羅永慧，吳昌志，王先進(jìn)

(江西省婦幼保健院檢驗科，南昌 330006)

隨著科學(xué)的發(fā)展和社會的進(jìn)步，人們提倡晚婚晚育，加上我國“全面二孩”計劃生育政策的實施，導(dǎo)致有生育需求的高齡女性進(jìn)一步增多，高齡女性生育問題已成為生殖醫(yī)學(xué)的關(guān)注熱點[1，2]。隨著年齡的增長，女性生育力會逐漸下降，35歲以上有生育愿望的女性中有相當(dāng)一部分的自然妊娠概率已經(jīng)很低，如何評估高齡女性生育力顯得尤為重要。近年來，抗苗勒氏管激素 （anti-Mullerian hormone，AMH）在評估女性生育力方面的應(yīng)用備受關(guān)注[3～5]。本研究擬通過對比高齡自然妊娠女性與非妊娠女性在入組時的AMH水平差異，探討血清AMH水平在高齡婦女自然受孕中的價值，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1．1 研究對象 以 2016年1月至 2017年6月在我院產(chǎn)前咨詢門診就診且有強烈生育愿望的高齡婦女為基礎(chǔ)。所有研究對象入組時抽血進(jìn)行血清AMH值的檢測，然后通過電話、微信等多種方式隨訪1年之內(nèi)是否自然懷孕，然后根據(jù)妊娠狀態(tài)再分為自然妊娠女性組和非妊娠女性組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于35歲；B超顯示子宮及附件無異常；②男方生育功能正常；③無惡性腫瘤、無自身免疫性疾病患者；④正常月經(jīng)周期（25～35d），確認(rèn)排卵正常；⑤無內(nèi)分泌疾病史；無已知的慢性、代謝性疾??；⑥征得患者同意并簽署知情同意書。最終納入符合要求的高齡女性123例，其中自然妊娠女性組61例，年齡35～44歲；非妊娠女性組62例，年齡 35～45 歲；2 組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05)。

1．2 儀器與試劑 羅氏公司Cobas601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套AMH檢測試劑、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品，血清AMH水平檢測嚴(yán)格按照儀器操作指導(dǎo)書和試劑盒要求進(jìn)行操作。

1．3 方法 標(biāo)本采集及處理 以不含抗凝劑的真空采血管采集研究者晨起空腹肘靜脈血約3ml，室溫放置一段時間后以3000r/min離心15min，分離血清標(biāo)本，4h內(nèi)完成AMH水平檢測。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）描述，比較采用t檢驗；采用ROC（受試者工作特征曲線)分析血清AMH水平在高齡女性自然受孕中的預(yù)測價值。計算ROC曲線的AUC(曲線下面積)、切割值及對應(yīng)的靈敏度與特異性。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 自然妊娠女性與非妊娠女性在入組時的AMH水平比較 對比分析自然妊娠女性與非妊娠女性在入組時的AMH水平，自然妊娠女性組AMH水平明顯高于非妊娠女性組，F(xiàn)值為 25．63，t值為11．24，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 自然妊娠女性組與非妊娠女性組AMH水平比較（x±s）

2．2 ROC曲線分析血清AMH水平在高齡女性自然受孕中的預(yù)測價值 ROC曲線下面積為0．964，說明血清AMH水平對高齡女性自然受孕的概率有一定的預(yù)測價值；確定最佳臨界點為1．035ng/ml，其靈敏度為 0．951，特異度為 0．903，約登指數(shù)為 0．854。 見圖 1。

圖1 ROC曲線分析AMH水平在高齡女性自然受孕中的價值

3 討論

女性生育力指女性能夠產(chǎn)生卵母細(xì)胞、受精并孕育胎兒的能力，主要受年齡、環(huán)境、病理等因素影響。隨著社會經(jīng)濟文化水平發(fā)展和生育觀念的變化，近年來許多女性生育年齡明顯推遲，加上近年我國“全面二孩”政策的放開，有生育需求的高齡女性不斷增加，高齡生育已成為社會的普遍現(xiàn)象。目前國內(nèi)外學(xué)者對于婦女高齡的定義沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是大多數(shù)文獻(xiàn)通常將35歲以上的婦女定義為生育高齡婦女[6]。女性隨著年齡增長出現(xiàn)生育力的下降，由于高齡所致卵巢儲備功能下降、卵子質(zhì)量降低以及激素變化，表現(xiàn)為妊娠率、活產(chǎn)率降低，不孕癥、染色體異常、自然流產(chǎn)及妊娠并發(fā)癥等發(fā)生率顯著提高[7]。

