魏育潔，宋俊嶺，李華

(鄭州市中心醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州450007)

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率、死亡率均較高，嚴重危害著人類的健康和生命安全。手術治療仍然是現(xiàn)階段直腸癌的首選治療方法，多在全身麻醉狀態(tài)下實施手術。但由于直腸癌根治術時間長，麻醉過淺不利于手術的順利實施，麻醉過深術后易出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多種并發(fā)癥[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉復合全身麻醉可降低心臟負荷，減輕機體應激反應，并減少全身麻醉藥物使用劑量，促進患者快速康復。但硬膜外麻醉復合全身麻醉在直腸癌根治術中的相關研究較少[2]。本研究探討了硬膜外麻醉復合全麻對直腸癌根治患者血流動力學、血清γ-氨 基 丁 酸 （gamma-aminobutyric acid，GABA）、S100β蛋白的影響，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院擬實施直腸癌根治手術的100例患者進行研究，收集時間2016年2月至2017年9月，其中50例患者采用硬膜外麻醉復合全麻 （聯(lián)合組）、50例患者僅采取全身麻醉 （對照組）。

聯(lián)合組，男30例、女20例，年齡38～77歲，平均 53．9±10．6 歲，體質量指數(shù)（BMI）23．0±2．0kg/m2，美國麻醉醫(yī)生協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級15例、Ⅱ級29例、Ⅲ級6例。對照組，男28例、女22例，年齡35～79 歲， 平均 52．0±12．1 歲，BMI 22．6±1．9kg/m2，ASA分級：Ⅰ級19例、Ⅱ級27例、Ⅲ級4例。兩組患者的年齡、性別、BMI、ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

1．2 納入排除標準

1．2．1 納入標準 ⑴ASA分級：Ⅰ級～Ⅲ級；⑵患者年齡范圍≤79歲；⑶實施腹腔鏡下直腸癌根治手術，由同一組醫(yī)護人員完成操作；⑷直腸癌患者經病理學檢查確診；⑸術前患者心肺功能正常。

1．2．2 排除標準 ⑴合并其他部位惡性腫瘤；⑵合并全身感染性疾??；⑶血液系統(tǒng)疾病（貧血、再生障礙性貧血）；⑷伴有精神、認知功能障礙；⑸長期酗酒、使用成癮性藥物。

1．3 麻醉方法 對照組僅采用全身麻醉，術前30min肌注阿托品0．5mg，入室后行心電監(jiān)護。靜脈注射咪達唑侖0．1mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚2mg/kg、維庫溴銨1mg/kg麻醉誘導，待睫毛反射消失后氣管插管，行正壓通氣。術中采用瑞芬太尼、丙泊酚麻醉維持，并間斷性注射維庫溴銨保持肌松。

聯(lián)合組采用硬膜外麻醉復合全身麻醉，術前操作同對照組，入室后行心電監(jiān)護。硬膜外麻醉穿刺選擇L2-L3間隙，頭向置管4cm。穿刺成功后注入2%利多卡因4ml，觀察無異常后注入利多卡因-腎上腺素溶液12ml，控制麻醉平面不超過T3，術中每50min追加7ml。硬膜外麻醉起效后進行全身麻醉操作，麻醉誘導、麻醉維持同對照組。

1．4 觀察指標及檢測方法 對比兩組患者麻醉誘導前（T0）、插管時（T1）、切皮時（T2）、術畢（T3）、拔管時（T4）時刻的心率（HR）、平均動脈壓（MAP），并對比兩組患者術前、術后不同時間的血清GABA、S100β蛋白水平，并對比兩組患者的丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨用量。

分別于術前、術畢30min、60min時抽取患者外周靜脈血，3000r/min離心10min取上層血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清GABA水平。檢測儀器為美國BIO-TEK全自動酶標儀，試劑盒為南京建成生物工程研究所產品。分別于術前、術后24h、48h抽取患者外周靜脈血，3000r/min離心10min取上層血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清S100β蛋白水平。檢測儀器為美國BIO-TEK全自動酶標儀，試劑盒為南京建成生物工程研究所產品。

1．5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16．0實施數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)表述采用（x±s），計數(shù)資料采用百分率（%）表示；非重復計量數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用t檢驗、重復測量的方差分析法；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；P值＜0．05說明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者的血流動力學指標比較 T0時刻，兩組患者的HR、MAP測定值差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0．05）；在 T1～T2時刻，聯(lián)合組患者的 HR、MAP 測定值高于對照組（P＜0．05），在 T4時刻，聯(lián)合組患者的HR、MAP 測定值顯著低于對照組 （P＜0．05）；見表1。

表1 兩組患者的血流動力學指標比較（

表1 兩組患者的血流動力學指標比較（

T0 T1 T2 T3 T4 77．6±9．5 79．0±10．0 94．6±6．2 94．0±6．5 70．2±8．3 65．4±7．9 89．1±8．0 85．6±5．3 71．5±7．8 64．8±8．3 89．3±6．8 86．1±5．5 71．9±8．0 73．0±7．9 86．9±7．0 88．4±8．2 80．2±9．1 86．0±9．4 93．2±6．8 96．0±6．0觀察指標 組別HR（次/min）MAP（mmHg）聯(lián)合組對照組F值P值聯(lián)合組對照組F值P值F 組間=11．039、F 時間=16．658、F 交互=6．139 P 組間=0．000、P 時間=0．000、P 交互=0．000 F 組間=9．618、F 時間=15．584、F 交互=4．069 P 組間=0．000、P 時間=0．000、P 交互=0．003

2．2 兩組患者的血清GABA水平比較 術前，兩組患者血清GABA水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；在術畢30min、60min，聯(lián)合組血清GABA水平顯著低于對照組（P＜0．05）；見表 2。

