李蒙 張遠(yuǎn)華 詹櫻珠 張建英

作者單位：523451 廣東省東莞市東坑醫(yī)院麻醉科

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科的常見手術(shù)，用于治療骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等具有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征患者，取代病變關(guān)節(jié)，重建患者髖關(guān)節(jié)正常功能[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)過30年的臨床實踐，療效可靠，但該術(shù)式為骨科疼痛最為劇烈的手術(shù)之一。研究表明，術(shù)后重度疼痛患者高達(dá)60%，術(shù)后劇烈疼痛不僅給患者生理、心理帶來嚴(yán)重影響，也是影響患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉及康復(fù)的重要因素之一[2]。尤其是老年患者，其機體各臟器功能隨年齡增加而減弱，常合并多種基礎(chǔ)疾病，術(shù)后持續(xù)劇烈疼痛，可增加各種并發(fā)癥的發(fā)生率，導(dǎo)致圍術(shù)期風(fēng)險巨大[3]。B超引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯麻醉，具有起效快、時間長及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、恢復(fù)快等優(yōu)點，可減輕傷害性刺激對外周及中樞神經(jīng)的傳遞，從而減輕患者術(shù)后疼痛，降低各種并發(fā)癥發(fā)生率[4]。本研究比較了B超引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯與全身麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，旨在為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2016年6月～2018年12月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的68例老年患者為研究對象，均為單側(cè)手術(shù)患者。按照麻醉方式不同，全麻治療的34例為對照組，B超引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯麻醉治療的34例為觀察組。對照組中男20例，女14例，平均年齡（68.54±6.34）歲，ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級15例，合并高血壓12例，合并冠心病8例；觀察組中男19例，女15例，平均年齡（67.98±6.47）歲，ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級14例，合并高血壓13例，合并冠心病9例。本研究經(jīng)患者知情同意，我院倫理委員會核準(zhǔn)。兩組基本資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法兩組經(jīng)術(shù)前臨床、影像學(xué)檢查確診具備髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征后，擇期完善相關(guān)檢查并進(jìn)行手術(shù)。入室后給予血壓、心率、血氧飽和度及心電圖等生命體征監(jiān)護，橈動脈穿刺監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)及呼氣末二氧化碳分壓。對照組采用喉罩全麻，麻醉誘導(dǎo)丙泊酚1.5μg/kg+芬太尼0.4μg/kg+順式阿曲庫溴銨0.2mg/kg，置入LMA喉罩，靶控輸注丙泊酚進(jìn)行麻醉，行機械通氣，維持腦電雙頻指數(shù)為45～55。術(shù)畢給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

觀察組進(jìn)行B超引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯麻醉。取患肢朝上體位，常規(guī)消毒鋪巾后，應(yīng)用高頻超聲掃描股溝韌帶，獲得清晰股神經(jīng)和股動脈橫切面圖，在體表做相應(yīng)標(biāo)記，腹股溝韌帶下1cm畫一條線與上述兩個標(biāo)記相交，分別標(biāo)為A點和B點，與皮膚呈30°于A點進(jìn)行穿刺，B超引導(dǎo)下調(diào)整穿刺至滿意位置，回抽無血后緩慢推注0.375%的羅哌卡因20ml。

兩組術(shù)后均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，配方為舒芬太尼2.5μg/kg，生理鹽水稀釋至200ml；背景劑量為2ml/h，連續(xù)鎮(zhèn)痛48h。鎮(zhèn)痛泵按壓追加劑量3ml/次，鎖定時間15min。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組的自控鎮(zhèn)痛泵用量、主動屈膝90°時間、下床活動時間及出院時間；采用VAS評分評估兩組術(shù)后靜息及運動狀態(tài)的疼痛程度[5]，分值0～10分，得分越高疼痛越劇烈。出院時，采用自制量表，問卷調(diào)查觀察兩組的鎮(zhèn)痛滿意度和患肢功能康復(fù)滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵用量及恢復(fù)情況比較術(shù)后，觀察組的自控鎮(zhèn)痛泵用量、主動屈膝90°時間、下床活動時間及出院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵用量及恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵用量及恢復(fù)情況比較（±s）

