王猛 王啟之 燕善軍 汪建超 薛永舉 趙義

肝硬化是消化科常見(jiàn)病及多發(fā)病，門(mén)靜脈高壓是肝硬化失代償期最主要的病理生理學(xué)改變。門(mén)靜脈壓力較高時(shí)常導(dǎo)致側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放，食管胃底靜脈是門(mén)靜脈側(cè)枝循環(huán)中最重要的一條。食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化較危重的并發(fā)癥之一，部分患者因此而死亡。肝硬化失代償期患者約有50%合并食管胃底靜脈曲張。對(duì)于部分Child-Pugh C級(jí)慢性肝硬化患者，食管胃底靜脈曲張發(fā)生率可上升至85%左右，未接受過(guò)任何血管介入治療的EGVB患者，一年內(nèi)復(fù)發(fā)概率高達(dá)70%[1]。早前研究表明[2]，EGVB患者如果未及時(shí)接受精準(zhǔn)而有效的治療，隨著時(shí)間的推移，會(huì)導(dǎo)致曲張程度加重以及范圍擴(kuò)大。因此，對(duì)于EGVB患者進(jìn)行及時(shí)、有效的治療，能夠有效降低患者死亡率，提高患者生活質(zhì)量。目前臨床上治療EGVB的方式較多，主要包括傳統(tǒng)的藥物治療、內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自委煟╡ndoscopic variceal ligation，EVL）、內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治療、經(jīng)頸門(mén)靜脈分流（TIPS）、外科手術(shù)治療等。近年來(lái)，消化內(nèi)鏡發(fā)展迅速，可以清楚地觀察到靜脈曲張的程度及范圍，被認(rèn)為是診斷食管胃底靜脈曲張的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。因此內(nèi)鏡下的一些介入止血方式，已經(jīng)成為目前臨床上最為常用的安全性高、療效確切的治療方法。本研究對(duì)就診于我院的90例EGVB患者進(jìn)行回顧性研究，對(duì)內(nèi)鏡下相關(guān)治療手段臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析，以期為今后臨床工作提供一定幫助。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月～2017年9月就診于我院消化科的90例肝硬化失代償期并發(fā)EGVB患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)電子胃鏡確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血；②符合食管胃底靜脈曲張治療指南；③接受治療前均簽署相關(guān)治療同意書(shū)；④治療開(kāi)始后1年內(nèi)患者均于我院規(guī)律復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜16歲或＞75歲；②合并肝癌或本次入院后以及入院前1周合并肝性腦??；③合并心血管、呼吸、血液系統(tǒng)等內(nèi)科危重癥疾病，或是近期重癥感染未有效控制；④合并精神性疾病不能配合胃鏡檢查。按不同治療方法將患者平均分為3組。對(duì)照組僅給予藥物治療，年齡27～67歲，平均（50.61±10.71）歲；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)6例，B級(jí)21例，C級(jí)3例；按照內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，中度靜脈曲張12例，重度靜脈曲張18例。單純套扎組：藥物治療后施行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，年齡29～66歲，平均（51.83±10.19）歲；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)4例，B級(jí)22例，C級(jí)4例；中度靜脈曲張9例，重度靜脈曲張21例。聯(lián)合治療組：藥物治療后施行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)+硬化術(shù)，年齡29～68歲，平均（50.27±9.72）歲；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)8例，B級(jí)20例，C級(jí)2例；中度靜脈曲張14例，重度靜脈曲張16例。對(duì)比3組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 入院后予生長(zhǎng)抑素250μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵入；并根據(jù)患者情況予以禁食水、抑酸、保肝、抗炎、輸注成分血等藥物治療，對(duì)患者心率、血壓、呼吸進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，安撫情緒，告知家屬加強(qiáng)看護(hù)，避免因情緒激動(dòng)、翻身過(guò)度等而導(dǎo)致再發(fā)出血。

