章 波 伊貝拜汗·買賣提 張 燁 劉春燕 仝雪薇 冶學(xué)燕 張 新

(1 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團總醫(yī)院檢驗科，烏魯木齊市 830000，電子郵箱：zb280305@163.com；2 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子市 832002)

終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)指各種慢性腎臟疾病的終末階段，世界范圍內(nèi)ESRD發(fā)病率呈不斷增長趨勢，預(yù)計未來10～20年我國每年將新增ESRD患者50萬～100萬[1]。血液透析是治療ESRD的主要方式[2]。血液透析患者由于存在年齡大、機體免疫功能受損、存在伴發(fā)疾病(如糖尿病)、嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良、透析侵入性操作、皮膚和黏膜屏障的破壞等因素，發(fā)生血流感染的風(fēng)險比一般人群高26倍[3-4]。美國腎臟病數(shù)據(jù)庫顯示，感染是行透析治療ESRD患者的第二位直接死因及重要的死亡促進因素[5]。本研究回顧性分析維持性血液透析ESRD患者的臨床資料，探討維持性血液透析患者發(fā)生血流感染的影響因素和感染病原菌特點，為維持性血液透析合并血流感染患者的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2016年1月至2018年10月在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)院行血液透析治療并發(fā)生血流感染的58例患者(血流感染組)，其中男31例、女27例，年齡35～85(63.34±14.00)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在本研究中心長期行規(guī)律血液透析的ESRD患者，透析時間至少3個月;(2)符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性腎損傷或急性藥物中毒置管行血液凈化治療患者;(2)伴有其他系統(tǒng)(泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等)感染的患者;(3)資料不全的患者。另選擇同期在本院長期接受規(guī)律血液透析治療但未發(fā)生血流感染的ESRD患者40例(未感染組)，其中男20例、女20例，年齡29～85(64.20±12.44)歲。血流感染組和未感染組的年齡及性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 資料收集 收集兩組患者的臨床資料，包括透析月齡，透析前血紅蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白、血清白蛋白、血清肌酐、血尿素氮水平，合并糖尿病情況，感染病原菌及其藥敏情況等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件及WHONET 5.6軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M(Q25，Q75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素非條件Logistic回歸模型分析血液透析患者血流感染的相關(guān)影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 血液透析患者發(fā)生血流感染的影響因素 血流感染組的透析月齡、合并糖尿病比例以及透析前白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白均長于或高于未感染組，而透析前血清白蛋白水平低于未感染組(均P<0.05)，見表1。以患者是否發(fā)生血流感染為因變量，以透析月齡、血清鐵蛋白、血清白蛋白、合并糖尿病為自變量，納入多因素非條件Logistic回歸模型進行分析。血流感染賦值：是=1、否=0；合并糖尿病賦值：是=1、否=2；其余變量為連續(xù)性變量。結(jié)果顯示，透析前血清白蛋白降低及合并糖尿病是血液透析患者發(fā)生血流感染的獨立危險因素(均P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

表2 多因素Logistic回歸分析

2.2 合并血流感染患者的病原菌分布 在58例血流感染的血液透析患者中，共分離病原菌64株(剔除同一次住院重復(fù)感染的菌株)，其中革蘭陽性菌39株(60.94%)，以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主；革蘭陰性菌20株(31.25%)，以陰溝腸桿菌和肺炎克雷伯菌為主；真菌5株(7.81%)。見表3。

表3 血液透析患者血流感染病原菌構(gòu)成比(%)

注：“其他”均為僅有1株的不同菌株。

2.3 血流感染常見致病菌的耐藥性 革蘭陽性菌中，表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對替加環(huán)素、利奈唑胺、萬古霉素、喹奴普汀/達福普汀的耐藥率為0，對氨基糖胺類、喹諾酮類的耐藥率相對較低(不超過40%)，對青霉素、紅霉素、苯唑西林耐藥率較高，見表4。革蘭陰性菌中，陰溝腸桿菌對頭孢曲松耐藥率為16.67%，對其余抗菌藥物(天然耐藥除外)耐藥率為0；肺炎克雷伯菌對頭孢菌素類(除四代頭孢類抗生素外)、氨基糖苷類、青霉素類抗菌藥物的耐藥率較高，對碳青霉烯類及哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為0，見表5。真菌對氟嘧啶、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑和兩性霉素B等抗真菌藥物均敏感。

