姜威 尹洪濤 孟祥青 王富濤 王秀萍 王珺 白玉珍 李佳 蔣艷麗 婁全博 張美佳

作者單位：154211 黑龍江鶴崗，黑龍江省農(nóng)墾寶泉嶺管理局中心醫(yī)院

研究表明，宮頸癌與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染關(guān)系密切，但并不是所有感染HPV的患者都會(huì)患癌，80%的婦女一生中感染過(guò)HPV，但是其中80%～90%婦女為一過(guò)性，經(jīng)過(guò)幾個(gè)月或者幾年轉(zhuǎn)陰，只有10%～20%的患者會(huì)繼續(xù)發(fā)展。對(duì)于幾年轉(zhuǎn)陰的患者，期間需要經(jīng)過(guò)不斷地篩查，承擔(dān)更大的心理壓力，甚至進(jìn)行過(guò)度治療。因此，區(qū)別一過(guò)性感染和持續(xù)性感染尤為重要。HPV持續(xù)性感染可以通過(guò)上調(diào)HPV E6E7腫瘤蛋白表達(dá)啟動(dòng)致癌過(guò)程[1]，E6E7蛋白陽(yáng)性提示病毒和宿主細(xì)胞整合，為持續(xù)性感染，與宮頸病變進(jìn)展密切相關(guān)[2]。在宮頸上皮內(nèi)瘤變的CINⅡ及以上病變，HPVDNA檢測(cè)靈敏度高，遠(yuǎn)高于膜式液基細(xì)胞學(xué)（TCT），但對(duì)于預(yù)測(cè)CINⅡ及以上病變特異度卻很低。因此，臨床工作中更需要特異度高、靈敏度也高的一種篩查方法與膜式液基細(xì)胞學(xué)相結(jié)合。HPV E6E7mRNA檢測(cè)近幾年在臨床逐漸引起關(guān)注，本研究對(duì)我院2017年3月～2019年3月156例宮頸癌篩查患者膜式液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)及HPV E6E7mRNA檢測(cè)結(jié)果與宮頸活檢相對(duì)比，分析HPV E6E7mRNA檢測(cè)在宮頸癌及癌前病變篩查中的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月～2019年3月我院婦產(chǎn)科門(mén)診及住院患者956例，臨床表現(xiàn)為宮頸炎癥、不明原因陰道出血、白帶增多等，年齡21～71歲。均自愿進(jìn)行宮頸癌雙篩，即宮頸液基細(xì)胞學(xué)和HPV E6E7mRNA檢測(cè)。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)TCT和HPV E6E7mRNA檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2 方法①TCT檢測(cè)：采用天津百利鑫沉降式液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)，由高級(jí)病理醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷，參照Bethesda系統(tǒng)出具診斷報(bào)告。②HPVE6E7 mRNA檢測(cè)，采用河南Kodia生物技術(shù)公司生產(chǎn)的E6E7診斷試劑盒，針對(duì)14種高危型別HPV（分別為HPV16、18、31、33、35、39、56、52、58、45、51、59、66、68）[1]，采用支鏈DNA檢測(cè)技術(shù)，將標(biāo)本中的細(xì)胞裂解后，雜交捕獲待測(cè)物，通過(guò)三部信號(hào)放大，再經(jīng)過(guò)冷光儀檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為光子數(shù)，轉(zhuǎn)換成拷貝數(shù)，拷貝數(shù)≥1copy/ml為陽(yáng)性。③病理學(xué)檢查：針對(duì)TCT結(jié)果ASC-US及以上病變和HPV E6E7mRNA陽(yáng)性患者進(jìn)行醋酸試驗(yàn)下陰道鏡宮頸活檢。病理學(xué)結(jié)果由兩位高級(jí)病理醫(yī)師診斷。標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例或率表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HPV E6E7mRNA與細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果比較TCT檢查結(jié)果ASC-US及以上病變者共108例，HPV E6E7mRNA檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性者共100例，TCT與HPV E6E7mRNA檢測(cè)結(jié)果均異常者52例，將患者TCT檢測(cè)結(jié)果與HPV E6E7mRNA檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示隨著細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果級(jí)別升高，HPV E6E7mRNA檢測(cè)陽(yáng)性率增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 TCT檢查結(jié)果與HPV E6E7mRNA檢測(cè)結(jié)果比較

