吳 馭 謝靈靈 王曉玲 雷 瑩 陳 茜

(四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心，成都市 610041，電子郵箱：308268356@qq.com)

隨著老齡化進程的加快，加上老年人多種疾病并存，終末期老年患者的生存質(zhì)量成為社會關(guān)注的重點。緩和照護是一種給患有危及生命疾病的患者及其家庭提供照護，旨在提高他們的生活質(zhì)量及面對危機能力[1]。其內(nèi)容包括控制疼痛等終末期疾病癥狀及對患者進行心理、社會、靈性方面的照護[2]。醫(yī)護人員在緩和照護中如何及時對終末期老年患者的生理、心理狀態(tài)及患者家屬心理進行評估，如何運用緩和照護的知識為老年患者及家屬解決他們面臨的困難，做好健康宣教，關(guān)系到老年患者的照護質(zhì)量。目前，我國的緩和照護還處于起步階段，探索有效的緩和照護培訓方法，對緩和照護的發(fā)展有重要意義。本研究將情景教學應用于老年科醫(yī)護團隊緩和照護的教學培訓中，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群抽樣的方法，選取2017年4～10月在四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心工作的醫(yī)護人員89名作為研究對象，納入標準:(1)具有執(zhí)業(yè)資格的在職定崗醫(yī)護人員；(2)知情同意，自愿參加。排除標準:(1)工作時間小于6個月者；(2)培訓期間病假超過15 d者。其中男11人，女78人；按方便整群抽樣方法將其分為對照組和培訓組，對照組46人，培訓組43人。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本次調(diào)查研究征得醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法 培訓前評估兩組培訓人員對緩和照護知識的了解情況，根據(jù)評估結(jié)果，結(jié)合原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《安寧療護中心基本標準(試行)》和《安寧療護中心管理規(guī)范(試行)》，參考《最后的陪伴》[3]《臨床實踐中的緩和醫(yī)療》[4]等資料，編寫緩和照護的培訓資料。

1.2.1 對照組：自行學習緩和照護知識，病房設置緩和照護讀書角，放置緩和照護相關(guān)書籍，方便醫(yī)護人員隨時查閱書籍。

1.2.2 培訓組：(1)在對照組基礎(chǔ)上，開設老年人理論培訓課程，通過課堂教育、臨床會診、案例討論、角色扮演等情景教學進行培訓。緩和照護培訓老師均為副主任醫(yī)師(護師)以上職稱，有豐富的緩和照護經(jīng)驗，同時邀請圣路易斯大學老年醫(yī)學專家Flaherty教授到老年醫(yī)學中心進行緩和照護多學科小組的培訓，緩和照護講座持續(xù)6個月，每個星期培訓2個課時，培訓內(nèi)容包括綜合評估、癥狀控制、心理干預、常見癥狀照護、多學科干預的技巧、患者或家人的有效溝通方法等；普及緩和照護的理念與核心原則，提高患者終末期生活質(zhì)量的方法；晚期腫瘤等終末期疾病的主要癥狀及心理狀態(tài)；患者生理、心理、靈性3個層面等。同時，幫助醫(yī)護人員正確理解生死觀，通過角色扮演及生死模擬體驗、終末期老年相關(guān)影片賞析等方法，讓醫(yī)護人員深入理解患者疼痛、乏力、食欲下降等不適(生理層面)，學會傾聽患者的痛苦和苦惱，緩解患者焦慮、抑郁情緒(心理層面)，由講課老師對模擬體驗進行點評與示范。(2)在病房組成臨床實踐團隊小組，每小組由20名醫(yī)護人員及一名帶教老師組成，運用緩和照護對患者實施管理，并評估實踐效果，根據(jù)結(jié)果進一步完善培訓計劃[5-6]。

