□ 張皖生 ZHANG Wan-sheng 顧掌生 GU Zhang-sheng ②

國(guó)際手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)(AORN)規(guī)定：術(shù)前訪視是手術(shù)室護(hù)士的重要職責(zé)所在。在圍手術(shù)期護(hù)理中，對(duì)手術(shù)患者開展術(shù)前訪視是不可忽視的流程[1]。通過對(duì)患者的術(shù)前訪視和宣教，可以提高患者術(shù)前準(zhǔn)備的依從性，緩解患者緊張、焦慮情緒。傳統(tǒng)的術(shù)前宣教模式多停留在口頭宣教階段，宣教方式往往形式呆板，不夠生動(dòng)。更有調(diào)查顯示，部分護(hù)士宣教時(shí)積極性不高，與患者溝通交流有限，不僅難以提高患者的術(shù)前準(zhǔn)備依從性，也難以對(duì)患者進(jìn)行心理支持和疏導(dǎo)，從而加重患者的焦慮情緒。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的研究將視頻訪視應(yīng)用于手術(shù)患者的術(shù)前訪視中[2-9]。但也有研究認(rèn)為術(shù)前訪視方式不是影響患者焦慮水平的主要因素，視頻訪視甚至?xí)又厥中g(shù)患者的焦慮程度[10]。本研究旨在通過搜集關(guān)于視頻訪視對(duì)手術(shù)患者影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行Meta 分析，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

資料與方法

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為需接受手術(shù)的患者；(2)研究類型為RCT；(3)干預(yù)措施：對(duì)照組術(shù)前接受傳統(tǒng)口頭宣教，實(shí)驗(yàn)組術(shù)前接受訪視視頻宣教；(4)結(jié)局指標(biāo)：焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲取全文或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類型不符；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

2.文獻(xiàn)檢索策略。計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為各期刊建庫(kù)至2018年1月。中文檢索詞包括“術(shù)前訪視、術(shù)前宣教、視頻訪視、術(shù)前焦慮”；英文檢索詞包括“patient education”、“preoperative visit”、“information needs”、“anxiety”。

3.文獻(xiàn)篩選和資料提取。由2 位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)，交叉核對(duì)，若有不同意見，通過雙方討論獲得一致結(jié)果。文獻(xiàn)篩選時(shí)，首先按照題目和摘要初篩，排除不相關(guān)文獻(xiàn)并剔除重復(fù)報(bào)道文獻(xiàn)，再進(jìn)一步閱讀全文，以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、研究結(jié)局指標(biāo)等。按Jadad 量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

4.質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用Cochrane 循證醫(yī)學(xué)中心的Cochrane 手冊(cè)5.1.0 版中對(duì)RCT 的評(píng)價(jià)原則進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括7項(xiàng)，如果研究完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級(jí)為A；如果部分滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級(jí)為B；如果完全不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級(jí)為C。

5.數(shù)據(jù)處理。采用RevMan5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)及其95%可信區(qū)間(CI)表示。對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果各獨(dú)立研究的結(jié)果具有同質(zhì)性(PI＞0.1，I2＜50%)，采用固定效應(yīng)模型；如果各獨(dú)立研究的結(jié)果不同質(zhì)(p＜0.1，I2≥50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)。p＜0.05 為合并分析假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié)果

1.文獻(xiàn)檢索結(jié)果。最終納入8 篇中文文獻(xiàn)[2-9]，共2010 例病人，其中試驗(yàn)組1005 例，對(duì)照組1005 例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.納入研究的特征(表1)。

3.質(zhì)量評(píng)價(jià)。根據(jù)Cochrane Handbook 5.1.0 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，8 篇文獻(xiàn)均只能部分滿足評(píng)價(jià)指標(biāo)，故質(zhì)量等級(jí)均為B 級(jí)。納入的8 項(xiàng)研究中有3 項(xiàng)研究明確交代了隨機(jī)分組的產(chǎn)生方法[2-3，5]，其余的5 項(xiàng)研究雖然提及了隨機(jī)分組，但是未明確交代隨機(jī)分組的產(chǎn)生方法；所有的研究均未提及是否對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法，故對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法評(píng)價(jià)為不清楚；方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

4. Meta 分析結(jié)果。本次Meta 分析共納入8 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)各研究間存在較高的異質(zhì)性(I2=98%，p＜0.00001)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。Meta 分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量后，視頻訪視組患者的SAS 評(píng)分低于傳統(tǒng)口頭訪視組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.97，95%(-13.55，-5.86)，Z=4.95，p＜0.00001]，見圖2。

圖2 采用SAS 量表評(píng)價(jià)兩組患者焦慮水平的森林圖

討論

手術(shù)作為一種應(yīng)激源，不但給患者造成軀體上的疼痛，而且對(duì)患者精神上造成很大壓力，患者術(shù)前容易出現(xiàn)緊張、焦慮或恐懼等負(fù)面情緒，嚴(yán)重者甚至影響手術(shù)的正常進(jìn)行[12]。研究指出，通過規(guī)范化的術(shù)前訪視，可以提高患者術(shù)前準(zhǔn)備的依從性，緩解患者緊張、焦慮情緒[1]。我國(guó)目前的術(shù)前訪視尚處于探索階段，其訪視方式多為傳統(tǒng)的口頭宣教，而傳統(tǒng)的口頭宣教容易受到訪視護(hù)士的業(yè)務(wù)水平以及心態(tài)影響，往往很難達(dá)到緩解患者焦慮情緒的目的。近年來(lái)，隨著互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)終端的發(fā)展，逐漸有一些醫(yī)院開始采用規(guī)范化的術(shù)前訪視視頻代替?zhèn)鹘y(tǒng)的口頭宣教；然而，卻缺乏相關(guān)的多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證此種新型的訪視方式，因此，我們對(duì)此進(jìn)行了Meta 分析。

通過本次Meta 分析，我們發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)的口頭宣教，視頻訪視可以有效緩解手術(shù)患者的術(shù)前焦慮水平，有一定的臨床實(shí)踐意義。在文獻(xiàn)檢索時(shí)，發(fā)現(xiàn)僅有3 篇文章提到了具體的隨機(jī)順序產(chǎn)生的方式[2-3，5]，均未提及盲法的使用，對(duì)于樣本失訪與剔除情況和是否使用意向性處理分析也未提及；納入文獻(xiàn)均屬于中文文獻(xiàn)，這些都屬于本次研究的局限性。由于本研究納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量大多不高，證據(jù)等級(jí)偏低，故不能排除本文得出的結(jié)論可能受到某些偏倚的影響。另外，在訪視視頻的開發(fā)與制作方面，納入的所有文獻(xiàn)均未提及具體的方法，在對(duì)于術(shù)前訪視視頻標(biāo)準(zhǔn)的衡量方面，各個(gè)研究可能不盡相同，沒有消除因?yàn)椴煌L視視頻造成對(duì)患者負(fù)性心理影響的差異性，無(wú)法保證研究結(jié)果的可靠性。因此，尚需更多更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行?、大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。