，結(jié)果提示差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示這2組患者具有可比性。分別比較2組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前的 WOMAC量表總分，差異結(jié)果顯示均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），揚(yáng)刺組和毫針針刺組這2組的 WOMAC量表總積分在治療后各時(shí)間點(diǎn)相比于治療前均有明顯的降低，說明本實(shí)驗(yàn)所選用的這2組療法均能有效的緩解KOA患者臨床相關(guān)不適癥狀，并促進(jìn)患者自身總體功能的恢復(fù)。治療后各時(shí)間點(diǎn)，揚(yáng)刺組相比于毫針針刺組的WOMAC量表總積分明顯降低（P<0.05），數(shù)據(jù)說明治療后的各時(shí)點(diǎn)，在對(duì)KOA患者臨床總體療效的改善方面，揚(yáng)刺組優(yōu)于毫針針刺組。見表3。

2.3 2組患者治療后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的臨床總體療效對(duì)比 對(duì)本實(shí)驗(yàn)組中的患者進(jìn)行兩種不同的針法來治療，治療2周后使用揚(yáng)刺針法的小組總有效率高達(dá)82.9%，明顯高于毫針針刺治療小組（P<0.01）;治療4周后使用揚(yáng)刺針法的小組愈顯率為60%，高于毫針針刺治療小組（P<0.05）;隨訪1個(gè)月使用揚(yáng)刺針法的小組愈顯率為77.1%，顯著高于毫針針刺治療小組（P<0.01），見表4。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于骨性關(guān)節(jié)炎的一種，是骨關(guān)節(jié)炎中最常見的疾病之一，常多發(fā)于四十歲以上的中老年人群，尤其以女性患者為多見，對(duì)這類人群的健康、工作、日常生活等各個(gè)方面都產(chǎn)生了比較嚴(yán)重的影響。它的發(fā)病因素多見于日積月累的關(guān)節(jié)勞損，與年齡、體重、活動(dòng)度和活動(dòng)量成正相關(guān)。隨著年齡的增長，人體的各個(gè)組成關(guān)節(jié)也會(huì)隨之老化、退變，且膝關(guān)節(jié)作為人體組成主要大關(guān)節(jié)之一，承擔(dān)著大部分人體自身重量的同時(shí)，也負(fù)責(zé)支配人體的日常活動(dòng)，如站立、行走、跑步、跳躍等都由膝關(guān)節(jié)來配合完成。隨著膝關(guān)節(jié)在日常生活中負(fù)重多、活動(dòng)量大，在站立、下蹲、屈伸等關(guān)節(jié)負(fù)荷超多時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨容易發(fā)生軟化甚至糜爛等退行性改變，嚴(yán)重者滑膜、關(guān)節(jié)囊、肌肉等周圍組織受到進(jìn)一步損害。同時(shí)，長期的負(fù)重、活動(dòng)過程中，關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)滑膜不斷滑動(dòng)摩擦，多發(fā)超負(fù)荷活動(dòng)加上長時(shí)間相互作用的影響，易使關(guān)節(jié)腔內(nèi)誘發(fā)很多不良刺激，如關(guān)節(jié)充血、水腫、增生等等，未予以重視或耽誤治療等情況下，關(guān)節(jié)持續(xù)受損，從而發(fā)展成繼發(fā)性滑膜炎;關(guān)節(jié)周圍韌帶肌肉在長時(shí)間超負(fù)荷工作的過程中發(fā)生退行性病變，日復(fù)一日，關(guān)節(jié)呈不可逆受損，逐漸形成慢性積累性勞損，本病的病理變化則由最開始的關(guān)節(jié)內(nèi)部軟骨變化，進(jìn)一步損害，導(dǎo)致軟骨下骨板、滑膜等關(guān)節(jié)周圍組織受侵害，由此引起此病的相關(guān)臨床癥狀，如關(guān)節(jié)疼痛、僵直甚至畸形等功能障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，KOA的關(guān)節(jié)軟骨破壞是不可逆的，無論是藥物治療還是手術(shù)等相關(guān)治療措施，目前尚不能改變這種關(guān)節(jié)軟骨破壞的病理改變趨勢(shì)。從影像學(xué)上來看，針灸雖不能消除軟骨破壞、關(guān)節(jié)變形、骨質(zhì)增生等圖像本質(zhì)，但能有效緩解疼痛、僵硬、屈伸不利等不適癥狀。

傳統(tǒng)祖國醫(yī)學(xué)里，KOA被分類歸納于“痹癥”范疇里，古代文獻(xiàn)中又有為之命名曰“寒痹”、“骨痹”、“膝痹”、“筋痹”等?！端貑枴け哉摗分杏涊d曰：“在于骨則重……在于筋則屈伸不利”;《素問·長刺節(jié)論》：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹……病在骨，骨重不可舉，腎髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。古代學(xué)家認(rèn)為痹癥好發(fā)于筋，好發(fā)于骨，表現(xiàn)在于筋骨中出現(xiàn)疼痛、僵硬、屈伸不利、沉緩等癥狀，甚至最終能夠影響和限制患者的活動(dòng)和范圍，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中KOA的臨床表現(xiàn)極其類似。

