□ 蔡瑜瑋 CAI Yu-wei 王艷萍 WANG Yan-ping 羅海萍 LUO Hai-ping

維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)是利用血液透析或腹膜透析挽救患者生命、延長尿毒癥患者生命的過渡方法，MHD 已成為慢性腎衰患者的重要治療方法。慢性腎衰患者由于腎臟中毒素累積、免疫功能下降、代謝功能紊亂、頻繁有創(chuàng)治療等各種因素的影響，容易發(fā)生院內(nèi)感染，其感染率可高達(dá)14.2%～45.9%[1]。并發(fā)院內(nèi)感染會加重腎功能衰竭，增加住院時間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存率[2]。因此，本研究對745 例MHD 治療的慢性腎衰患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析MHD 并發(fā)院內(nèi)感染的發(fā)生率及其感染部位，探討影響MHD并發(fā)院內(nèi)感染的相關(guān)危險因素，提出預(yù)防策略。

資料與方法

1.一般資料?；仡櫺允占?015 年1 月至2018 年4 月在恩澤醫(yī)院血液凈化中心收治的745 例血液透析患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均診斷為慢性腎衰且具有明確的原發(fā)疾?。?2)均符合血液透析指征；(3)透析時間≥3 個月；(4)臨床資料較為完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前已發(fā)生感染者、合并慢性感染性疾病者、合并細(xì)菌性內(nèi)膜炎者、合并凝血功能障礙者、臨床資料不完整者等。745 例MHD 患者中，男430 例，女315 例；年齡30 ～75歲，平均51.72±9.47 歲；血液透析時間3 ～48 個月，平均12.95±6.35 個月；原發(fā)疾病，其中慢性腎小球腎炎347 例、高血壓腎動脈硬化202 例、慢性間質(zhì)性腎病73 例、糖尿病腎病54例、高尿酸血癥45 例、其他24 例。

2.方法。院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2001 年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]，將745 例MHD 患者是否并發(fā)院內(nèi)感染分為感染組(75 例)和未感染組(670 例)。采用臨床回顧性調(diào)查法，回顧性收集所有患者的臨床資料，包括：性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病腎病、合并貧血、透析時間、置管部位、置管時間、透析頻率、留置導(dǎo)管、肝素封管、血清白蛋白、C 反應(yīng)蛋白、使用廣譜抗生素、自護(hù)能力、院內(nèi)感染情況及其感染部位等。

3.統(tǒng)計學(xué)處理。應(yīng)用SPSS18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，多因素篩選采用二分類非條件Logistic回歸法；p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各變量賦值見表1。

表1 各變量賦值說明

結(jié)果

1.MHD 患者并發(fā)院內(nèi)感染的特點(diǎn)分析。對745 例MHD 患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)有75 例患者并發(fā)院內(nèi)感染，其發(fā)生率為10.07% (75/745)。75 例感染病例中，呼吸道感染28 例(37.33%)、泌尿道感染17例(22.67%)、胃腸道感染15例(20.00%)、導(dǎo)管相關(guān)感染12 例(16.00%)、其他部位感染3 例(4.00%)。

2.兩組患者的單因素比較分析。兩組患者的年齡、合并高血壓、合并糖尿病腎病、合并貧血、透析時間、置管部位、置管時間、留置導(dǎo)管、肝素封管、血清白蛋白、C 反應(yīng)蛋白、使用廣譜抗生素、自護(hù)能力等因素比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的單因素比較分析結(jié)果 [n(%)]

3.影響MHD 患者并發(fā)院內(nèi)感染的多因素分析。以MHD 患者是否并發(fā)院內(nèi)感染為應(yīng)變量，將單因素篩選有統(tǒng)計學(xué)意義的13 個因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，逐步回歸法納入標(biāo)準(zhǔn)為0.05、剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10。最后進(jìn)入多因素模型且有意義的因素包括年齡、合并糖尿病腎病、透析時間、血清白蛋白、使用廣譜抗生素、自護(hù)能力，均為MHD 患者并發(fā)院內(nèi)感染的危險因素，見表3。