2.2 HPV E6E7mRNA與病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果比較共156例患者進(jìn)行宮頸活檢，將患者HPV E6E7mRNA檢測(cè)結(jié)果與病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示隨著病理病變級(jí)別的升高，HPV E6E7mRNA檢測(cè)陽(yáng)性率增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果與HPV E6E7mRNA檢測(cè)結(jié)果比較

2.3 TCT、HPV E6E7mRNA及病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果比較以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，TCT對(duì)宮頸CINⅡ及以上級(jí)別病變?cè)\斷靈敏度為84.04%，特異度為53.23%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為73.15%，陰性預(yù)測(cè)值為68.75%；HPV E6E7mRNA檢測(cè)對(duì)宮頸CINⅡ及以上級(jí)別病變?cè)\斷靈敏度為82.98%，特異度為64.52%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為78.00%，陰性預(yù)測(cè)值為71.42%。HPV E6E7mRNA檢測(cè)特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于TCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩者靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 TCT、HPV E6E7mRNA及病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果比較（n）

3 討論

宮頸癌篩查在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了幾十年，從宮頸刮片到膜式液基細(xì)胞學(xué)再到國(guó)家篩查指南推薦的膜式液基細(xì)胞學(xué)+HPV病毒基因檢測(cè)篩查宮頸癌及癌前病變，相關(guān)檢測(cè)技術(shù)水平不斷提高；然而，HPVDNA檢測(cè)的靈敏度過(guò)高，特異度較低，對(duì)于僅HPV DNA陽(yáng)性的婦女心理上容易造成恐慌，甚至帶來(lái)過(guò)度治療。隨著循證科學(xué)的發(fā)展，證實(shí)HPV確實(shí)與宮頸癌密切相關(guān)，但不是所有感染HPV的婦女都會(huì)進(jìn)展為宮頸癌。研究表明，80%的婦女一生中都可能會(huì)感染HPV，但是感染的人群中有80%～90%婦女為一過(guò)性[3]，會(huì)在幾個(gè)月～2年內(nèi)通過(guò)機(jī)體免疫力自然清除，隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體免疫力不斷下降，可能會(huì)延長(zhǎng)至3～5年。感染HPV，無(wú)論是否引起宮頸上皮的變化，都有一定的轉(zhuǎn)歸率，有報(bào)道表明宮頸CIN I病變?nèi)巳褐?7%～62%可以轉(zhuǎn)歸為正常，22%～37%維持原狀，只有少部分（15%～16%）才會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，CINⅡ病變?nèi)巳阂灿?3%～54%可能轉(zhuǎn)為正常，16%～35%可維持原狀，只有30%會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，甚至CINⅢ也有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為正常[4]。HPV E6E7mRNA檢測(cè)作為一種新的檢測(cè)方式，能夠簡(jiǎn)便并準(zhǔn)確地識(shí)別宮頸進(jìn)展性病變，既有較高的靈敏度，又有較高的特異度[5]，既可以應(yīng)用于普查，又可以應(yīng)用于HPV感染患者是否進(jìn)展的分流，從而更有效地進(jìn)行宮頸病變的篩查指導(dǎo)。