女性生育力的評估，年齡是最重要、最直接的指標(biāo)，卵巢、輸卵管和子宮等的評估也是生育力評估的主要內(nèi)容，其中卵巢儲備功能的評估最為重要。臨床上常用于評估卵巢儲備功能的指標(biāo)包括基礎(chǔ)性激素測定、超聲檢查卵巢大小、基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)量及卵巢刺激試驗等。但是這些指標(biāo)不僅在檢測時間和操作要求上有諸多限制，更因其只能在原發(fā)性卵巢功能不足出現(xiàn)生理表現(xiàn)期時測出，無法提前提示生育能力下降，導(dǎo)致診斷的延誤，錯過最佳治療時機。近年來，抗苗勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）在評估卵巢儲備功能方面的作用備受關(guān)注[8～10]。

AMH為二聚體糖蛋白，屬于轉(zhuǎn)化生長因子β超家族的成員，它由卵巢初級卵泡、竇前卵泡和小竇卵泡顆粒細(xì)胞分泌，通過卵泡局部自分泌和旁分泌途徑在卵巢中發(fā)揮作用，卵巢內(nèi)AMH的作用主要是通過抑制卵泡刺激素（FSH）對竇前卵泡及小竇卵泡生長的刺激效應(yīng)，抑制始基卵泡的募集，參與優(yōu)勢卵泡的選擇，調(diào)節(jié)卵泡的生長發(fā)育[11]。研究表明血清AMH在眾多卵巢儲備功能的評估指標(biāo)中，AMH是最早隨年齡增長發(fā)生改變的指標(biāo)，且AMH不受月經(jīng)周期和外源性性激素的影響，在有正常月經(jīng)周期的女性中，整個月經(jīng)周期內(nèi)血清A MH水平無明顯波動，維持較穩(wěn)定的表達(dá)，是評估卵巢儲備功能較理想的標(biāo)記物，提示它可能可以成為評估女性生育力的指標(biāo)[12，13]。Broekmans 等[14]系統(tǒng)評價了AMH及傳統(tǒng)卵巢儲備功能指標(biāo)的研究情況，證實AMH和AFC具有高度相關(guān)性，且AMH操作方便，可作為卵巢儲備功能下降的標(biāo)志。Steiner等[15]研究表明血清AMH水平降低與婦女受孕能力下降具有相關(guān)性。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在血清AMH低水平的年輕健康女性不能預(yù)測其受孕能力的減低，而高水平者血清AMH水平降低與其受孕能力的降低相關(guān)。研究表明年齡是評價卵巢儲備的基礎(chǔ)指標(biāo)，竇卵泡計數(shù)（AFC)是評價卵巢儲備最直接的指標(biāo)，AMH是評價卵巢儲備最敏感的生化指標(biāo)[16]。AMH是反映育齡期女性卵巢儲備能力的敏感指標(biāo)，與年齡、AFC、FSH有很好的相關(guān)性[17]。因此我們可以通過AMH來評估年齡相關(guān)的生育能力下降。

本研究中，通過對比分析自然妊娠女性與非妊娠女性在入組時的AMH水平，自然妊娠女性組為(2．40±1．12)ng/ml，非妊娠女性組為(0．68±0．43)ng/ml，AMH水平自然妊娠女性組明顯高于非妊娠女性組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)ROC曲線分析，曲線下面積為 0．964，P＜0．05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明血清AMH對高齡女性自然受孕的概率有一定的預(yù)測價值；確定最佳臨界點為1．035ng/ml，其靈敏度為0．951，特異度為0．903，約登指數(shù)為0．854。一項對年齡30～44歲嘗試自然受孕女性的前瞻性觀察發(fā)現(xiàn)，基線AMH的水平與接下來6個月內(nèi)的自然受孕有較好的相關(guān)性[18]。在本研究中有3 例 血 清 AMH 值 雖 然 只 有 0．638ng/ml、0．931ng/ml、0．987ng/ml，但是均自然妊娠，分析原因可能是這3例的年齡偏低，這3例的年齡分別為35歲、37歲和36歲，與學(xué)者認(rèn)為年輕健康女性較低的血清AMH水平并不預(yù)示生育能力降低是一致的[19]。在非妊娠女性組有2例血清AMH水平分別達(dá)到1．90ng/ml和 1．78ng/ml， 不過年齡均超過 42 歲，表明高齡女性雖有較高水平的血清AMH水平，但也可能無法自然受孕。Smeenk等認(rèn)為AMH不能作為預(yù)測妊娠結(jié)局的指標(biāo)，原因可能在于妊娠結(jié)局受多種環(huán)境因素影響[20]。確實女性生育力受母體環(huán)境、及外界環(huán)境等多種因素的影響，并且隨著年齡的增長影響生育力的其它疾病也可能不斷發(fā)生，單用AMH評價存在一定的局限性，因此在對高齡女性生育力的評估中應(yīng)綜合多項指標(biāo)來提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。

在本研究中，由于沒有對研究入組高齡女性年齡作出更詳細(xì)的區(qū)分、分析的時間也只有短短的2年、納入的研究對象僅有123例，故存在一定的局限性。AMH預(yù)測自然受孕概率的價值有待進(jìn)一步研究，需要進(jìn)行長期大樣本的跟蹤觀察，來確立血清AMH水平臨床預(yù)測價值。