聶云貴 曾虎 李敏杰 王照紅

近年來，腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和腔鏡下材料的研發(fā)使得腹腔鏡肝切除術(shù)快速發(fā)展。從2008年Louisville宣言[1]到2015年Morioka共識(shí)[2]，腹腔鏡肝切除范圍從肝臟邊緣腫塊剜除、小范圍肝切除逐步擴(kuò)大至半肝、中肝甚至尾狀葉切除。腹腔鏡肝左外葉切除是腹腔鏡解剖性肝段切除中最易開展的術(shù)式，現(xiàn)總結(jié)我們初期開展腹腔鏡肝左外葉切除的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)與傳統(tǒng)開腹肝左外葉切除治療效果進(jìn)行對(duì)比，以供初學(xué)腹腔鏡肝切除者參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選擇2016年3月～2018年10月行擇期腹腔鏡肝左外葉切除患者23例（附加手術(shù)11例，其中膽囊切除5例、單純膽道探查2例、膽囊切除+膽道探查取石4例）作為LH組，選取同期同一中心開腹肝左外葉切除患者26例（附加手術(shù)15例，其中膽囊切除5例、單純膽道探查4例、膽囊切除+膽道探查取石6例）作為OH組，總結(jié)臨床資料。兩組年齡、性別、BMI、肝左外葉病變情況以及手術(shù)方式的選擇等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 腹腔鏡肝左外葉切除步驟LH組患者取頭高腳低、雙下肢分叉位，采用氣管插管全麻。術(shù)者位于患者右側(cè)，臍上緣穿刺建立CO2氣腹，維持氣腹壓力12～14mmHg，采取“五孔”法操作，以病灶為中心呈“V”形分布。第一步：順時(shí)針方向依次游離切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶及肝胃韌帶；第二步：預(yù)置第一肝門阻斷帶，處理入肝血流。起初于門靜脈矢狀部左側(cè)鞘內(nèi)解剖離斷供應(yīng)肝左外葉的肝動(dòng)脈和門靜脈。后期對(duì)于肝血管瘤和肝癌患者改為Glisson蒂橫斷式切除法鞘外處理Ⅱ、Ⅲ段肝蒂或超聲刀打薄肝實(shí)質(zhì)后切割閉合器離斷肝左外葉Glisson蒂內(nèi)管道結(jié)構(gòu)；第三步：以鐮狀韌帶左側(cè)為肝實(shí)質(zhì)離斷線，自腳側(cè)向頭側(cè)用超聲刀聯(lián)合雙極電凝離斷肝實(shí)質(zhì)直至第二肝門；第四步：若肝左靜脈顯露清晰，2枚Hem-o-Lock夾夾閉肝左靜脈后離斷。若肝左靜脈顯露欠清晰，靠近切除側(cè)用白釘切割閉合器離斷；第五步：取出標(biāo)本，斷面止血止漏，放置引流管。惡性腫瘤用標(biāo)本袋裝取經(jīng)擴(kuò)大切口完整取出，良性腫瘤可剪碎取出。肝斷面引流管常自Winslow孔后方放置于肝斷面，引流管從右側(cè)腹壁引出，一并引流肝斷面及溫氏孔，見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后第5天肝功能生化指標(biāo)（ALT、AST和TBIL）、并發(fā)癥和術(shù)后住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

圖1 腹腔鏡肝左外葉切除步驟

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院天數(shù)和肝功能情況比較與開腹肝左外葉切除組比較，腹腔鏡肝左外葉切除組出血量多，手術(shù)時(shí)間長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第5天兩組間肝功能（ALT、AST和TBIL）及術(shù)后住院天數(shù)無明顯差異（P＞0.05）。表明盡管初期開展腹腔鏡肝左外葉切除在技術(shù)層面相對(duì)生疏，但風(fēng)險(xiǎn)總體可控，腹腔鏡組對(duì)機(jī)體損傷相對(duì)較小，總體愈合情況不差于傳統(tǒng)開腹組。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較腹腔鏡肝左外葉切除組所有患者均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹、死亡患者。術(shù)后膽漏3例（其中2例為肝內(nèi)膽管結(jié)石患者），留置引流管時(shí)間分別為5d、9d、10d，經(jīng)對(duì)癥治療后愈合；肝斷面膿腫1例（為肝內(nèi)膽管結(jié)石患者），經(jīng)穿刺引流后治愈；肺部感染2例，無出血、切口感染患者；聯(lián)合膽道探查留置T管，術(shù)后2個(gè)月T管造影和CT復(fù)查提示左肝管分支內(nèi)殘余小結(jié)石1例，由于位于3級(jí)分支及以上，無癥狀，未行處理。開腹肝左外葉切除組術(shù)后膽漏1例，留置引流管8d后自愈；術(shù)后切口感染2例，肺部感染2例，對(duì)癥治療后治愈。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院天數(shù)和肝功能情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院天數(shù)和肝功能情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后住院天數(shù)（d）ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（μmol/L）LH 組 272.4±46.3 396.7±114.7 11.6±3.7 74.2±43.3 112.4±46.5 15.6±8.7 OH 組 190.6±31.6 290.8±82.1 12.3±3.2 92.5±67.2 95.7±58.7 17.1±7.6 t 7.294 3.750-0.742-1.116 1.094-0.636 P 0.000 0.000 0.462 0.270 0.279 0.528