1.2.2 食管套扎治療方法 患者生命體征穩(wěn)定后，行食管靜脈套扎治療，使用美國(guó)COOK公司生產(chǎn)的6環(huán)套扎器，將患者曲張的食管靜脈充分暴露，位于視野中央，確定需結(jié)扎部位，連接透明帽，配合吸引，當(dāng)透明帽內(nèi)視野變成紅色時(shí)，釋放橡皮圈。在出血灶下方或齒狀線上方1.5cm處沿著曲張靜脈由下向上進(jìn)行連續(xù)套扎，根據(jù)靜脈曲張的程度和長(zhǎng)度不同，決定套扎環(huán)數(shù)的多少，每條曲張靜脈為6～8個(gè)點(diǎn)。點(diǎn)與點(diǎn)之間間距為1～2cm，有糜爛及潰瘍的部位不應(yīng)選取作為套扎點(diǎn)。

1.2.3 改良三明治注射法 將需要接受處理的曲張靜脈或靜脈團(tuán)放在內(nèi)鏡視野中心，將準(zhǔn)備好的聚桂醇提前填充于注射針內(nèi)，注射針準(zhǔn)確而快速插入靶靜脈中，依次快速注射聚桂醇-組織膠-聚桂醇，操作完成后拔出注射針，如需繼續(xù)操作，針管內(nèi)需再次填充一定量的聚桂醇以防針道阻塞，注射點(diǎn)輕輕按壓幾秒后，觀察創(chuàng)面情況，根據(jù)病變范圍及大小，決定注射范圍及針數(shù)。所有內(nèi)鏡下治療患者如接受過(guò)相關(guān)治療后，無(wú)明顯禁忌證，均根據(jù)心率波動(dòng)情況，長(zhǎng)期服用普萘洛爾治療，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查電子胃鏡，根據(jù)復(fù)查情況，決定是否再次需要接受內(nèi)鏡下血管介入治療，直至曲張靜脈明顯下陷或消失。

1.3 療效評(píng)價(jià)患者在接受相關(guān)治療后72h內(nèi)，無(wú)再發(fā)嘔血、黑便，血紅蛋白對(duì)比之前無(wú)進(jìn)行性下降等活動(dòng)性出血征象，視為止血成功；接受相關(guān)治療后2～72h內(nèi)再發(fā)新鮮嘔血或復(fù)查血常規(guī)提示HGB水平較前下降20g/L以上，認(rèn)定為止血失敗?；颊呔谖以阂?guī)律復(fù)診，術(shù)后1個(gè)月均復(fù)查電子胃鏡，如術(shù)后1個(gè)月內(nèi)患者無(wú)再發(fā)嘔血、黑便，且食管胃底靜脈曲張完全消失視為顯效；如術(shù)后1個(gè)月內(nèi)無(wú)再發(fā)出血，且曲張的靜脈較前縮小50%以上視為有效；如術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再發(fā)嘔血、黑便或是內(nèi)鏡下表現(xiàn)不符合以上標(biāo)準(zhǔn)視為無(wú)效。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；對(duì)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者有無(wú)再發(fā)嘔血、黑便等再出血現(xiàn)象進(jìn)行密切隨訪，并對(duì)再出血率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；胸痛、嘔吐、發(fā)熱、異位栓塞等是內(nèi)鏡下治療患者常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)比單純套扎組和聯(lián)合治療組的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者近期止血率對(duì)比接受內(nèi)鏡下治療的單純套扎組和聯(lián)合治療組的近期止血率分別為93.33%和96.67%，均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組的止血率稍高于單純套扎組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療72h各組止血率（n）

2.2 各組患者有效率對(duì)比單純套扎組及聯(lián)合治療組的有效率均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組的有效率（93.33%）顯著高于單純套扎組（70.00%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 各組患者有效率（n）

2.3 各組患者治療后3個(gè)月內(nèi)再出血率對(duì)比對(duì)照組再出血率為36.67%，明顯高于內(nèi)鏡下治療組（P＜0.05），單純套扎組再出血率（13.33%）稍高于聯(lián)合治療組（10.00%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 治療后各組患者3個(gè)月內(nèi)再出血率（n）

2.4 治療組常見(jiàn)并發(fā)癥對(duì)比由于對(duì)照組只接受藥物治療，所以只對(duì)單純套扎組和聯(lián)合治療組內(nèi)鏡治療后常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比。接受內(nèi)鏡下治療的兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 內(nèi)鏡下治療患者并發(fā)癥情況（n）