表4 常見革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

表5 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

注：“—”代表天然耐藥。

3 討 論

目前，血液透析是維持ESRD患者生命的重要治療措施，該方法能有效地維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善患者癥狀。但是，長期行血液透析治療會導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、機體免疫力下降等，容易被外界致病菌侵襲而發(fā)生各種感染性疾病，其中血流感染是最常見的類型之一[4，7]。因此，探討維持性血液透析患者合并血流感染的影響因素及病原菌特點，對控制感染具有積極的作用。

研究表明，透析患者發(fā)生血流感染能明顯增加心血管疾病、腦血管意外及死亡的發(fā)生率，而其發(fā)生血流感染的風(fēng)險與患者自體因素和醫(yī)源性治療因素有關(guān)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，血流感染組透析前血清白蛋白水平低于未感染組，白蛋白降低為血液透析患者發(fā)生血流感染的獨立危險因素(P<0.05)。蛋白攝入減少、代謝紊亂、全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)等多種因素均可引起血液透析患者白蛋白水平降低[10]，因此應(yīng)注意檢測患者透析前的白蛋白水平，及時給予對癥處理，以降低血流感染的風(fēng)險。此外，血流感染組合并糖尿病的患者比例高于非感染組，而合并糖尿病也是血流感染的獨立危險因素(P<0.05)，較多文獻也有相似的結(jié)論[11]。

由于ESRD患者機體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，感染后可誘導(dǎo)大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放[12]。白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白和血清鐵蛋白均為炎癥指標(biāo)，本研究中，血流感染組的以上指標(biāo)均高于未感染組(均P<0.05)，這證實了血流感染組患者機體處于炎癥狀態(tài)。有學(xué)者報道，血清鐵蛋白較高的血液透析患者細(xì)菌感染的發(fā)生風(fēng)險是血清鐵蛋白降低者的1.5～3.1倍[13]。但本研究結(jié)果顯示，血清鐵蛋白升高并非發(fā)生血流感染的獨立危險因素(P>0.05)。此外，本研究中血流感染組的透析月齡長于未感染組(P<0.05)，而回歸分析提示透析月齡并非血流感染的影響因素(P>0.05)。研究發(fā)現(xiàn)，初始進行血液透析的患者由于使用臨時中心靜脈導(dǎo)管及身體狀態(tài)不穩(wěn)定，在血液透析開始的1年內(nèi)發(fā)生血流感染的風(fēng)險更高[14]。感染可進一步加劇腎功能損傷[15]，但本研究中兩組患者肌酐、尿素氮的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[16]。血流感染對透析患者腎功能的影響仍需進一步探索。另外，住院時間及次數(shù)、基礎(chǔ)疾病、透析充分性、置管部位、置管留置時間、護理處置因素等也是影響血液透析患者發(fā)生感染風(fēng)險的重要因素[17-18]，但本研究并未納入這些因素，所得結(jié)論具有一定的局限性，仍需進一步研究。

近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，引起血液透析患者血流感染的致病菌中，有1/2～3/4為革蘭陽性菌，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌較為常見；僅有不到1/4為革蘭陰性菌，且以腸桿菌屬、克雷伯菌屬較為常見[3]。本研究中，革蘭陽性菌占60.94%，主要是表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，而革蘭陰性菌感染較少(31.25%)，主要是陰溝腸桿菌和肺炎克雷伯菌，與上述文獻結(jié)果相似。藥敏結(jié)果顯示，革蘭陽性菌對青霉素、苯唑西林、紅霉素耐藥率較高，其中金黃色葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺酶類藥物敏感性較差，這是因為β-內(nèi)酰胺酶類藥物能夠?qū)瘘S色葡萄球菌mecA基因編碼的青霉素結(jié)合蛋白2a進行誘導(dǎo)，導(dǎo)致具有耐藥性的超級細(xì)菌的產(chǎn)生，如耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌或耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等[19]。革蘭陰性菌中，陰溝腸桿菌除對頭孢曲松有一定耐藥，對其余抗菌藥物(天然耐藥除外)均敏感。而肺炎克雷伯菌雖僅檢出3株，但有2株為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株，其對青霉素類、第三代頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素(氨曲南)等均出現(xiàn)耐藥。真菌檢出率較低，并且對常見抗真菌藥物均敏感，但由于真菌感染具有更為頑固的特點，也應(yīng)當(dāng)充分重視其危害性。

綜上所述，維持性血液透析患者血流感染的病原菌分布和相關(guān)影響因素具有一定的特征性，臨床醫(yī)師應(yīng)給予密切的監(jiān)控，同時應(yīng)合理使用抗生素，以控制細(xì)菌的耐藥性，從而降低血液透析患者血流感染率、提高感染預(yù)防和控制效果。