3 討論

肝左外葉解剖位置邊界明確、表淺獨(dú)立，切除斷面無較多復(fù)雜脈管結(jié)構(gòu)，其切除是普外科醫(yī)師最易實(shí)施與掌握的確定性肝切除術(shù)式。2008年Louisville宣言明確推薦腹腔鏡肝左外葉切除為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，2010年劉榮等[3]推薦腹腔鏡肝左外葉切除是肝左外葉切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。隨后在國內(nèi)眾多專家的努力和完善下，腹腔鏡肝左外葉切除流程不斷優(yōu)化、模式化和簡潔化，在較短時(shí)間內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)安全的通過三孔甚至單孔完成腹腔鏡肝左外葉切除[4～6]。腹腔鏡肝左外葉切除獲取供肝也已成為一種安全的術(shù)式[7]。但初學(xué)者開展腹腔鏡肝左外葉切除時(shí)仍面臨著術(shù)中大出血、術(shù)后頻發(fā)膽漏、惡性腫瘤R1甚至R2切除的風(fēng)險(xiǎn)較高的問題，對(duì)手術(shù)器械耗材和術(shù)者間配合有著相對(duì)較高的要求。

我們從腹腔鏡膽囊切除、膽道探查、腹腔鏡肝臟邊緣血管瘤切除開始，積累腔鏡下縫合、肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)經(jīng)驗(yàn)后，于2016年3月開始開展腹腔鏡肝左外葉切除。體會(huì)如下：①熟悉解剖和切肝程序。開展初期，先充分熟悉肝臟左外葉脈管解剖結(jié)構(gòu)，反復(fù)研究其他術(shù)者的完整手術(shù)視頻，從肝臟游離程序、入肝血流控制、超聲刀行肝實(shí)質(zhì)離斷的技巧到第二肝門顯露離斷肝左靜脈的每一步驟均需非常熟悉。切肝平面以鐮狀韌帶左側(cè)緣為界，入路選擇由腳側(cè)到頭側(cè)的經(jīng)典入路。李曉平等[8]研究發(fā)現(xiàn)，肝左外葉切除的理想層面為經(jīng)過肝圓韌帶切跡1cm處的矢狀面，該層面的主要血管分布在上2/3，且在膈面至臟面1/3～4/5的范圍內(nèi)，下部近1/3、膈面近1/3、臟面1/5是沒有主要血管的區(qū)域。②選擇合適病例。建議開始主要選擇肝血管瘤為切除對(duì)象，相對(duì)肝硬化和合并纖維化、膽管擴(kuò)張、肝實(shí)質(zhì)萎縮變形的肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝血管瘤的肝實(shí)質(zhì)柔軟，脈管結(jié)構(gòu)清楚，無竇性門靜脈高壓，超聲刀凝閉離斷肝實(shí)質(zhì)的效果更好，且手術(shù)層面清晰，實(shí)質(zhì)內(nèi)脈管處理更加容易。選擇合適的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行腹腔鏡肝左外葉切除尤為重要。術(shù)前應(yīng)完善磁共振胰膽管成像（MRCP）以了解肝內(nèi)外膽管結(jié)石分布情況，規(guī)劃切肝范圍，避免結(jié)石殘留，同時(shí)需排除肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌的病例。本組肝內(nèi)膽管結(jié)石病例中早期由于經(jīng)驗(yàn)欠缺，出現(xiàn)2例肝斷面膽漏，1例肝斷面膿腫，1例左肝管分支內(nèi)殘余結(jié)石，相對(duì)肝癌和肝血管瘤患者更易出現(xiàn)并發(fā)癥。③在比較熟悉肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)、肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)和熟練的腔鏡縫合技術(shù)前，腔鏡下切割閉合器可作為處理左外葉入肝血流及肝左靜脈的優(yōu)先選擇，但要注意切割閉合器誤損傷左半肝Glisson蒂和肝中靜脈根部。