孔憲壽

（武威市天祝藏族自治縣人民醫(yī)院麻醉科，甘肅武威 733299）

下肢手術(shù)近年來在骨科較為常見，一般給予手術(shù)治療，但手術(shù)存在一定的創(chuàng)傷性，會損傷患者的周圍組織血管等，增加患者的疼痛感，因此，需要選擇合適的麻醉方式以減輕患者的疼痛感，減少低血壓發(fā)生率，促進身體的康復(fù)[1]。手術(shù)麻醉效果依賴于患者體位、局麻藥比重、局麻藥劑量、濃度以及容量、腰麻針類型以及局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔的速度。羅哌卡因在臨床上是常用的麻醉藥物，具有一定的效果，但是對于藥物的使用劑量還存在異議，需要進一步的研究。該文中對該院2017年8月—2018年8月期間收治的66例下肢手術(shù)患者給予不同比重羅哌卡因麻醉，以下現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次調(diào)查研究對象是66例行下肢手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA等級為Ⅱ～Ⅲ級，均符合下肢手術(shù)的相關(guān)指征，年齡范圍在62～75歲之間，均自愿簽署知情同意書，排除標(biāo)準(zhǔn)：意識模糊、椎管內(nèi)麻醉禁忌證、對局麻藥過敏等患者[2]。按照不同比重分為輕比重組（n＝33 例）和重比重組（n＝33 例），輕比重組男 12 例，女 21 例，年齡在 63～75 歲，平均年齡為（67.5±4.1）歲，手術(shù)時間為 81～105 min，平均手術(shù)時間為（95.6±5.8）min，體重為 61～85 kg， 平均體重為 （70.2±3.5）kg，ASA 等級：Ⅱ級20例，Ⅲ級13例，重比重組男13例，女20例，年齡在 62～73 歲，平均年齡為（67.6±4.5）歲，手術(shù)時間為 80～106 min，平均手術(shù)時間為（96.5±5.4）min，體重為 60～82 kg， 平均體重為 （70.5±3.2）kg，ASA 等級：Ⅱ級21例，Ⅲ級12例，兩組患者在手術(shù)時間、體重、性別、年齡、ASA等級等方面了差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進行組間分析。

1.2 方法

患者進入手術(shù)室后給予無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈氧飽和度、呼吸頻率等參數(shù)，指標(biāo)監(jiān)測無誤后，給患者吸氧，靜脈通路輸入500 mL乳酸林格液，指導(dǎo)患者側(cè)位，L3-4間隙為穿刺點進行腰硬聯(lián)合麻醉，輕比重組體位為患側(cè)在上的側(cè)臥位，手術(shù)床調(diào)整為頭高腳低傾斜15°，重比重組為患側(cè)在下的側(cè)臥位，手術(shù)床調(diào)整為頭低腳高傾斜15°，給予硬膜外穿刺，成功后采用腰麻針引導(dǎo)穿入硬膜外針，待蛛網(wǎng)膜有腦脊液流出，輕比重組的腰麻針出口斜面朝上，而重比重組朝下，輕比重組按照7.5 mg/mL比重應(yīng)用11.25 mg羅哌卡因與2 mL蒸餾水，重比重組按照7.5 mg/mL比重應(yīng)用11.25 mg羅哌卡因與2 mL葡萄糖，將腰麻針拔出，順著硬膜外針將3 cm硬膜外導(dǎo)管置入頭側(cè)，并拔出，對導(dǎo)管進行固定，要求患者保持側(cè)臥位10 min時間。

1.3 評價指標(biāo)

記錄患者麻醉后的感覺阻滯水平，在鎖骨中線采用針刺法測定感覺阻滯平面至T10水平的時間；采用改良Bromage分級評分法測定患者麻醉后運動阻滯水平[3]，分值為0～3分，0分為無運動阻滯，1分為下肢不能抬起，但膝關(guān)節(jié)可屈曲、足部可活動，2分為只有足部可活動，3分為膝關(guān)節(jié)、足部均不可活動[4]，單側(cè)阻滯成功標(biāo)準(zhǔn)為針刺法測定患側(cè)T10脊髓節(jié)段以下無痛感，完全運動阻滯；記錄患側(cè)最高感覺平面消退2個脊髓節(jié)段的時間；采用調(diào)查表評估患者的滿意度，包括麻醉效果、疼痛感、舒適度等，滿分為100分，評分越高表示患者滿意度越高；記錄患者麻醉成功例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法

借助SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對該次計數(shù)資料與計量資料進行分析處理，前者進行百分數(shù)表示，χ2檢驗，后者進行（±s）表示，t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者單側(cè)阻滯比率與麻醉成功率情況

