王平 劉訪遙 廖谷清

膿毒癥腦?。╯epsis associated encephalopathy，SAE）是嚴(yán)重膿毒癥的常見并發(fā)癥之一，指排除其他明確的器質(zhì)性和代謝性因素所致的腦功能障礙，由全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的彌漫性腦功能障礙。臨床上早期多表現(xiàn)為精神狀態(tài)異常和認(rèn)知功能下降，隨病情進(jìn)展可表現(xiàn)為昏睡甚至昏迷，少部分患者可出現(xiàn)失語及肢體肌力改變。目前SAE多依據(jù)臨床癥狀和體征診斷，實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)并未廣泛應(yīng)用，因此探尋診斷和評估SAE的方法具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料研究組48例患者為2018年1～5月我院ICU收治的SAE患者，當(dāng)確診為膿毒癥患者出現(xiàn)意識障礙，并排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)衰竭、內(nèi)環(huán)境紊亂、藥物或毒物等其他因素影響后，臨床診斷SAE。其中女20例，男28例，平均年齡（55±13）歲，原發(fā)病中泌尿系統(tǒng)感染16例，膽道系統(tǒng)感染12例，肺炎8例，糖尿病足并感染6例，腸梗阻6例。選擇同期收治的普通膿毒癥患者12例為對照組，其中男7例，女5例，平均年齡（56±7）歲。兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法所有患者入住ICU后收集其年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、APACHEⅡ評分等基本信息，對意識障礙進(jìn)行臨床評估，分為嗜睡或模糊、昏睡、昏迷3組。所有患者均于入ICU 1h和72h兩次抽取靜脈血5ml，72h內(nèi)留取腦脊液標(biāo)本2ml，常溫離心10min，取上清液-70℃冰箱保存待測。S100B檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗體夾心法，所用ELISA試劑盒購自上海藍(lán)基公司，實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格按說明書操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1h SAE患者意識障礙分級與血清1h-S100B水平的關(guān)系將48例SAE患者根據(jù)入院時(shí)意識障礙程度分為3組：嗜睡或模糊組、昏睡組、昏迷組，不同意識障礙組患者血清1h-S100B濃度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），意識障礙分級越高，血清1h-S100B濃度越高（P＜0.05），見表1。

表1 1h SAE患者意識障礙與血清1h-S100B水平的關(guān)系

2.2 72h SAE患者意識水平與血清、腦脊液S100B濃度的關(guān)系根據(jù)入ICU72h意識狀態(tài)，將48例SAE患者分為4組，即清楚組、嗜睡或模糊組、昏睡組、昏迷組，4組患者血清和腦脊液72h-S100B濃度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），意識障礙分級越高，血清和腦脊液72h-S100B濃度越高（P＜0.05），見表2。

表2 72h SAE患者意識水平與血清和腦脊液S100B濃度的關(guān)系（μg/L）

2.3 不同意識轉(zhuǎn)歸組血清S100B濃度變化將48例SAE患者根據(jù)治療72h后意識轉(zhuǎn)歸方向分為好轉(zhuǎn)組和無改善組，分析血清S100B濃度在兩組內(nèi)的變化趨勢，結(jié)果顯示意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)組患者血清72h-S100B濃度顯著低于1h-S100B濃度，呈下降趨勢（P＜0.05）；而意識狀態(tài)無改善組患者血清72h-S100B濃度顯著高于1h-S100B濃度，呈升高趨勢（P＜0.05），見表3。

表3 不同意識轉(zhuǎn)歸患者血清S100B水平變化（μg/L）

3 討論

意識障礙是臨床評估SAE患者腦損害嚴(yán)重程度的常用方法。早期SAE患者常有輕度意識內(nèi)容改變，如定向力、記憶力、思維力下降等，重癥患者表現(xiàn)為昏迷[1]。對SAE患者的前瞻性研究表明，死亡組患者GCS評分顯著低于生存組[2]。即使輕度意識障礙，如GCS評分為13～14分也是ICU住院時(shí)間延長和死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。GCS評分為3～8分的膿毒癥腦病患者，死亡率可高達(dá)63%[4]。