慎重使用切割閉合器離斷左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的Glisson蒂及肝實(shí)質(zhì)，以免結(jié)石殘留和爆釘引起大出血。對(duì)于左外葉肝癌使用切割閉合器時(shí)，離斷斷面需距離肝癌病灶一定距離，避免擠破肝癌組織或引起癌組織殘留。④在熟練開展腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)前，常規(guī)預(yù)置第一肝門阻斷帶，“五孔”法更加有助于斷面暴露和控制出血，也利于團(tuán)隊(duì)建設(shè)，以便后期開展更為復(fù)雜的腔鏡手術(shù)，不必追求Trocar孔的多少和無入肝血流阻斷技術(shù)。靳小建等[9]研究表明術(shù)中行肝門阻斷后，行腹腔鏡肝左外葉切除與開腹肝左外葉切除相比，腹腔鏡肝切除組較開腹肝切除組的肝細(xì)胞凋亡增加，但不會(huì)加重肝功能損害和術(shù)后肝功能不全的發(fā)生。⑤初始實(shí)施腹腔鏡肝左外葉切除時(shí)，游離左冠狀韌帶至第二肝門時(shí)需避免損傷左膈下靜脈，尤其警惕損傷肝左靜脈左側(cè)緣，導(dǎo)致不可控制的大出血和氣體栓塞的發(fā)生。一旦出現(xiàn)肝左靜脈破口，切勿胡亂夾閉破口和吸引器持續(xù)吸引，應(yīng)立即通知麻醉師大量補(bǔ)液，吸引器靠近破口脈沖式吸引的同時(shí)柔和地上抬或下壓肝左靜脈壁縮小破口，用無損傷鉗輕柔夾閉破口；若破口較大，可同時(shí)使用鈦夾暫時(shí)縮小或封閉破口以便縫合；若能做到單手調(diào)針縫合，亦可順利完成?？傊?，先縮小破口，減緩出血，再縫合止血。若無法控制，立即用紗條或附近的脂肪組織壓迫破口處，同時(shí)將肝左外葉向膈肌擠壓，立即中轉(zhuǎn)開腹。⑥熟悉斷肝器械。第一肝門解剖電刀操作精細(xì)程度及角度調(diào)控優(yōu)于超聲刀，肝實(shí)質(zhì)離斷采用超聲刀“小步快走”和“微壓榨”方式，配合雙極電凝，往往能取得較好的斷肝止血效果。在熟悉各個(gè)環(huán)節(jié)和注意事項(xiàng)后，我們順利開展了腹腔鏡肝左外葉切除23例，包括肝血管瘤、左肝外葉結(jié)石和肝癌患者，無一例中轉(zhuǎn)開腹。

進(jìn)一步分析初期開展腹腔鏡肝左外葉切除的臨床療效時(shí)發(fā)現(xiàn)，與同期本院實(shí)施的開腹肝左外葉切除相比，腹腔鏡肝左外葉切除的平均手術(shù)時(shí)間和出血量明顯長于和多于開腹肝左外葉切除組，但兩組術(shù)后肝功能恢復(fù)及住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明盡管初期開展腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)在技術(shù)熟練程度上遜色于開腹組，但總體上能取得與開腹組相似的臨床療效。雖然按照IWATE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]，腹腔鏡肝左外葉切除為低中等難度腔鏡肝切除術(shù)式，但對(duì)于初學(xué)者也存在學(xué)習(xí)曲線，需積累一定手術(shù)量后才能更加成熟，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，取得更好的臨床效果，為未來完成腹腔鏡大范圍肝段切除奠定基礎(chǔ)[11]。

腹腔鏡肝左外葉切除是一種成熟并模式化的解剖性肝葉切除術(shù)，初學(xué)者開展腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)可逐步掌握實(shí)施，能取得與傳統(tǒng)開腹肝左外葉切除相似的臨床療效，值得在初學(xué)者中推廣。