表3 影響MHD 患者并發(fā)院內(nèi)感染的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

討論

1. MHD 患者并發(fā)院內(nèi)感染的特點(diǎn)及其危險因素分析。本研究顯示，MHD 患者院內(nèi)感染發(fā)生率為10.07%，且以呼吸道感染、泌尿道感染、胃腸道感染及導(dǎo)管相關(guān)感染為主，這與常美等人[4]報道的MHD 患者感染率為14.14%及感染部位較為接近。多因素分析結(jié)果顯示，(1)年齡及基礎(chǔ)疾?。褐欣夏昊颊呷菀撞l(fā)高血壓、糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病，再加上老年患者基礎(chǔ)免疫力下降、自理能力較差、侵入性檢查或操作較多[5]，從而為病原菌入侵提供了條件，導(dǎo)致老年MHD 患者容易發(fā)生院內(nèi)感染。(2)透析時間：透析時間越長，接觸病原菌的機(jī)會就越多，罹患院內(nèi)感染的風(fēng)險就越大[6]。(3)血清白蛋白：MHD 患者由于需要長期血液透析，容易發(fā)生營養(yǎng)不良，其營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)23%～73%[7]，而營養(yǎng)不良可導(dǎo)致血清白蛋白和血紅蛋白合成減少，引起低蛋白血癥、貧血等[8]，造成機(jī)體免疫功能下降，從而增加了院內(nèi)感染的風(fēng)險。(4)使用廣譜抗生素：不合理預(yù)防性使用廣譜抗生素，容易導(dǎo)致機(jī)體菌群失調(diào)、多重耐藥菌產(chǎn)生、二重感染發(fā)生等[9]，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，合理使用抗生素預(yù)防感染。(5)自護(hù)能力：由于MHD 是一個長期治療過程，患者需要對血壓血糖監(jiān)測、內(nèi)瘺維護(hù)、飲食護(hù)理、導(dǎo)管維護(hù)等進(jìn)行自我護(hù)理和管理[10]，自護(hù)能力差的患者其發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險更高。

2. MHD 患者院內(nèi)感染的預(yù)防對策分析。結(jié)合本研究結(jié)果，MHD 患者應(yīng)采取如下預(yù)防措施：(1)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療和提高老年患者機(jī)體免疫力：對于基礎(chǔ)疾病較多、營養(yǎng)不良、貧血、免疫力低下、代謝功能紊亂等老年患者，加強(qiáng)高血壓、糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病治療，同時給予必要的營養(yǎng)支持治療，提高患者的機(jī)體免疫力，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。(2)強(qiáng)化血液透析管理：嚴(yán)格執(zhí)行《血液透析質(zhì)量控制管理規(guī)范》，建立適合血液凈化中心的規(guī)章制度，明確區(qū)分血液透析中心的清潔區(qū)和污染區(qū)，醫(yī)療器械、用品等應(yīng)嚴(yán)格消毒管理[11]；嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范和手衛(wèi)生制度。(3)加強(qiáng)對透析液配置的管理和中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)：護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格洗手、戴帽、戴口罩，對分裝容器和器械每天消毒，避免容器和器械污染的情況發(fā)生；導(dǎo)管維護(hù)人員必須經(jīng)過培訓(xùn)考核后才能擔(dān)任此項工作，每次透析前均要對導(dǎo)管出口進(jìn)行換藥；告知患者和家屬維護(hù)導(dǎo)管的重要性，重視衛(wèi)生、確保導(dǎo)管區(qū)干燥、切勿隨便移動導(dǎo)管[12]。(4)合理預(yù)防性使用抗生素：對長期血液透析患者可預(yù)防性使用抗生素，但應(yīng)避免長期聯(lián)合使用多種廣譜抗生素所造成的耐藥菌感染和二重感染；對于懷疑發(fā)生感染的患者，應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果選擇針對性抗生素，合理選擇抗生素有助于降低MHD 患者的院內(nèi)感染發(fā)生率。(5)提高患者的自護(hù)能力：由經(jīng)驗豐富的醫(yī)護(hù)人員通過團(tuán)體健康教育、小組討論、維護(hù)操作演示等，對患者進(jìn)行必要的自護(hù)能力培訓(xùn)，培養(yǎng)患者的自護(hù)技能，提高預(yù)防感染的意識。