于波 王建英

作者單位：519090 廣東省珠海市金灣區(qū)紅旗鎮(zhèn)衛(wèi)生院（于波）；中山大學附屬第五醫(yī)院（王建英）

隨著人民生活水平的提高，孕婦的飲食以高熱量為主，再加上孕期運動量少，攝入的營養(yǎng)素往往過量，使得孕婦體重增長過快，肥胖的發(fā)生率也越來越高。孕期高體質(zhì)指數(shù)與孕婦在妊娠期出現(xiàn)高血壓疾病、妊娠期糖尿病及巨大兒、新生兒畸形、早產(chǎn)兒、新生兒高膽紅素血癥等不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，是導致孕婦剖宮產(chǎn)率增高的一個重要因素[1，2]。因此，在產(chǎn)前門診對孕婦進行個體化體質(zhì)指數(shù)的管理，如何在孕期讓孕婦有合理的膳食營養(yǎng)和運動至關(guān)重要。現(xiàn)將在產(chǎn)前門診進行個體化膳食和運動指導與同期行常規(guī)產(chǎn)檢模式檢查的孕婦的妊娠結(jié)局和臨床觀察報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料2016年6月～2018年5月隨機抽取我院產(chǎn)科門診愿意接受孕期個體化營養(yǎng)和運動指導的100例孕婦作為研究組，隨機選取同期在產(chǎn)科門診常規(guī)行現(xiàn)有傳統(tǒng)產(chǎn)檢模式檢查，未接受孕期個體化膳食和運動干預的100例孕婦作為對照組。兩組孕婦一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1；所有孕婦孕前均無高血壓、糖尿病等合并癥；均為單胎、初次產(chǎn)前檢查時孕周≤12周，可以順利參加常規(guī)產(chǎn)檢。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

1.2 方法研究組孕婦定期參加孕婦學校的營養(yǎng)知識授課及學習營養(yǎng)宣教資料，定期產(chǎn)檢并記錄孕婦的膳食結(jié)構(gòu)和運動情況，記錄孕婦的體質(zhì)指數(shù)（BMI），判斷孕婦的孕前體型是否正常，并根據(jù)體質(zhì)量指導個體化膳食及運動。

1.2.1 飲食指導 通過對孕婦孕前BMI的測算及身高體重的測量，計算出該孕婦每天所需熱量：（身高-100）×30±200（根據(jù)孕前BMI情況），并依照美國醫(yī)學研究院推薦的單胎孕婦增重標準[3，4]：低BMI組孕期增重為12.50～18.00kg，正常BMI組孕期增重為11.50～16.00kg，超重組孕期增重為7.00～11.50kg，肥胖組孕期增重為5.00～9.00kg，建立相應的孕期增重目標。指導孕婦用“食物交換份法”將食物分成六大類：蔬菜類、肉蛋豆類、谷薯類、水果類、油脂類、奶類，每類食物定一個交換份，每一份的食物所含的熱量大致為90kcal；按食物中攝入的蛋白質(zhì)15%～20%、脂肪25%～30%、碳水化合物50%～60%的比例及“各類食物升糖指數(shù)”來選擇制訂每日各營養(yǎng)素分配，定出該孕婦每天所需的各種食物種類及總熱量，并按比例分配至三餐。對妊娠期糖尿病（GDM）的孕婦做好以下指導：食物交換份數(shù)；GDM血糖監(jiān)測；自然監(jiān)測膳食記錄（120h）及運動日記；GDM營養(yǎng)治療原則及運動指導原則[5]。

1.2.2 運動指導 研究組孕婦在孕20周開始運動鍛煉，孕婦可根據(jù)自身情況在餐后休息半小時后進行中等強度的有氧運動，每次30～40min。有氧運動適宜標準：運動時仍能正常交談，或微汗，運動前后進行胎動計數(shù)，做好運動記錄。如果出現(xiàn)不規(guī)律腹痛或陰道出血，隨時就診。

1.2.3 其他指導 研究組每月參加由營養(yǎng)專家、產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)師等舉辦的孕期營養(yǎng)健康知識講座，主要講解孕期生理變化、妊娠期基礎(chǔ)知識、妊娠期的營養(yǎng)需要量、合理膳食搭配等；產(chǎn)科門診護士對研究組孕婦做好咨詢記錄，向每位孕婦發(fā)放營養(yǎng)日記，并囑其回家記錄一日三餐及加餐中所攝入的各種食物的種類及重量，每周測量并記錄BMI，每月進行1次電話隨訪。

