羅清泉，陰曉晴，薛國進，王哲，張歡，楊曉寧

（山西運城同德醫(yī)院骨科，山西運城 044000）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于以外周關(guān)節(jié)雙側(cè)對稱性關(guān)節(jié)滑膜侵蝕性炎癥反應(yīng)為主要病理學(xué)特征表現(xiàn)的一種自身非特異性免疫性疾病[1]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)患者在發(fā)病之后，常會伴有關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織炎性病變出現(xiàn)，從而對關(guān)節(jié)造成影響，導(dǎo)致殘疾、畸形、生理功能障礙等情況的發(fā)生。臨床對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進行治療主要會選擇藥物和手術(shù)兩種方式，但患者如果長期服用藥物進行治療，產(chǎn)生不良反應(yīng)的種類相對較多，大多數(shù)患者往往難以耐受長期服藥，且有相當(dāng)一部分患者的治療效果不是十分理想。相關(guān)領(lǐng)域所進行的研究發(fā)現(xiàn)，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在該領(lǐng)域的應(yīng)用，不僅僅可以使受累關(guān)節(jié)的生理功能在最大程度上得以恢復(fù)，還可以使膝關(guān)節(jié)疼痛程度減輕，使生活質(zhì)量明顯提高[2]。該文選取2016年4月—2018年4月為研究時段，研究類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)方式進行治療的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院就診的104例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎確診患者，與風(fēng)濕科免疫科聯(lián)合選擇在該院就診的104例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎確診患者。對照組中男性21例，女性31例；左側(cè)膝關(guān)節(jié)病變23例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)病變29例；患者年齡 42～67 歲，平均年齡（50.8±4.6）歲；關(guān)節(jié)炎病史 1～27 個月，平均時間（8.4±1.3）個月；治療組中男性22例，女性30例；左側(cè)膝關(guān)節(jié)病變21例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)病變 31例；患者年齡 44～68歲，平均年齡（50.6±4.5）歲；關(guān)節(jié)炎病史 1～29 個月，平均時間（8.2±1.5）個月。數(shù)據(jù)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可以進行比較分析。

1.2 方法

對照組采用口服抗類風(fēng)濕藥物聯(lián)合膝關(guān)節(jié)局部注射玻璃酸鈉方式進行治療，注射劑量2 mL/次，每星期進行一次注射，連續(xù)治療一個月；治療組采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)方式進行治療，首先在接受手術(shù)前，需要對患者進行常規(guī)的下肢站立全長位片、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（負重位1：1）、雙下肢動靜脈彩超等影像學(xué)檢查。對血項情況進行嚴密監(jiān)測，于手術(shù)操作開始前30 min應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股亍Ｊ中g(shù)開始前3 d要囑咐患者停止使用非甾體抗炎藥，對膝關(guān)節(jié)外翻及屈伸角度進行準確的測量。術(shù)中患者取仰臥位，并實施腰硬聯(lián)合麻醉，確定麻醉達到理想效果后，于患者大腿根部綁氣壓止血帶，手術(shù)操作在止血帶下進行，取膝正中位置做操作切口，長度控制在15 cm左右，切開皮膚至深筋膜處，并進一步沿股四頭肌內(nèi)側(cè)、髕骨內(nèi)側(cè)緣至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)水平。保證髕骨處于外翻狀態(tài)，增生滑膜進行徹底的切除，切除部分髕下脂肪墊并對髕骨進行周圍去神經(jīng)化處理，切除內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶。去除脛骨附近及股骨遠端位置的骨贅，截脛骨實施髓外定位，保持適度后傾行脛骨垂直截骨。實施股骨髓內(nèi)定位截骨。膝內(nèi)翻患者股骨截骨6°外翻行股骨遠端截骨，膝外翻患者股骨5°外翻截骨 參照脛骨平臺截骨面對股骨進行四合一平衡測量截骨。截骨后屈伸間隙要保證相等，如果不平衡，在截骨正確的前提下適當(dāng)進行軟組織松解，髕骨不需要進行置換，修整髕骨骨贅，安放假體試模，屈伸活動膝關(guān)節(jié)再次定位脛骨平臺外旋，屈膝進行脛骨平臺髓腔制作，沖洗，同時臺下和骨水泥，最后可以將假體置入，以骨水泥進行固定。骨水泥凝固后，屈伸活動膝關(guān)節(jié)了解髕骨軌跡看是否需要進行髕骨外側(cè)支持帶松解，放置負壓引流管，逐層縫合包扎處理，術(shù)后常規(guī)進行抗感染、抗凝治療。

1.3 觀察指標

（1）治療總有效率；（2）治療前后膝關(guān)節(jié)功能HSS評分、生活質(zhì)量QOL評分、疼痛程度VAS評分的改善幅度。

1.4 評價標準

治療效果：臨床治愈：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀徹底消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，日常生活和工作未受到影響；有效：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀減輕，膝關(guān)節(jié)功能有顯著改善，日常生活和工作略受影響；無效：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀沒有減輕，膝關(guān)節(jié)功能沒有任何改善，日常生活和工作受到嚴重影響，或用其他方法進行治療[3]。