從基因感染機(jī)制上看，高危型別HPV感染后，使得基底層鱗狀上皮細(xì)胞進(jìn)行了克隆性增生并致癌的主要基因?yàn)镋6、E7、E2；E6、E7受到E2的調(diào)控而進(jìn)行轉(zhuǎn)化，當(dāng)HPVDNA與宿主細(xì)胞染色體整合后，使得E2區(qū)域被破壞，使得E6、E7基因過(guò)度表達(dá)，E6抑制p53基因阻斷凋亡、E7抑制RB基因使得細(xì)胞失控[1]，從而導(dǎo)致儲(chǔ)備細(xì)胞單克隆增殖并最終發(fā)展成癌變。所以，E6、E7的持續(xù)表達(dá)是宮頸浸潤(rùn)癌發(fā)展的重要因素，它們代表著HPV與宿主細(xì)胞整合，并處于活化狀態(tài)。有研究證實(shí)HPV E6E7基因是高危HPV致癌基因活躍狀態(tài)的指標(biāo)，是宮頸病變開(kāi)始和進(jìn)展的顯著標(biāo)志，與宮頸病變的相關(guān)性更強(qiáng)[4]。也有相關(guān)報(bào)道研究發(fā)現(xiàn)，HPV E6E7mRNA隨著宮頸病變級(jí)別的升高呈增加趨勢(shì)[6]。方法學(xué)上HPV E6E7檢測(cè)采用支鏈DNA信號(hào)放大技術(shù)，放大捕獲目標(biāo)DNA/RNA信號(hào)，無(wú)需提純、反轉(zhuǎn)錄及PCR擴(kuò)增，只需要將樣本用特定的裂解液裂解，探針雜交與信號(hào)放大；規(guī)避傳統(tǒng)PCR技術(shù)中可能造成的干擾和污染的問(wèn)題，重復(fù)性、穩(wěn)定性較好[1]。因此更適合進(jìn)行大規(guī)模篩查，TCT為ASC-US的患者，若HPV E6E7mRNA為陰性，則不需要陰道鏡檢查，可定期隨訪(fǎng)，而TCT為L(zhǎng)SIL人群中，如果HPV E6E7mRNA為陰性也可以選擇隨訪(fǎng)觀察[7]。

本研究結(jié)果顯示，與細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果和病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果對(duì)比，隨著宮頸病變級(jí)別的升高，HPV E6E7mRNA陽(yáng)性率顯著增加，且HPV E6E7mRNA對(duì)宮頸CINⅡ及以上級(jí)別病變?cè)\斷特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于TCT，提示HPV E6E7mRNA檢測(cè)有助于對(duì)宮頸病變進(jìn)行分級(jí)診斷，對(duì)于HPV E6E7mRNA陽(yáng)性患者應(yīng)在隨訪(fǎng)中密切關(guān)注，及早采取相應(yīng)處理措施。本研究中，在正常和炎癥人群中，發(fā)現(xiàn)HPV E6E7mRNA陽(yáng)性的患者，經(jīng)過(guò)重新審閱TCT，有5例可見(jiàn)少許不明顯的非典型細(xì)胞，經(jīng)過(guò)活檢證實(shí)4例為CINⅠ病變，1例為CINⅡ病變。另有12例HPV E6E7mRNA陽(yáng)性、TCT陰性患者，在后續(xù)隨訪(fǎng)中，TCT檢查出現(xiàn)了不同程度異常，在宮頸活檢中出現(xiàn)了CINⅠ病變。提示該檢測(cè)方式可以彌補(bǔ)TCT單篩的漏診，且有助于病變進(jìn)展預(yù)測(cè)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。有6例TCT為L(zhǎng)SIL（僅見(jiàn)挖空細(xì)胞）、HPVE6E7陰性患者，在后續(xù)隨訪(fǎng)中TCT轉(zhuǎn)歸正常，其中2例活檢證實(shí)CINⅠ病變，HPV E6E7始終陰性，TCT及活檢提示無(wú)進(jìn)展。另有3例HPV E6E7陽(yáng)性，活檢CINⅠ病變，進(jìn)展為高級(jí)別病變，HPV E6E7mRNA檢測(cè)結(jié)果可為判斷病變是否進(jìn)展提供依據(jù)，從而幫助對(duì)CINⅠ病變的人群進(jìn)行區(qū)別治療。

綜上所述，HPV E6E7mRNA檢測(cè)可作為宮頸癌及癌前病變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要輔助方法，有助于使宮頸癌篩查從篩檢出HPV感染人群向篩查宮頸持續(xù)性病變風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)宮頸癌及癌前病變的篩查效率并更好地預(yù)測(cè)宮頸病變結(jié)局，有望聯(lián)合TCT作為大規(guī)模普查方法。