S100B蛋白是一組由星形膠質(zhì)細(xì)胞合成分泌的低分子量高酸性鈣結(jié)合蛋白，主要分布于腦內(nèi)，是腦組織特異性蛋白之一。其分子量小，極易通過血腦屏障，腦脊液中S100B蛋白水平增高時(shí)外周血S100B蛋白水平也相應(yīng)升高。檢測血清和腦脊液S100B蛋白可早期發(fā)現(xiàn)輕微的神經(jīng)細(xì)胞損傷，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重程度，開始應(yīng)用于顱內(nèi)感染、急性腦卒中、顱腦外傷、心肺復(fù)蘇后以及代謝性腦病等疾病導(dǎo)致的腦損害評估[5～7]。

然而SAE患者血清和腦脊液S100B濃度能否作為腦損害的評估指標(biāo)正處于爭議之中。姚波等[8]根據(jù)腦電圖異常將膿毒癥大鼠分為腦病組和對照組，SAE大鼠S100B血清濃度明顯高于對照組。研究顯示，SAE患者腦損傷標(biāo)記物包括血清S100B濃度和神經(jīng)元特異性烯醇化酶濃度均顯著高于非腦病組，而GCS評分同S100B濃度的相關(guān)性優(yōu)于神經(jīng)元特異性烯醇化酶，以0.131μg/L作為SAE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其特異性為67.2%，敏感性為85.4%，S100B濃度曲線下面積更能預(yù)測死亡率。因此，S100B濃度作為SAE的診斷和評估指標(biāo)較神經(jīng)元特異性烯醇化酶更合適[9]。趙麗姝等[10]研究也發(fā)現(xiàn)SAE患者血清S100B濃度顯著高于非SAE患者，且聯(lián)合使用腦電雙頻指數(shù)及血清S100B濃度監(jiān)測有助于早期診斷和評估SAE。血清和腦脊液S100B濃度不僅可早期評估SAE患者腦損害嚴(yán)重程度[11]，也與SAE患者病死率密切相關(guān)[12]，血清S100B蛋白濃度越高，膿毒癥患者存活時(shí)間越短[9]。少部分研究對此持不同意見。Piazza等[13]發(fā)現(xiàn)升高的S100B濃度與膿毒癥的嚴(yán)重程度無相關(guān)性。Marina等[14]測量了30例嚴(yán)重膿毒癥患者入ICU 24h內(nèi)血清S100B濃度，結(jié)果表明存活組和死亡組血清S100B并無差異。最近國內(nèi)馮清等[15]研究發(fā)現(xiàn)，SAE患者和非腦病組膿毒癥患者入ICU第1天血清S100B濃度均升高，第3天檢測均呈下降趨勢，但血清S100B濃度無論是第1天或第3天，兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該研究仍認(rèn)為入ICU第3天血清S100B濃度以0.14μg/L為臨界點(diǎn)，診斷SAE的敏感度為61.1%，特異度為69.6%。本研究采用臨床中廣泛使用的意識狀態(tài)評估方法，將膿毒癥腦病患者意識狀態(tài)分為嗜睡或模糊、昏睡、昏迷3個(gè)級別，結(jié)果顯示入院時(shí)意識障礙程度越重，入院1h血清S100B濃度越高，提示血清S100B濃度可作為早期評估SAE腦損害的參考指標(biāo)之一。經(jīng)治療72h后SAE患者的意識狀態(tài)也與血清和腦脊液S100B濃度相關(guān)。72h后SAE患者意識障礙越重，血清和腦脊液S100B濃度越高，提示腦損傷越嚴(yán)重。此外，意識障礙的轉(zhuǎn)歸變化也與血清S100B濃度的變化密切相關(guān)，意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)組患者入院72h血清S100B濃度較1h下降，而意識狀態(tài)無改善組患者血清S100B濃度仍呈升高趨勢，提示腦損害仍在持續(xù)發(fā)展。本研究認(rèn)為血清和腦脊液S100B濃度可作為膿毒癥腦病腦損害的評估指標(biāo)之一，且其動態(tài)變化也提示腦損害的轉(zhuǎn)歸方向。