膝關(guān)節(jié)功能：采用HSS評定系統(tǒng)進行評價，主要分為關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動度、肌力、穩(wěn)定性、屈曲畸形六個項目，每個項目的最高分值設(shè)定分別為30分、22分、18分、10分、10分、10分，最高總分為100分，分數(shù)越高說明膝關(guān)節(jié)功能越理想[4]。

生活質(zhì)量：采用QOL評分法進行評價，主要從軀體、心理、社會、環(huán)境、綜合等五個部分進行，滿分為100分，分數(shù)越高則生活質(zhì)量越理想[5]。

疼痛程度：采用VAS評分法進行評價，最高分為10分，分數(shù)高則說明疼痛程度重[6]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料t檢驗，以（±s）表示，計數(shù)資料 χ2檢驗，以[n(%)] 表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率

兩組治療總有效率比較，以治療組數(shù)據(jù)更為理想，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組總有效率情況[n(%)]

2.2 治療前后膝關(guān)節(jié)功能HSS評分、生活質(zhì)量QOL評分、疼痛程度VAS評分的改善幅度

對照組患者在治療前膝關(guān)節(jié)功能HSS評分、生活質(zhì)量QOL評分、疼痛程度VAS評分分別為 （41.29±3.57）分、（50.83±5.15）分、（8.24±0.62）分，治療后分別為（79.61±4.25）分、（82.91±5.38）分、（5.09±1.12）分，組內(nèi)數(shù)據(jù)治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；治療組患者在治療前膝關(guān)節(jié)功能HSS評分、生活質(zhì)量QOL評分、疼痛程度VAS評分分別為 （42.03±4.56）分、（51.17±5.61） 分、（8.03±0.74） 分， 治療后分別為（88.76±5.12）分、（90.46±3.45）分、（2.17±0.52）分，組內(nèi)數(shù)據(jù)治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。上述三項評分指標在治療后組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），治療前組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

利用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)方式為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者進行治療，可以快速糾正下肢力線，為膝關(guān)節(jié)的韌帶恢復(fù)提供方便條件[7]。在對假體進行安裝的時候，要切實保證軸線與旋轉(zhuǎn)中心的一致性，不僅僅可以有效防止脫位現(xiàn)象的發(fā)生，還有利于膝關(guān)節(jié)假體的使用壽命。類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀往往不是主要癥狀，不穩(wěn)定是患者主要不適主訴，重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定后，患者能夠站立行走，能獲得很高的滿意度；膝關(guān)節(jié)侵蝕性滑膜造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，韌帶松弛薄弱，術(shù)中必須注意保護韌帶組織；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者很多病例為膝外翻，部分病例一側(cè)膝外翻，一側(cè)膝內(nèi)翻，并伴有大量骨缺損，術(shù)前評估膝外翻類型：伸直位膝外翻、屈膝位膝外翻、混合型膝外翻，在術(shù)中松解方式及難易程度有很大不同；術(shù)前評估骨缺損，準備金屬墊塊、延長桿假體，髁限制型假體甚至鉸鏈膝假體；膝關(guān)節(jié)截骨的問題：膝外翻患者伴有股骨外髁的發(fā)育不良，當(dāng)進行5°常規(guī)股骨遠端截骨時如果股骨外髁未截到不用進行加截，可以進行螺釘打樁、植骨，或者金屬墊塊進行修補；類風(fēng)濕患者軟組織松弛術(shù)后截骨后出現(xiàn)20°以內(nèi)的伸直受限不用進行股骨遠端的加截，術(shù)后進行伸直康復(fù)很快可以達到完全伸直；類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)我們不推薦進行髕骨置換，患者一般髕骨受到滑膜侵蝕伴有骨質(zhì)疏松，進行髕骨置換后可大概率出現(xiàn)髕骨骨折及髕骨假體松動；患者伴隨有免疫力低下的問題，積極開展抗感染治療；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎都伴有骨質(zhì)疏松，術(shù)中術(shù)后操作輕柔，預(yù)防術(shù)中術(shù)后骨折的發(fā)生及韌帶止點的撕脫，部分嚴重骨質(zhì)疏松患者采用延長桿假體置換，術(shù)后進行抗骨質(zhì)疏松治療；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者長期使用激素，術(shù)中術(shù)后應(yīng)用氫化可的松進行激素保護；術(shù)后抗凝，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前術(shù)后的類風(fēng)濕因子化驗結(jié)果進行比較，可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1 d患者類風(fēng)濕因子最少下降一半，部分患者類風(fēng)濕因子恢復(fù)正常?？傊?，通過進行該次研究，可以進一步證明，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)方式進行治療，快速改善膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，縮短病情的恢復(fù)和治療時間，使治療效果和患者滿意度明顯提升。