楊土英,劉國華,李莉

消化性潰瘍出血作為急性非靜脈曲張性上消化道出血最常見的一種類型，是臨床常見的急癥之一。內(nèi)鏡下止血技術(shù)是其治療的首選方法。根據(jù)內(nèi)鏡下病灶表現(xiàn)常對其作Forrest分級[1]，在各級病灶中，F(xiàn)orrest Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa明確建議行內(nèi)鏡止血，而Ⅱb由于其特殊性，一直存在爭議，一般建議酌情治療，這導致Ⅱb病變反而容易再出血。內(nèi)鏡下尼龍繩聯(lián)合止血夾的荷包縫合技術(shù)最早由日本學者提出[2]，多應用于消化道穿孔，但亦為消化性潰瘍出血止血提供新的技術(shù)方式。本研究旨在探討尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合術(shù)治療消化性潰瘍出血(Forrest Ⅱb)的療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年3月我院60例因消化性潰瘍出血且Forrest分級為Ⅱb住院的患者作為研究對象,隨機分為治療組和對照組，每組各30例。治療組男22例，女8例，年齡21～83歲，平均(49.2±14.5)歲，對照組男24例，女6例，年齡21～83歲，平均(44.9±13.7)歲。兩組年齡、性別一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①有嘔血和(或) 黑便等消化道出血癥狀，入院24 h內(nèi)行胃鏡檢查確定為消化性潰瘍出血，F(xiàn)orrest分級為Ⅱb，潰瘍面直徑0.5～1.0 cm，同時潰瘍面周圍水腫明顯或有瘢痕形成;②本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，入組患者或家屬對治療充分知情，自愿簽署知情同意書。排除標準：①消化道惡性潰瘍出血者;②食管胃底靜脈曲張破裂出血者;③存在其他疾病導致凝血功能嚴重障礙者;④精神障礙者。

1.3 Forrest分級

根據(jù)潰瘍病變內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為：Ⅰa 噴射樣出血；Ⅰb 活動性滲血；Ⅱa 血管顯露；Ⅱb 附著血凝塊；Ⅱc黑色基底；Ⅲ基底潔凈。本研究患者內(nèi)鏡下病灶均為ForrestⅡb。

1.4 設備與器材

胃鏡：Olympus GIF-Q260J,尼龍繩釋放器：Olympus HX-20Q-1，尼龍繩：Olympus MAJ-254、MAJ-340，鈦夾裝置(可旋轉(zhuǎn)重復開閉軟組織夾)：南京微創(chuàng)創(chuàng) ROCC-D-26-195,透明帽，CO2氣泵，注水泵。

1.5 治療方法

操作者為同一內(nèi)鏡小組，其中有1名具有豐富內(nèi)鏡操作經(jīng)驗的副主任醫(yī)師，2名有多年內(nèi)鏡操作配合經(jīng)驗的資深護士。兩組治療前均盡量吸取腔內(nèi)積血，并用蒸餾水反復沖洗病灶，保持病灶及周圍組織視野清晰，沖洗過程切忌暴力、盲目誘發(fā)大出血。

治療組(尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合術(shù)止血組)：胃鏡前端戴透明帽，進鏡反復沖洗及吸引后找到及暴露出血病灶后,退鏡到體外；將尼龍繩釋放器退去外套管，選擇合適大小的尼龍繩，裝上并將其輕度張開，再從胃鏡活檢鉗道進入鈦夾，夾住尼龍繩前端后退入透明帽中，胃鏡攜帶尼龍繩釋放器并聯(lián)進鏡，兩助手配合(其中一助手輕拉尼龍繩釋放器、另一助手配合使用鈦夾)，確定病灶后，送出鈦夾裝置，在潰瘍肛側(cè)段距潰瘍外0.5～1 cm處張開鈦夾，觀察位置良好后夾閉正常組織，之后釋放攜帶尼龍繩的鈦夾，首個鈦夾固定后(這點非常關(guān)鍵)，輕退尼龍繩推送器，再按上述步驟，根據(jù)需要，依次沿潰瘍面外0.5～1 cm處正常組織，每間隔約1～2 cm進行鈦夾縫合(一般共需要3～6個鈦夾)，最后收緊并釋放尼龍繩，在潰瘍周邊形成荷包樣縫合以達到擠壓式壓迫血管斷端目的。該操作僅需單鉗道胃鏡，且過程可以不斷調(diào)整各個鈦夾至最佳位置后釋放，使形成的荷包可以對潰瘍面達到最大程度的壓迫(見圖1-3)。