重比重組單側(cè)阻滯比率為66.7%（22/33），而輕比重組為 97.0%（32/33），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；重比重組和輕比重組的麻醉成功率均為100.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者臨床麻醉效果

輕比重組患者的感覺阻滯平面至T10水平時間、滿意度顯著高于重比重組，而感覺平面消退時間顯著低于重比重組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床麻醉情況比較（±s）

表1 兩組患者臨床麻醉情況比較（±s）

組別感覺平面消退時間（m i n）感覺阻滯平面至T 1 0 水平時間（s）滿意度（分）輕比重組（n＝3 3）重比重組（n＝3 3）t值P值1 8 2.5±1 2.7 1 9 7.6±1 6.5 2 0.1 5＜0.0 5 7 6 2.3±1 8 8.5 6 1 0.2±1 6 5.8 7.6 6＜0.0 5 9 5.2±1.4 8 0.4±2.3 1 0.2 5＜0.0 5

3 討論

近年來下肢手術(shù)患者數(shù)量逐漸增多，這與我國老年人口加劇、機體功能減退、骨密度降低等因素有關(guān)，手術(shù)治療存在一定的創(chuàng)傷性，老年人對手術(shù)的耐受程度較低，術(shù)后恢復(fù)時間較長，不利于患者身體的康復(fù)。臨床上手術(shù)麻醉藥物較多，有舒芬太尼、阿曲庫銨、利多卡因、羅哌卡因等[5]，均具有良好的麻醉效果，由于患者個體性的差異，麻醉藥物在使用劑量上也有一定的差異，以便達到麻醉的最佳效果。羅哌卡因?qū)儆诓急瓤ㄒ蜻哙きh(huán)的第三位氮原子被丙基所替代的產(chǎn)物，屬于不對稱結(jié)構(gòu)的單鏡像體，是純左旋式異構(gòu)體，相比于右旋式異構(gòu)體的毒性較低，作用時間較長。羅哌卡因可用于局部浸潤麻醉，滿足手術(shù)麻醉的要求，為全麻患者術(shù)后進行鎮(zhèn)痛，提高患者的手術(shù)舒適度。該文對該院進行下肢手術(shù)的66例患者進行手術(shù)治療分析，結(jié)果顯示，重比重組單側(cè)阻滯比率為66.7%（22/33），而輕比重組為97.0%（32/33），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；重比重組和輕比重組的麻醉成功率均為100.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；輕比重組患者的感覺阻滯平面至T10水平時間、滿意度顯著高于重比重組，而感覺平面消退時間顯著低于重比重組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證明不同比重羅哌卡因應(yīng)用在下肢手術(shù)的麻醉中可緩解患者的病癥，減輕患者的疼痛程度，但相比之下，輕比重羅哌卡因麻醉可降低單側(cè)阻滯比率，縮短感覺平面消退時間，延長感覺阻滯平面至T10水平的時間，提高患者的麻醉滿意度[6]，提高患者的預(yù)后效果。術(shù)中患者各項身體指標(biāo)監(jiān)測可見血流動力學(xué)穩(wěn)定，隨訪期間患者無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，腰麻后無神經(jīng)根刺激征以及頭痛等并發(fā)癥。研究報告顯示，局麻藥溶液濃度之間的差異性會影響單側(cè)脊髓阻滯效果，蛛網(wǎng)膜下腔注射局麻藥劑量較大，1 h后可見麻醉藥物擴散，局麻藥劑量較小，10～15 min可出現(xiàn)神經(jīng)阻滯局限情況[7]。由于腰麻針設(shè)計、患者體位、局麻藥劑量、比重以及注射速度等會使脊髓阻滯局限在單側(cè)，而其決定因素為局麻藥劑量的減少。由于室溫下兩組腦脊液密度與局麻藥濃度的梯度差相同，但是隨著溫度的上升會降低局麻藥比重，若局麻藥注入腦脊液處于熱平衡狀態(tài)，輕比重局麻藥的比重較輕，對腦脊液分布的影響程度也較小。輕比重局麻藥在腦脊液中分布較廣[8]，而重比重局麻藥分布較窄，具有麻醉局限性，不利于手術(shù)的正常進行。

綜上所述，兩種比重羅哌卡因?qū)ο轮中g(shù)患者的麻醉效果均較好，但輕比重羅哌卡因單側(cè)麻醉效果更佳，可促進患者肢體運動功能以及感覺功能的恢復(fù)，降低血管方面的不良情況。同時，術(shù)后鼓勵并協(xié)助患者進行肢體早期運動，促進肢體功能的恢復(fù)，可降低血管并發(fā)癥情況，有利于患者身體的康健。