表2 兩組患者的血清GABA水平比較（，nmol/L）

表2 兩組患者的血清GABA水平比較（，nmol/L）

術前 術畢30min 術畢60min 0．308±0．012 0．314±0．016 0．498±0．018 1．052±0．033 0．411±0．025 0．729±0．038組別 n聯(lián)合組對照組F值P值50 50 F 組間=13．628、F 時間=29．618、F 交互=8．571 P 組間=0．000、P 時間=0．000、P 交互=0．000

2．3 兩組患者的血清S100β蛋白水平比較 術前，兩組患者血清S100β蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；在術后 24h、48h，聯(lián)合組血清 S100β 蛋白水平顯著低于對照組（P＜0．05）；見表 3。

表3 兩組患者的血清S100β蛋白水平比較，μg/L）

表3 兩組患者的血清S100β蛋白水平比較，μg/L）

術前 術后24h 術后48h 0．19±0．06 0．21±0．08 1．06±0．28 1．64±0．36 0．75±0．18 1．02±0．24組別 n聯(lián)合組對照組F值P值50 50 F 組間=16．158、F 時間=33．029、F 交互=11．353 P 組間=0．000、P 時間=0．000、P 交互=0．000

2．4 兩組患者的麻醉相關藥物用量比較 聯(lián)合組丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨用量均顯著低于對照組（P＜0．05）；見表 4。

3 討論

直腸癌是指發(fā)生于齒狀線至直腸乙狀結腸部位的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率有所上升，與人們生活方式和飲食結構的改變有關[3]。手術是目前唯一效果較好的直腸癌治療方法，手術麻醉一般采用單純全身麻醉。全身麻醉后雖然可起到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，但其會降低患者的舒適感，引起中樞神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，不利于術后快速康復[4]。此外全身麻醉藥物用量過大還會耗費較高的經濟成本，也給社會醫(yī)療資源造成一定的負擔[5]。

表4 兩組患者的丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨用量比較

表4 兩組患者的丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨用量比較

丙泊酚（mg） 芬太尼（μg） 維庫溴銨用量（mg）566．1±55．2 600．5±59．4 3．286 0．001 0．34±0．04 0．55±0．08 18．187＜0．001 12．61±2．50 14．35±2．77 3．612＜0．001組別 n聯(lián)合組對照組t值P值50 50

全身麻醉藥物咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨等對人體血流動力學指標具有輕微的抑制作用，丙泊酚還可抑制血管擴張、影響心肌興奮性，進而影響血流動力學指標[6]。在全身麻醉中行氣管插管時咽喉部神經末梢受到的插管操作刺激、手術操作刺激可引起機體強烈的應激反應，導致血壓升高、心率加速[7]。近年來，快速康復理念已得到臨床的高度認可，硬膜外麻醉在手術中的優(yōu)勢逐漸突顯[8]。硬膜外麻醉復合全身麻醉在多種疾病的手術治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，可降低患者的心臟負荷，減少手術操作和麻醉對機體造成的應激反應，并有助于減少全身麻醉藥物使用劑量，患者術后可快速康復[9]。

本研究將此種麻醉方法應用于直腸癌根治手術，發(fā)現(xiàn)麻醉誘導前，兩組患者的HR、MAP測定值差異無統(tǒng)計學意義；在插管時、切皮時刻，硬膜外麻醉復合全麻者的HR、MAP測定值高于單純全身麻醉者，在拔管時硬膜外麻醉復合全麻者的HR、MAP測定值顯著低于常規(guī)全身麻醉者。這一結果提示，在直腸癌根治術中應用硬膜外麻醉復合全麻有助于保護患者血流動力學指標平穩(wěn)，使心血管不良事件的風險降低。這是由于單純全身麻醉僅將大腦皮層的反射阻斷，而硬膜外麻醉復合全身麻醉可阻滯傷害性刺激，有利于減少因血流動力學變化引起的不良反應[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉復合全麻者的丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨等全麻藥物用量均顯著低于單純全身麻醉者。而全麻藥物使用劑量的減少有助于減少麻醉藥物的不良反應，更有利于保證圍術期安全。

GABA是重要的中樞系統(tǒng)抑制性神經遞質，中樞突觸多以GABA作為信號傳導遞質，也是多種麻醉藥物的底物[11]。GABA大量存在于海馬內，與學習、記憶能力密切相關。GABA過高可引起麻醉恢復期躁動的發(fā)生風險升高[12]。本研究中硬膜外麻醉復合全麻者在術畢30min、60min時血清GABA水平顯著低于單純全身麻醉者，這一結果提示，硬膜外麻醉復合全麻患者術后中樞神經系統(tǒng)的抑制作用恢復更快，更有利于術后康復。

S100β蛋白是由神經膠質細胞分泌的一種鈣結合蛋白，生理濃度下能調節(jié)多種細胞功能，并能營養(yǎng)神經，高濃度下則會產生神經毒性[13，14]。S100β蛋白的分子量較大，正常情況下不會透過血腦屏障，當中樞神經系統(tǒng)細胞受損或血腦屏障被破壞時，S100β蛋白大量釋放入血，使血清中的S100β蛋白含量升高[15，16]。因此臨床上常將血清S100β蛋白水平升高作為提示腦損傷、血腦屏障損傷的標志物。本研究中硬膜外麻醉復合全麻者在術后24h、48h時血清S100β蛋白水平顯著低于單純全身麻醉者，這一結果提示，硬膜外麻醉復合全麻更有助于保護患者的腦組織，改善患者的腦氧代謝率，對減輕術后認知功能損害和預后具有重要的意義。

綜上所述，硬膜外麻醉復合全麻對直腸癌根治患者血流動力學、血清GABA、S100β蛋白的影響更小。