對照組(單純鈦夾止血組)：胃鏡直視下同樣步驟沖洗、吸引以檢查確定病灶后，選擇同樣鈦夾，通過內(nèi)鏡活檢鉗道將鈦夾釋放器送出內(nèi)鏡前端，張開鈦夾，盡量將鈦夾調(diào)整到與潰瘍部位垂直，對準病灶兩側(cè)輕輕下壓，收緊并斷離鈦夾，使鈦夾將病灶連同附近組織夾閉，阻斷血流供應(見圖4-5)。根據(jù)具體情況，可重復上述步驟，達到止血目的。

圖1潰瘍出血病灶(ForrestⅡb)圖2固定首個鈦夾(攜帶尼龍繩)圖3收緊并釋放鈦夾內(nèi)的尼龍繩，形成荷包樣縫合圖4潰瘍出血病灶(ForrestⅡb)圖5鈦夾夾閉病灶

兩組患者術(shù)前、術(shù)后均遵囑禁食，給予奧美拉唑鈉40 mg/次，q8h靜脈滴注,同時予擴容補液、止血等綜合治療。

1.6 觀察指標

內(nèi)鏡治療前后，詳細記錄兩組患者生命體征、嘔血和(或)黑便量及次數(shù)、血紅蛋白等基本資料，并觀察止血效果、再出血情況。止血效果: 治療后72 h內(nèi)無再次出血為有效，72 h內(nèi)有再次出血為無效。再出血: 內(nèi)鏡下治療初次成功止血后60 d內(nèi)再次出現(xiàn)新鮮嘔血或(和)黑便，或24 h內(nèi)血紅蛋白下降>20 g/L等。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

治療組所有患者治療后72 h內(nèi)未發(fā)生再次出血事件，止血有效率100%，對照組有6例再次出血，兩組止血有效率有顯著差異(P<0.05)。對照組其中4例，重新行單純鈦夾治療，止血成功，1例患者出現(xiàn)消化道大出血，改其他內(nèi)鏡止血術(shù)緊急處理后予剔除，1例再次出血后要求轉(zhuǎn)院，亦予剔除，對照組初次止血治療后剩余28例。初次成功止血后隨診2個月，治療組有1例發(fā)生再次出血入院，對照組有4例發(fā)生再次出血入院。其余之后復查胃鏡，潰瘍愈合良好，大部分鈦夾及尼龍繩或鈦夾已完全自行脫落，部分可見鈦夾及尼龍繩或鈦夾殘留。對照組初次治療后再次出血率為治療組的4.3倍，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較[%(n)]

3 討論

上消化道出血作為臨床常見的急重癥，病死率高達10%～14%[3]。臨床流行病學調(diào)查顯示，消化性潰瘍是我國上消化道出血首位原因，約為49.6%[4]。因此，如何快速正確診斷及有效治療消化性潰瘍出血、降低再出血率、急診手術(shù)和病死率是消化內(nèi)科及內(nèi)鏡醫(yī)生非常關(guān)注的問題。為更好判斷再出血的可能性及指導內(nèi)鏡治療方法的選擇，內(nèi)鏡下潰瘍出血根據(jù)病灶表現(xiàn)常作Forrest分級，不同F(xiàn)orrest 內(nèi)鏡下分級對應不同的再出血概率，其中ForrestⅠ級再出血概率為55.0%，Ⅱa級為43.0%，Ⅱb級為22.0%，Ⅱc級為10.0%，Ⅲ級為5.0%。在各級病灶中，F(xiàn)orrest Ⅱb是一類特殊病灶，因為國際指南明確指出Forrest Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa建議行內(nèi)鏡止血，而Ⅱb則一直有爭議。由于血凝塊遮擋，真正的病灶性狀難以準確判斷，用力沖洗可去除部分血凝塊，或暴露真正病變，但亦不排除沖擊血管誘發(fā)大出血可能，所以一般建議酌情治療，甚至有研究認為內(nèi)鏡治療不能減少Ⅱb級患者再出血率[5]；但是有文獻報道，用力沖洗可去除26%～43%的血凝塊，暴露潰瘍面下方的病變，其中70%為高危病變[3]，而對沖洗后仍黏附的血凝塊未行內(nèi)鏡治療的高?；颊叩脑俪鲅士筛哌_25%～35%[6]。而在臨床中Forrest Ⅱb內(nèi)鏡檢查后未予內(nèi)鏡治療或簡單處理的，出現(xiàn)再次出血或不能有效止血的情況時有發(fā)生，這提示ForrestⅡb病變應受到重視，進行合理內(nèi)鏡治療，這正是本研究的方向。這與我國最新的內(nèi)鏡止血治療共識指南推薦內(nèi)鏡治療ForrestⅡb級病變是相符合的[7]。