3 討論

EGVB是肝硬化失代償期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，因出血量較大，短時(shí)間內(nèi)可致循環(huán)衰竭。如得不到及時(shí)有效的治療，部分患者可因此而死亡。對(duì)于此類(lèi)患者，有效預(yù)防出血在臨床工作中非常重要。上世紀(jì)80年代之前，對(duì)于食管胃底靜脈曲張的處理方式多局限于外科手術(shù)以及血管介入治療，80年代后，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的內(nèi)鏡下靜脈曲張治療手段被不斷應(yīng)用于臨床，大大提高了此類(lèi)患者的生存率[4]。甚至對(duì)于一些Child-Pugh C級(jí)的肝硬化患者，也可以使其生存率提高30%左右[5]。

食管胃底靜脈曲張?zhí)自坝不委?，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛、療效較肯定的治療方式[6]。靜脈套扎的原理在于采用橡皮圈結(jié)扎的方式來(lái)阻斷血流，使得被結(jié)扎的血管缺血壞死、消失或者干癟，進(jìn)而降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。這種處理方式多對(duì)淺表血管有用，且對(duì)于一些成團(tuán)迂曲的血管來(lái)說(shuō)，套扎難度大，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高。組織膠水注射術(shù)可以使血液快速形成血栓[7]，單純組織膠注射，常常會(huì)引起針道阻塞，部分患者拔針時(shí)黏膜與針尖粘連，導(dǎo)致拔針困難，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)中再出血。硬化治療主要是利用硬化劑與血管壁相互作用過(guò)程中，刺激血管壁產(chǎn)生炎癥反應(yīng)而形成血栓，進(jìn)而達(dá)到止血的目的，聚桂醇是臨床上常用的硬化劑之一。但是單純使用硬化劑不能夠充分阻塞曲張的血管，且拔針時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較大，組織膠可以快速封堵血管，彌補(bǔ)了硬化劑的不足，但是反復(fù)多次注射組織膠，只能起到閉合血管腔作用，在血管局部炎癥反應(yīng)、纖維化、預(yù)防新生血管形成方面不具有優(yōu)越性[8]。組織膠較聚桂醇而言機(jī)體相容性不高，排膠潰瘍、愈合不良的發(fā)生率明顯提高。改良的三明治方法，充分利用了組織黏合劑及硬化劑的優(yōu)勢(shì)，目前在臨床上被廣泛應(yīng)用。較傳統(tǒng)的三明治方法而言，將碘油換成聚桂醇，不僅機(jī)體相容性較高，且可克服碘油在血管內(nèi)易于流動(dòng)的特點(diǎn)，有效降低術(shù)中或術(shù)后異位栓塞的發(fā)生率，使得手術(shù)更加安全有效[9]。

本研究對(duì)采用不同治療方法的3組患者近期止血率、再出血率、有效率及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果顯示，接受內(nèi)鏡下治療的兩組在近期止血率、再出血率及有效率方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，這與柯達(dá)等[10]的研究結(jié)果相似。對(duì)單純套扎組和聯(lián)合治療組進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組有效率高達(dá)93.33%，顯著高于單純套扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在再出血率及術(shù)后并發(fā)癥方面，雖然單純套扎組的再出血率稍高于聯(lián)合治療組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合治療組使用了聚桂醇和組織膠，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并未明顯提高。

由于本研究為回顧性研究，病案資料收集具有一定的不準(zhǔn)確性，且實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)源局限于就診我院的患者，不是多中心的研究結(jié)果，能否應(yīng)用于普遍人群尚需要進(jìn)一步的研究。在手術(shù)治療及術(shù)后復(fù)查胃鏡過(guò)程中，內(nèi)鏡醫(yī)師的操作及診斷水平具有一定的差異性，導(dǎo)致結(jié)果存在一定的誤差。

綜上所述，內(nèi)鏡下治療方式可以顯著提高EGVB患者的近期止血率，降低復(fù)發(fā)率，改善患者的生活質(zhì)量。尤其適用于出血量大、短時(shí)間內(nèi)有生命危險(xiǎn)的危重癥患者，對(duì)于此類(lèi)患者進(jìn)行藥物止血的同時(shí)，在生命體征穩(wěn)定后，應(yīng)第一時(shí)間接受內(nèi)鏡下治療，從而降低致死率。改良的三明治夾心法聯(lián)合套扎治療，較單純套扎治療靜脈曲張的有效率高，且未提高并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。