□ 張皖生 ZHANG Wan-sheng 顧掌生 GU Zhang-sheng ②

國際手術(shù)室護士協(xié)會(AORN)規(guī)定：術(shù)前訪視是手術(shù)室護士的重要職責(zé)所在。在圍手術(shù)期護理中，對手術(shù)患者開展術(shù)前訪視是不可忽視的流程[1]。通過對患者的術(shù)前訪視和宣教，可以提高患者術(shù)前準(zhǔn)備的依從性，緩解患者緊張、焦慮情緒。傳統(tǒng)的術(shù)前宣教模式多停留在口頭宣教階段，宣教方式往往形式呆板，不夠生動。更有調(diào)查顯示，部分護士宣教時積極性不高，與患者溝通交流有限，不僅難以提高患者的術(shù)前準(zhǔn)備依從性，也難以對患者進行心理支持和疏導(dǎo)，從而加重患者的焦慮情緒。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究將視頻訪視應(yīng)用于手術(shù)患者的術(shù)前訪視中[2-9]。但也有研究認為術(shù)前訪視方式不是影響患者焦慮水平的主要因素，視頻訪視甚至?xí)又厥中g(shù)患者的焦慮程度[10]。本研究旨在通過搜集關(guān)于視頻訪視對手術(shù)患者影響的隨機對照試驗(RCT)進行Meta 分析，以期為臨床實踐提供參考。

資料與方法

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為需接受手術(shù)的患者；(2)研究類型為RCT；(3)干預(yù)措施：對照組術(shù)前接受傳統(tǒng)口頭宣教，實驗組術(shù)前接受訪視視頻宣教；(4)結(jié)局指標(biāo)：焦慮自評量表(SAS)評分。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文或數(shù)據(jù)不全的文獻；文獻類型不符；重復(fù)發(fā)表的文獻。

2.文獻檢索策略。計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫，檢索時間為各期刊建庫至2018年1月。中文檢索詞包括“術(shù)前訪視、術(shù)前宣教、視頻訪視、術(shù)前焦慮”；英文檢索詞包括“patient education”、“preoperative visit”、“information needs”、“anxiety”。

3.文獻篩選和資料提取。由2 位研究者獨立進行文獻篩選與質(zhì)量評價，交叉核對，若有不同意見，通過雙方討論獲得一致結(jié)果。文獻篩選時，首先按照題目和摘要初篩，排除不相關(guān)文獻并剔除重復(fù)報道文獻，再進一步閱讀全文，以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、研究結(jié)局指標(biāo)等。按Jadad 量表對納入文獻進行質(zhì)量評價。

4.質(zhì)量評價。采用Cochrane 循證醫(yī)學(xué)中心的Cochrane 手冊5.1.0 版中對RCT 的評價原則進行文獻質(zhì)量評價。評價指標(biāo)包括7項，如果研究完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A；如果部分滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B；如果完全不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級為C。

5.數(shù)據(jù)處理。采用RevMan5.3 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)差(MD)及其95%可信區(qū)間(CI)表示。對研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，如果各獨立研究的結(jié)果具有同質(zhì)性(PI＞0.1，I2＜50%)，采用固定效應(yīng)模型；如果各獨立研究的結(jié)果不同質(zhì)(p＜0.1，I2≥50%)，則采用隨機效應(yīng)。p＜0.05 為合并分析假設(shè)檢驗水準(zhǔn)。

結(jié)果

1.文獻檢索結(jié)果。最終納入8 篇中文文獻[2-9]，共2010 例病人，其中試驗組1005 例，對照組1005 例。文獻篩選流程見圖1。

2.納入研究的特征(表1)。

3.質(zhì)量評價。根據(jù)Cochrane Handbook 5.1.0 評價標(biāo)準(zhǔn)對所納入的文獻進行質(zhì)量評價，結(jié)果顯示，8 篇文獻均只能部分滿足評價指標(biāo)，故質(zhì)量等級均為B 級。納入的8 項研究中有3 項研究明確交代了隨機分組的產(chǎn)生方法[2-3，5]，其余的5 項研究雖然提及了隨機分組，但是未明確交代隨機分組的產(chǎn)生方法；所有的研究均未提及是否對研究對象及干預(yù)實施者采取盲法，故對研究對象及干預(yù)實施者采取盲法評價為不清楚；方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

4. Meta 分析結(jié)果。本次Meta 分析共納入8 篇隨機對照試驗，通過異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)各研究間存在較高的異質(zhì)性(I2=98%，p＜0.00001)，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。Meta 分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量后，視頻訪視組患者的SAS 評分低于傳統(tǒng)口頭訪視組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.97，95%(-13.55，-5.86)，Z=4.95，p＜0.00001]，見圖2。

圖2 采用SAS 量表評價兩組患者焦慮水平的森林圖

討論

手術(shù)作為一種應(yīng)激源，不但給患者造成軀體上的疼痛，而且對患者精神上造成很大壓力，患者術(shù)前容易出現(xiàn)緊張、焦慮或恐懼等負面情緒，嚴(yán)重者甚至影響手術(shù)的正常進行[12]。研究指出，通過規(guī)范化的術(shù)前訪視，可以提高患者術(shù)前準(zhǔn)備的依從性，緩解患者緊張、焦慮情緒[1]。我國目前的術(shù)前訪視尚處于探索階段，其訪視方式多為傳統(tǒng)的口頭宣教，而傳統(tǒng)的口頭宣教容易受到訪視護士的業(yè)務(wù)水平以及心態(tài)影響，往往很難達到緩解患者焦慮情緒的目的。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)移動終端的發(fā)展，逐漸有一些醫(yī)院開始采用規(guī)范化的術(shù)前訪視視頻代替?zhèn)鹘y(tǒng)的口頭宣教；然而，卻缺乏相關(guān)的多中心大樣本的隨機對照試驗來驗證此種新型的訪視方式，因此，我們對此進行了Meta 分析。

通過本次Meta 分析，我們發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)的口頭宣教，視頻訪視可以有效緩解手術(shù)患者的術(shù)前焦慮水平，有一定的臨床實踐意義。在文獻檢索時，發(fā)現(xiàn)僅有3 篇文章提到了具體的隨機順序產(chǎn)生的方式[2-3，5]，均未提及盲法的使用，對于樣本失訪與剔除情況和是否使用意向性處理分析也未提及；納入文獻均屬于中文文獻，這些都屬于本次研究的局限性。由于本研究納入文獻的研究質(zhì)量大多不高，證據(jù)等級偏低，故不能排除本文得出的結(jié)論可能受到某些偏倚的影響。另外，在訪視視頻的開發(fā)與制作方面，納入的所有文獻均未提及具體的方法，在對于術(shù)前訪視視頻標(biāo)準(zhǔn)的衡量方面，各個研究可能不盡相同，沒有消除因為不同訪視視頻造成對患者負性心理影響的差異性，無法保證研究結(jié)果的可靠性。因此，尚需更多更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行摹⒋髽颖?、隨機對照試驗來驗證。