揚(yáng)刺為《靈樞》十二刺之一，在古文獻(xiàn)中亦早有追溯?！鹅`樞·官針》中有記載：“揚(yáng)刺者，正內(nèi)一，旁內(nèi)四，而浮之，以治寒氣之博大者也”。亦如晚清時(shí)期的名醫(yī)周樹冬，于其著作《金針梅花詩鈔》中描述此針法曰：“一針直入在中央，淺入而浮守四旁，揚(yáng)刺專醫(yī)寒博大，頑麻痹痛足堪當(dāng)。”從字面上來看，“揚(yáng)”有分散的意思，即揚(yáng)而散之，先在腧穴正中處刺一針，然后在刺的正中針的四旁分別各淺刺一針，刺的部位相對(duì)來說是比較分散的，因此稱之為揚(yáng)刺，在傳統(tǒng)應(yīng)用中主要適用于痹癥的治療。通過對(duì)古代文獻(xiàn)研究，可知，針對(duì)病發(fā)于淺層肌表且病變面積較大的疾病，通過揚(yáng)刺法可以得到令人滿意的療效，但作為對(duì)KOA的常規(guī)治療里，揚(yáng)刺法并非其首選針刺手段，亦如《靈樞·官針》中有關(guān)于痹癥的治療方法中，“恢刺”、“齊刺”、“短刺”、“傍針刺”均有記載，而揚(yáng)刺法治痹并未有詳細(xì)研究記載。據(jù)筆者觀察，近些年來，很多學(xué)家都在致力于研究揚(yáng)刺針法治療痹癥的臨床療效，有研究者[9-10]選用揚(yáng)刺法來治療KOA功效尤佳。另一方面，在現(xiàn)代臨床實(shí)際操作中，揚(yáng)刺針法已不再局限于以往的淺刺之，往往根據(jù)病情的需要進(jìn)行深刺的同時(shí)配合手法[11-12]給予患處適當(dāng)強(qiáng)度的刺激。此外，近20年來關(guān)于揚(yáng)刺針法的文獻(xiàn)報(bào)道中，大約半數(shù)以上都是對(duì)本系統(tǒng)疾病的研究，這充分體現(xiàn)了當(dāng)代醫(yī)家深入研究并肯定了揚(yáng)刺針法的治痹療效。從臨床上來分析，揚(yáng)刺針法較為滿意的治痹功效多歸功于五針同刺的協(xié)同作用，五針同刺不僅擴(kuò)大了患處的刺激面積，而且在針刺強(qiáng)度上也起加強(qiáng)作用，從而充分地激發(fā)經(jīng)氣、振奮陽氣，以達(dá)氣至病所的治療目的。此外，針刺相應(yīng)穴位可促進(jìn)體內(nèi)鎮(zhèn)痛因子釋放，通過自身免疫調(diào)節(jié)機(jī)制有效的緩解疼痛，加速血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥因子吸收，從而修復(fù)受損的關(guān)節(jié)，達(dá)到消炎止痛、通經(jīng)活血、化瘀活絡(luò)的功效。

從以往的研究與臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果來看，針灸干預(yù)的確是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效措施[13-14]。本次實(shí)驗(yàn)也佐證了針刺在KOA的臨床治療過程中，不僅在疼痛改善方面療效顯著，對(duì)患者總體功能的恢復(fù)也具有一定意義。首先，從治療后的不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)上來分析，揚(yáng)刺組的VAS評(píng)分明顯低于毫針組，對(duì)患者疼痛改善也比毫針組優(yōu)越。此外，在治療2周時(shí)，揚(yáng)刺組的總有效率高于毫針組，且治療4周、隨訪1個(gè)月時(shí)的愈顯率也顯著高于毫針組，表明，揚(yáng)刺在KOA的治療過程中，起效快，有效改善患者臨床癥狀，且從遠(yuǎn)期治療效果來看，揚(yáng)刺組效佳且穩(wěn)定。

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)利用現(xiàn)代揚(yáng)刺法在繼承傳統(tǒng)針法操作的同時(shí)有所發(fā)展，不再僅僅行淺刺治療，會(huì)依據(jù)病情變化進(jìn)行深刺至骨膜或者病變基底處[15]，擴(kuò)大了治療范圍、加強(qiáng)了刺激強(qiáng)度，不僅對(duì)淺表寒痹癥奏效，對(duì)深處病變也有功效，大大提高了臨床療效。在目前臨床對(duì)本法治療KOA尚無廣泛的研究，筆者汲取傳統(tǒng)針灸之精華，采用揚(yáng)刺法對(duì)照毫針針刺法治療KOA，為本法治療KOA的優(yōu)勢(shì)提供了一點(diǎn)理論及實(shí)驗(yàn)依據(jù)。然而，在該實(shí)驗(yàn)研究中，仍然難以避免某些缺陷，例如未能深入探討其相關(guān)機(jī)理問題以及如何使用揚(yáng)刺或結(jié)合其他療法來提高臨床療效，有待進(jìn)一步研究，以冀更為完善對(duì)KOA的治療，為廣大患者服務(wù)。

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（收稿日期：2019-03-04）