目前,常用的內(nèi)鏡下止血方法包括藥物注射止血、藥物噴灑止血、金屬鈦夾止血及高頻電凝止血等[8]。其中由于鈦夾止血操作方便、止血定位準確、止血迅速，被廣泛應用。但是當ForrestⅡb病變潰瘍周邊水腫組織變脆，或疤痕組織硬等，往往夾閉時鈦夾易脫落或滑脫，容易導致血凝塊脫落，出現(xiàn)再次出血，所以有時單純鈦夾夾閉病灶困難，正如本研究中對照組的有效止血率明顯低于治療組。而尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包式縫合止血術(shù)則可以解決這個問題，鈦夾在正常組織與潰瘍邊緣之間(即潰瘍外側(cè)緣0.5～1 cm處)夾閉，不易因夾到松脆的水腫組織而導致鈦夾脫落，同時可以減少操作中鈦夾對病灶中心的摩擦，減少血凝塊脫落致再出血的機率。

內(nèi)鏡下尼龍繩聯(lián)合止血夾的荷包縫合技術(shù)一開始是應用于消化道穿孔進行腔內(nèi)縫合的，需要通過雙鉗道治療內(nèi)鏡方可完成。但雙鉗道內(nèi)鏡價格昂貴，維修保養(yǎng)成本高，操作難度相對較大，目前國內(nèi)許多內(nèi)鏡中心并未配備。而單鉗道荷包縫合技術(shù)作為一種改良技術(shù)，只需普通內(nèi)鏡，操作簡單，成了近年研究的新方向之一[9-11]。而本研究中采用的單鉗道荷包縫合術(shù)是經(jīng)過再一次改良的，其特點是：①帶有推送器的一次性鈦夾通過普通內(nèi)鏡的活檢通道后攜帶尼龍繩裝置中的尼龍繩并聯(lián)進鏡，即可開始夾閉，設備簡單，無需對胃鏡進行改造，步驟精簡;②采用首個鈦夾定位法，選擇在潰瘍肛側(cè)段距潰瘍外0.5～1 cm處確定后夾閉，如果在口側(cè)易影響對側(cè)視野及為對側(cè)的操作增加麻煩，所以肛側(cè)首個鈦夾定位可以使對接下來的重復步驟無視野及操作上的干擾，從而使整個治療安全且更省時間;③采用鈦夾攜帶尼龍繩，形成鈦夾內(nèi)荷包，與鈦夾夾閉后尼龍繩在外套扎不一樣，該種方法夾閉后收緊尼龍繩向中心聚集，尼龍繩不易滑脫，對病灶的壓迫力更強、更穩(wěn)固，使血管斷端受壓閉合更完全。

在本研究中，尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合術(shù)止血組中的30例患者治療后72 h內(nèi)未發(fā)生再次出血事件，止血有效率100%，對比單純鈦夾組止血有效率有顯著差異，提示尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合術(shù)用于Forrest Ⅱb病變有良好的止血效果。同時臨床中常見尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合術(shù)止血后2個月內(nèi)再出血率多低于單一鈦夾治療，正如本研究中對照組初次治療后再次出血率為治療組的4.3倍，但統(tǒng)計學無差異，不排除與入組例數(shù)太少，樣本量不足有關(guān)，須待進一步增加樣本量再做統(tǒng)計分析。

綜上所述，本研究的尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合止血術(shù)對設備要求低，操作快捷、簡單，對平時易被忽視的Forrest Ⅱb病變可以達到良好的止血效果，值得臨床推廣應用。