1.3 觀察指標 查閱文獻[3-4，7-8]，結(jié)合臨床經(jīng)驗,自行研制緩和照護知識問卷，調(diào)查兩組醫(yī)護人員培訓前后對終末期老年患者緩和照護知識的掌握情況。該問卷包括緩和照護的理論及原則、綜合評估、軀體癥狀控制、心靈照護、社會照護、溝通技巧等6項內(nèi)容，共計25道題，回答正確得4分，回答錯誤不得分，總分100分。以不記名方式由醫(yī)護人員獨立填寫后當場收回。本研究共發(fā)放問卷89份,回收有效問卷89份,有效問卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 培訓前后兩組醫(yī)護人員緩和照護知識得分比較 培訓前，兩組研究對象的緩和照護相關(guān)知識總得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；培訓后，培訓組緩和照護相關(guān)知識總得分高于培訓前及對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 醫(yī)護人員緩和照護知識條目回答正確率比較 培訓后培訓組醫(yī)護人員緩和照護知識問卷中的6個維度12項條目的回答正確率高于對照組(P<0.05)，見表3。其他13項條目的兩組回答正確率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 醫(yī)護人員緩和照護知識條目正確率比較[n(%)]

3 討 論

3.1 緩和照護的開展刻不容緩 隨著社會人口的老齡化，加上慢性病及癌癥等疾病患病率呈升高趨勢,臨終和死亡問題越來越受到人們的關(guān)注,臨終階段的生命質(zhì)量問題更備受重視。國外已將緩和醫(yī)療作為人文醫(yī)學課程的一個部分，讓住院醫(yī)師形成完整的生死觀[9]。在美國、加拿大、英國、澳大利亞等國家，已經(jīng)開始對醫(yī)師進行緩和醫(yī)療的培訓，并擁有專業(yè)系統(tǒng)認證，緩和醫(yī)療同時也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的內(nèi)容之一[10-11]。與西方國家相比，我國的死亡教育還處于起步階段，生死教育是缺位的，緩和照護任重而道遠。

3.2 情景教學可提高醫(yī)護人員的緩和照護知識水平 本研究對培訓組的培訓過程中，將緩和照護知識以講座的形式系統(tǒng)講解，在教學查房與臨床實踐中不斷融入緩和照護知識，有助于良好醫(yī)患關(guān)系的養(yǎng)成，使醫(yī)護人員對終末期患者、對死亡有了進一步的認識。根據(jù)教學內(nèi)容設計模擬情景,醫(yī)護人員分角色進行模擬演練,可提高醫(yī)護人員實踐能力的培養(yǎng)[12-14]。本研究結(jié)果顯示，培訓后，培訓組緩和照護相關(guān)知識總得分高于培訓前及對照組(P<0.05)，且軀體癥狀控制等知識的回答正確率高于對照組，提示通過緩和照護教學，可以使醫(yī)護人員對臨終患者的生理和心理特點有了深入的認識，在面對臨終患者及家屬時有了更充分的準備，更好地管理臨終患者。

3.3 情景教學有助于提高醫(yī)護人員溝通能力 我國緩和照護剛剛起步，醫(yī)護人員在面對臨終患者時，可能會產(chǎn)生不安心理，或者會出現(xiàn)不愿意接觸臨終患者及家屬等不良情緒，不能為臨終患者及家屬提供生理、心理、社會等全方位的照護。如何與重癥患者溝通，掌握正確有效的溝通技巧，與終末期患者及家屬以共識的方法來引導困難的談話，討論預后不確定性，建立照護目標和選擇治療方案，對于緩和照護尤為重要。本研究結(jié)果顯示，培訓組的溝通技巧知識條目回答正確率高于對照組，提示多種方式教學有助于提高醫(yī)護人員與患者的溝通能力，通過教學，可以使醫(yī)護人員更加理解患者與家屬心理，從而更好地表達談話目的，體現(xiàn)共情。在培訓過程中，將緩和照護知識以講座的形式系統(tǒng)講解，在教學查房與臨床實踐中不斷融入緩和照護知識，醫(yī)護人員分小組按設定場景和情節(jié)進行角色扮演、行為技能訓練，有助于醫(yī)護人員對患者角色的認識，提高了醫(yī)護人員對患者的同情心，并采取積極態(tài)度進行治療護理，有助于良好醫(yī)患關(guān)系的養(yǎng)成。

綜上所述，情景教學方法可以有效提高醫(yī)護人員的緩和照護知識水平，為開展臨終治療護理奠定了理論基礎(chǔ)。