□ 金愛(ài)華 JIN Ai-hua 林優(yōu) LIN You

我國(guó)胃腸道腫瘤的發(fā)病率一直呈現(xiàn)居高不下的趨勢(shì)，化療是腫瘤患者術(shù)后最為常見(jiàn)的治療方式，多數(shù)患者需要靜脈給藥，一般要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的化療?？紤]到操作性和實(shí)用性，臨床上常選用外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter， PICC)進(jìn)行靜脈給藥，可以最大限度地減輕反復(fù)穿刺、化療藥物注入等對(duì)患者所造成的傷害，具有較高的安全性，已成為長(zhǎng)期靜脈輸液的首選技術(shù)[1]。然而，患者在置管期間或拔管后容易發(fā)生PICC 置管感染等并發(fā)癥，給患者造成較大危害[2]。因此，摸清PICC 置管感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便早期采取有效的預(yù)防措施和護(hù)理對(duì)策，降低該并發(fā)癥的發(fā)生率。

資料與方法

1.研究資料?；仡櫺允占?014 年1 月至2017 年12 月在臺(tái)州醫(yī)院收治的62 例發(fā)生PICC 置管感染的胃腸道腫瘤化療患者作為病例組(感染組)，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均需要化療治療的胃腸道腫瘤患者；(2)進(jìn)行PICC 置管的腫瘤化療患者；(3)均符合PICC 導(dǎo)管相關(guān)性局部感染和導(dǎo)管相關(guān)性全身感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(4)年齡≥18 歲。排除其他部位腫瘤、存在嚴(yán)重并發(fā)癥、過(guò)敏體質(zhì)、機(jī)體感染、導(dǎo)管過(guò)敏、血栓病史、嚴(yán)重出血病史、上腔靜脈壓迫綜合征等患者。依據(jù)1：2 的比例，同期隨機(jī)選取124 例未發(fā)生PICC 置管感染的胃腸腫瘤患者作為對(duì)照組(未感染組)。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)疾病(腫瘤類型)等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。

2.研究方法。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，自行設(shè)計(jì)《胃腸道腫瘤化療患者PICC 置管感染的相關(guān)影響因素信息收集表》。所有信息收集均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員完成，通過(guò)檢索住院病歷、醫(yī)療文檔記錄等，回顧性收集患者的臨床資料。信息收集表的主要內(nèi)容包括性別、年齡、原發(fā)疾病、基礎(chǔ)疾病、免疫功能、穿刺部位、穿刺次數(shù)、穿刺方法、導(dǎo)管類型、置管時(shí)間、化療療程、換藥天數(shù)、外周血象、置管經(jīng)驗(yàn)、PICC 感染情況等，具體賦值見(jiàn)表1。

表1 各因素賦值表

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用SPSS13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析則采用二分類非條件Logistic 回歸法；p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.影響胃腸道腫瘤化療患者PICC 感染的單因素分析。兩組患者的基礎(chǔ)疾病、免疫功能、穿刺次數(shù)、穿刺方法、導(dǎo)管類型、置管時(shí)間、化療療程、換藥天數(shù)、外周血象、置管經(jīng)驗(yàn)等因素比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.影響胃腸道腫瘤化療患者PICC 感染的多因素分析。以患者是否發(fā)生PICC 感染為應(yīng)變量(未感染組=0，感染組=1)，將單因素比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10 個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行逐步回歸的Logistic 回歸模型篩選，模型檢驗(yàn)：χ2=29.743，p＜0.01，說(shuō)明所建立的Logistic 回歸模型較好。由表3 可知，最后進(jìn)入模型的因素包括基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下、硅膠導(dǎo)管、置管時(shí)間、換藥天數(shù)、置管經(jīng)驗(yàn)不足，其中硅膠導(dǎo)管為PICC 感染的保護(hù)因素，其余因素均為危險(xiǎn)因素。

表2 兩組患者單因素比較分析結(jié)果 [n(%)]