1.3 觀察指標比較兩組孕婦孕期增重、分娩前BMI、新生兒出生情況（巨大兒、低出生體重兒、新生兒窒息）、營養(yǎng)相關(guān)妊娠期并發(fā)癥（貧血、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓）及分娩情況（剖宮產(chǎn)、自然分娩、早產(chǎn)）等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，兩組樣本比較用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦孕期及分娩情況比較研究組孕婦孕期增重、分娩前BMI、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、貧血、剖宮產(chǎn)率等指標均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦孕期及分娩情況比較

2.2 兩組新生兒情況比較研究組新生兒體質(zhì)量低于對照組，巨大兒和低出生體重兒發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組新生兒窒息率亦稍高于研究組，但無明顯統(tǒng)計學差異。見表3。

表3 兩組新生兒情況比較[n（%）]

3 討論

聯(lián)合國營養(yǎng)執(zhí)行委員會提出，圍產(chǎn)期的營養(yǎng)可能關(guān)系到新生兒一生的健康[6]。孕婦在妊娠期出現(xiàn)營養(yǎng)不良，可引起胎兒器官發(fā)育不全、胎兒生長受限及低體重兒。但營養(yǎng)過剩，孕期活動減少易造成體重過度增加，引起肥胖和內(nèi)分泌失調(diào)，使妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、巨大兒的發(fā)病率增加，剖宮產(chǎn)率亦隨之增加。

本研究中孕婦大部分為珠海市金灣區(qū)紅旗鎮(zhèn)居民，受教育程度相比市區(qū)偏低。隨著改革開放，當?shù)鼐用裆钏教岣?，使得未進行孕期營養(yǎng)指導和管理的孕婦分娩前BMI及孕期增重明顯較高。孕婦高BMI，脂肪堆積使肌肉力量薄弱，在分娩過程中引起子宮收縮乏力，使產(chǎn)程進展緩慢、產(chǎn)程延長甚至停滯，特別是在第二產(chǎn)程中，持續(xù)時間越長，所帶來的母嬰風險就越高，從而增加胎兒窘迫、新生兒窒息和剖宮產(chǎn)率[7]。本研究顯示：孕婦接受正規(guī)的個體化膳食及運動指導，既保證其體質(zhì)量的適宜增長，又維持了胎兒的生長發(fā)育與新生兒的正常體質(zhì)量。研究組孕婦的孕期增重與新生兒出生體質(zhì)量、巨大兒、低出生體重兒、新生兒窒息發(fā)生率均低于對照組，其剖宮產(chǎn)率較低。

個體化膳食和運動指導應從早期抓起，并貫穿于整個孕期。在這個過程中，最難的是孕婦的依從性和堅持，這有賴于我們產(chǎn)科醫(yī)護工作者不斷地宣傳健康、科學的營養(yǎng)知識，主動、定期做好個體咨詢記錄和指導，特別要重視異常BMI孕婦的管理。研究顯示：母體的BMI與妊娠期高血壓有關(guān)，高BMI孕婦發(fā)生妊娠期高血壓的風險是正常BMI孕婦的9倍[8]。重視 24～28 周葡萄糖耐量試驗（OGTT）的篩查，對于妊娠期糖尿病的孕婦盡早發(fā)現(xiàn)、盡早按GDM的膳食和運動嚴格管理和指導。本研究結(jié)果顯示：研究組妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、貧血的發(fā)生率均明顯低于對照組。

在新的國家醫(yī)療體制下，基層衛(wèi)生院承擔著主要的公共衛(wèi)生服務任務，在產(chǎn)科，孕婦學校是進行群體健康營養(yǎng)宣教和普及孕期營養(yǎng)知識的重要途徑。目前在我區(qū)，接受產(chǎn)科門診規(guī)律產(chǎn)檢的孕婦達90%以上，接受孕婦學校健康教育的孕婦達30%～50%，因此，通過基層醫(yī)院產(chǎn)前門診及孕婦學校讓孕婦能接受正規(guī)的個體化營養(yǎng)指導及運動指導對于有效調(diào)控孕婦孕期體重，降低剖宮產(chǎn)率，減少妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生，降低圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局，獲得良好的妊娠結(jié)局具有重要意義。