出院時間（d）觀察組 34 116.17±10.23 49.57±2.34 4.12±1.11 5.39±1.88對照組 34 138.69±12.51 56.59±4.66 5.97±1.41 7.16±1.46 t 8.126 7.850 6.011 4.336 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別例數(shù) 自控鎮(zhèn)痛泵用量（ml）主動屈膝90°時間（h）下床活動時間（d）

2.2 兩組術(shù)后不同時間點靜息及運動狀態(tài)VAS評分比較靜息狀態(tài)時，觀察組術(shù)后6h、12h、24h及48h的VAS評分均低于對照組；運動狀態(tài)時，觀察組術(shù)后24h、48h的VAS評分均低于對照組。上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點靜息及運動狀態(tài)VAS評分比較（±s）

表2 兩組術(shù)后不同時間點靜息及運動狀態(tài)VAS評分比較（±s）

注：“-”表示無此項

組別例數(shù) 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h靜息時觀察組 34 2.64±0.22 2.61±0.18 2.29±0.18 1.94±0.19對照組 34 3.46±0.29 3.43±0.23 3.24±0.24 3.12±0.21 t 13.135 16.371 18.465 24.296 P 0.000 0.000 0.000 0.000運動時觀察組 34--3.59±0.21 3.39±0.19對照組 34--4.74±0.25 4.46±0.31 t 20.538 17.160 P 0.000 0.000

2.3 兩組患者滿意度比較術(shù)后48h，觀察組的鎮(zhèn)痛滿意度為94.12%、患肢功能康復(fù)滿意度為91.18%，均高于對照組的76.47%、70.59%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

術(shù)后鎮(zhèn)痛是各種外科手術(shù)的重要組成部分，術(shù)后疼痛可導(dǎo)致患者煩躁不安，出現(xiàn)較大血流動力學(xué)波動，尤其是老年患者，常合并多種基礎(chǔ)疾病，已發(fā)生各種并發(fā)癥，甚至存在誘發(fā)心肌梗死、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，不利于術(shù)后康復(fù)[6]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是術(shù)后疼痛最為嚴(yán)重的外科手術(shù)之一，隨著快速康復(fù)外科理念的普及，圍術(shù)期完善的鎮(zhèn)痛，以利于減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)成為麻醉醫(yī)師探討的熱點。

麻醉方式對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期安全至關(guān)重要，硬膜外鎮(zhèn)痛曾被認(rèn)為是該術(shù)式的理想鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛效果良好，但存在血管擴張，易引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定[7]。全身麻醉不會阻斷手術(shù)部位疼痛刺激的傳遞，且存在呼吸抑制、鎮(zhèn)痛不完善、血流動力學(xué)波動較大，甚至造成深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[8，9]。術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛需要大劑量的麻醉藥物才能達(dá)到有效鎮(zhèn)痛效果，但易出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。近年來，超聲引導(dǎo)下穿刺和神經(jīng)刺激器的應(yīng)用大幅提高了神經(jīng)阻滯麻醉的成功率[10]。神經(jīng)阻滯麻醉是指將導(dǎo)管置于目標(biāo)神經(jīng)旁，輸注麻醉藥物，以阻斷傷害刺激的傳導(dǎo)，并阻斷交感神經(jīng)，使得神經(jīng)區(qū)域運動功能暫時消失，還可防止傷害刺激上傳，可使用較少的麻醉藥物劑量，達(dá)到最大鎮(zhèn)痛效果[11]。本研究顯示，觀察組術(shù)后不同時間點的靜息及運動狀態(tài)VAS評分均低于對照組，提示B超引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后，觀察組的自控鎮(zhèn)痛泵用量、主動屈膝90°時間、下床活動時間及出院時間均少于對照組，提示B超引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯可有效減少麻醉藥物用量，促進(jìn)患者康復(fù)。與趙峰等[12]研究一致。本研究觀察組鎮(zhèn)痛滿意度和患肢功能康復(fù)滿意度均優(yōu)于對照組，這可能與B超引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯可有效控制早期靜息與運動時的疼痛，有利于患者早期開展功能康復(fù)鍛煉，促進(jìn)患者早期康復(fù)有關(guān)。

綜上所述，B超引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯可有效減輕老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，減少術(shù)后麻醉藥物用量，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者滿意度。