表3 影響胃腸道腫瘤化療患者PICC 感染的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

討論

1. PICC 置管感染的危險(xiǎn)因素分析。本研究多因素分析結(jié)果顯示，基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下、置管時(shí)間、換藥天數(shù)、置管經(jīng)驗(yàn)不足等為PICC 置管感染的危險(xiǎn)因素，而硅膠導(dǎo)管則為保護(hù)因素。(1)基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下：均為PICC置管感染的高危因素，老年患者、腫瘤患者合并的基礎(chǔ)疾病較多，導(dǎo)致其免疫功能下降，再加上長(zhǎng)期化療、放療等會(huì)抑制骨髓增殖[4]，使患者的機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降，為PICC 置管感染提供了基礎(chǔ)。(2)置管時(shí)間：PICC 置管是侵入性操作，若未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，會(huì)在操作過(guò)程中將細(xì)菌帶入，長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，成為細(xì)菌感染的直接通道[5]，隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)，PICC 導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)加大。(3)換藥天數(shù)：患者置管期間，容易出現(xiàn)置管部位滲血、貼膜不牢、導(dǎo)管移動(dòng)、導(dǎo)管回血等狀況[6]，如果護(hù)理人員未能及時(shí)處理和換藥，細(xì)菌容易大量繁殖，并隨著導(dǎo)管和血流進(jìn)入患者體內(nèi)，造成局部感染或全身感染。(4)置管經(jīng)驗(yàn)不足：由于護(hù)士PICC 穿刺經(jīng)驗(yàn)、對(duì)無(wú)菌規(guī)范化操作的重視程度不同，穿刺的技巧、穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、送管操作力度等均與靜脈炎呈現(xiàn)正相關(guān)[7]，應(yīng)引起護(hù)理管理人員的重視。(5)硅膠導(dǎo)管：導(dǎo)管的材質(zhì)對(duì)PICC 置管感染也存在較大影響，目前導(dǎo)管材料首選硅膠導(dǎo)管，其不僅有較好的光滑度，而且與人體組織的相容性也較好；而聚氯乙烯等導(dǎo)管，容易引起革蘭氏陽(yáng)性菌感染；選擇材質(zhì)時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的疾病情況、經(jīng)濟(jì)情況、置管時(shí)間等因素綜合考慮[8]。

2. PICC 置管感染的預(yù)防措施分析。結(jié)合以上PICC 置管感染的高危因素，制定預(yù)防PICC 置管感染的措施：(1)建立嚴(yán)格的PICC 置管制度、工作流程制度和規(guī)范，如PICC 穿刺的目的、原則、適應(yīng)證、無(wú)菌操作步驟、導(dǎo)管維護(hù)等；對(duì)置管護(hù)士定期進(jìn)行培訓(xùn)和考核，通過(guò)考核并且具有一定的操作經(jīng)驗(yàn)后方可獨(dú)立完成PICC 置管操作；導(dǎo)管護(hù)理人員在操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和“三查七對(duì)”原則[9]，做到輸液藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。(2)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療，提高機(jī)體免疫力。對(duì)伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病的患者，置管期間應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療，控制血壓、血糖、血脂、尿酸等水平；提高患者的機(jī)體免疫能力，如增加免疫球蛋白、降低白細(xì)胞水平等[10]，為預(yù)防PICC 置管感染提供基礎(chǔ)保障。(3)合理選擇導(dǎo)管，縮短置管時(shí)間。綜合考慮實(shí)際情況，盡量選擇與人體組織相容性較好的、具有抗感染性的硅膠管，可較好地預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染[11]；此外，應(yīng)根據(jù)PICC 導(dǎo)管的使用原則，合理留置PICC 導(dǎo)管，根據(jù)臨床需要，盡可能縮短導(dǎo)管的留置時(shí)間，盡早拔管。(4)做好導(dǎo)管穿刺部位護(hù)理，加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)[12]。定時(shí)消毒穿刺點(diǎn)，可起到預(yù)防感染作用，置管48 小時(shí)內(nèi)更換貼膜1 次，之后每周更換1 次；敷貼盡量選擇彈性好、黏性大、透氣性好的透明敷貼；對(duì)于易感染者、氣溫高時(shí)應(yīng)提高每周的換藥次數(shù)；加強(qiáng)置管期間的導(dǎo)管維護(hù)，及時(shí)處理穿刺部位紅腫、滲出、導(dǎo)管回血、導(dǎo)管移動(dòng)、導(dǎo)管堵塞等，必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管血培養(yǎng)，極早發(fā)現(xiàn)感染并治療。